謝慧芳,彭 超,魏玉玲,彭 娟,曾立云

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是常用的營養(yǎng)支持手段,指營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過胃腸道的消化吸收功能,被機體吸收[1]。因營養(yǎng)素直接經(jīng)胃腸道消化吸收,有助于維持胃腸黏膜生理結(jié)構(gòu)及屏障功能,并可改善病人營養(yǎng)狀況,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床營養(yǎng)支持治療。重癥監(jiān)護室(ICU)病人由于病情危重、人工氣道及胃腸屏障受損等造成進食困難,發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險極高[2]?！禔SP腸內(nèi)營養(yǎng)危重癥病人營養(yǎng)支持治療指南》提出:在24～48 h內(nèi)啟動對危重癥病人的營養(yǎng)支持[3]。2018年發(fā)布的《ESP腸內(nèi)營養(yǎng)臨床重癥營養(yǎng)指南》建議:若無消化系統(tǒng)異常,危重癥病人首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4]。有研究發(fā)現(xiàn),通過腸內(nèi)營養(yǎng),向ICU病人補充需要或缺乏的微量元素、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì),可提高機體抵抗力,減少ICU病人的住院時間,降低死亡率[5-6]。因此,學(xué)者們提出了“腸內(nèi)營養(yǎng)為主,腸外營養(yǎng)為輔”的營養(yǎng)支持理念,認為應(yīng)對ICU病人盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]。

病人在腸內(nèi)營養(yǎng)時常出現(xiàn)如腹脹、胃潴留、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)現(xiàn)象,其中腹瀉最為常見[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉是指在腸內(nèi)營養(yǎng)48 h后病人出現(xiàn)腹瀉,腹瀉癥狀可以通過對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如成分、用量的調(diào)節(jié)得以緩解[9]。有研究發(fā)現(xiàn),有34.8%～66.1%的住院病人發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉,而ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率高達48.6%～89.0%,均遠高于非腸內(nèi)營養(yǎng)病人[10]。

發(fā)生腹瀉時,病人肛周、會陰部等部位皮膚長時間接觸排泄物,使糞便中的水分進入上皮層的角化細胞中,促使細胞腫脹、變性,同時,糞便中的蛋白水解酶加速皮膚蛋白水解,破壞角質(zhì)層結(jié)構(gòu),使皮膚更易因衣物床單的摩擦導(dǎo)致破損,引發(fā)失禁性皮炎[11]。同時,頻發(fā)腹瀉使機體丟失大量水分及電解質(zhì),引發(fā)病人脫水、電解質(zhì)紊亂,威脅生命安全[12]。

目前,國內(nèi)外學(xué)者對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生機制、風(fēng)險因素及腹瀉評估工具進行了較多研究,闡述如下。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險因素

1.1 病人因素 許多研究表明,病人高齡、禁食、機械通氣都可影響腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

1.1.1 年齡 部分學(xué)者認為,人體胃腸道的功能隨著年齡增加伴有不同程度的衰退,主要為神經(jīng)肌肉功能的變化(如蠕動減慢)及胃腸道分泌吸收障礙,更易發(fā)生腹瀉[13-14]。何麗等[15]納入14篇關(guān)于ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的文獻,對危險因素進行Meta分析,發(fā)現(xiàn)高齡是病人發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的獨立危險因素(OR=2.08)。王奉濤等[16]的研究發(fā)現(xiàn)病人年齡每增加10歲,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的風(fēng)險增加0.3倍。

1.1.2 禁食 一項Meta研究結(jié)果提示禁食是腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險因素[OR=4.70,95%CI(2.95,7.50),P<0.001][15]。其他研究得出了相同的結(jié)論[17-18]。王奉濤等[16]的研究認為長期禁食病人胃腸道絨毛缺乏食物的機械刺激及營養(yǎng)支持,胃腸黏膜萎縮。同時,腸道細菌缺乏能量支持,易發(fā)生菌群失調(diào)性腸炎,引發(fā)腹瀉,建議ICU病人應(yīng)縮短禁食時間,盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.1.3 機械通氣 有研究發(fā)現(xiàn),機械通氣是病人發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素[OR=2.24,95%CI(1.81,2.76),P<0.001][15]。部分學(xué)者認為ICU病人病情危重,機體處于應(yīng)激狀態(tài),機械通氣時,胸腹腔內(nèi)的壓力減慢胃腸血液流動,使胃腸道缺氧缺血,影響胃腸道的蠕動功能,引發(fā)腹瀉[16,19]。史顏梅等[20]的研究認為人工氣道病人口腔內(nèi)長時間缺乏食物刺激,唾液分泌減少,影響口腔pH值,導(dǎo)致口腔內(nèi)細菌繁殖易位,引發(fā)感染性腹瀉。

1.2 藥物因素 部分研究顯示,使用諸如促胃腸動力藥、高滲制劑、抑酸藥可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

1.2.1 促胃腸動力藥 Lewis等[21]認為因ICU病人長期臥床,為預(yù)防便秘,臨床常使用促胃腸動力藥以促進腸道蠕動,可能會導(dǎo)致消化吸收障礙的胃腸排空,引發(fā)腹瀉。王香君等[22]通過自制的腹瀉調(diào)查問卷對90例ICU腦外傷病人進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)口服促胃腸動力藥的病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉率高于未口服促胃腸動力的病人,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他學(xué)者的研究證實了這一觀點[23-24]。

1.2.2 高滲制劑 研究發(fā)現(xiàn),使用如對乙酰氨基酚、氨茶堿等高滲制劑會刺激胃腸道黏膜水腫,引發(fā)腹瀉[25]。何麗等[15]的研究發(fā)現(xiàn)鼻飼鉀制劑的病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率是未鼻飼鉀制劑組的1.65倍。有學(xué)者認為,高滲制劑進入腸腔后提高腸腔內(nèi)滲透壓,引起水液潴留,當(dāng)腸壁無法及時吸收后易發(fā)生腹瀉[26-27]。

1.2.3 抑酸藥 米元元等[11]通過循證的方法使用計算機檢索關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的文獻,并對文獻進行證據(jù)匯總,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抑酸藥可顯著增加危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉風(fēng)險,證據(jù)等級為ⅢA級。史顏梅等[20]認為抑酸藥可提高胃腸道pH值,抑制胃腸道細菌在酸性環(huán)境中的殺菌作用,同時增加腸道菌群移位概率,引發(fā)腹瀉。卓飛霞等[28]則認為,使用抑酸藥如質(zhì)子泵抑制劑等會抑制腸道消化液分泌,破壞腸道黏膜,減弱腸道消化功能,引發(fā)腹瀉。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑因素

1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分 大量研究證實,多聚醇及脂肪含量高的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生[29-31]。這類物質(zhì)的滲透壓較高,刺激腸道水腫,腸道吸收困難,導(dǎo)致腹瀉。李海霞等[32]認為,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中膳食纖維含量過低,無法在腸內(nèi)分解產(chǎn)生足夠的短鏈脂肪酸,抑制腸道黏膜黏液分泌,導(dǎo)致水及電解質(zhì)吸收障礙,引發(fā)腹瀉;膳食纖維含量過高,刺激腸蠕動加快,促進胃腸排空,導(dǎo)致腹瀉。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注方式 有研究顯示,間斷輸注可調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH值,維持胃腸黏膜的有效血液灌注,防止腸道菌群易位[33]。同時,間斷輸注可避免頻繁刺激腸道,使胃腸道有休息時間,更符合胃腸道生理特點,有助于營養(yǎng)吸收。江莉萍等[34]將120例ICU內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)病人隨機分為3組,分別采用間隔推注法、重力滴注法、營養(yǎng)泵輸注法,發(fā)現(xiàn)間隔推注組病人腹瀉率低于其他兩組(P<0.05),提示間歇輸注可降低腹瀉發(fā)生率。丁瑜等[35]的研究支持這一結(jié)論。

1.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度 有學(xué)者認為,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度過低可刺激胃腸道黏膜收縮,促進胃腸蠕動,引發(fā)胃腸痙攣,誘發(fā)腹瀉[36]。王芳[37]認為,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度應(yīng)控制在37～42 ℃。米元元等[11]則認為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度應(yīng)為38～40 ℃,證據(jù)等級IVA級。袁學(xué)敏[38]對102例ICU內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)病人進行研究,發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度≥36 ℃組病人腹瀉發(fā)生率遠低于<36 ℃組,提示腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度<36 ℃是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險因素。

2 腹瀉的評估工具

有關(guān)腹瀉的評估工具主要集中在評估腹瀉的嚴重程度和通過大便形狀判定是否產(chǎn)生腹瀉。

2.1 Hart腹瀉計分法 是一個等級賦值表,根據(jù)糞便的不同形狀和性狀對每次糞便賦值。當(dāng)糞便性狀為成型便時,糞便容量<200 mL賦值1分,200～250 mL賦值2分,>250 mL賦值3分;當(dāng)糞便性狀為半固體便時,糞便容量<200 mL賦值3分,200～250 mL賦值6分,>250 mL賦值9分;當(dāng)糞便性狀為液體狀時,糞便容量<200 mL賦值5分,200～250 mL賦值10分,>250 mL賦值15分?？偡譃?4 h糞便評分之和,≥12分即為腹瀉,總分與腹瀉程度成正比[39]。Guenter等[40]在該表基礎(chǔ)上進行調(diào)整,將糞便容量分為大量、少量,并對調(diào)整后的量表行信效度檢驗,結(jié)果表明量表的評分者間信度為0.679～0.980。該表雖使用簡單,且通過對糞便的量及性質(zhì)兩方面進行評估,評估較為全面,但護士在進行上述評估時大多采用主觀即經(jīng)驗判斷,客觀性仍待考量。

2.2 布里斯托大便分類法(Bristol Stool Form Scale,BSFS) 是一個分類視覺性圖表,對不同的大便形態(tài)進行了圖片展示和文字描述,是臨床上評估大便形態(tài)最簡單有效的工具。將大便根據(jù)不同的性狀共分為7種形態(tài),1～2型為有便秘,3～4型為正常,5～7型提示有腹瀉。從1型的最硬糞塊到7型的水樣便,大便含水量越來越高,BSFS分數(shù)越高,提示胃腸道蠕動越快[41]。Wojtyniak等[42]將布里斯托大便分類法翻譯成波蘭語后進行了跨文化調(diào)試,并檢驗譯后量表的信效度,結(jié)果顯示翻譯后的量表內(nèi)在一致性為78.7%,重測信度為90.7%。該表在預(yù)測腸道功能、判斷腸易激綜合征、藥物治療效果等方面應(yīng)用廣泛[41],目前已翻譯為西班牙語、葡萄牙語等多種語言。但有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)根據(jù)Rome Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)將大便類型分為便秘、正?；蚋篂a時,BSFS在區(qū)分2、3、5、6型,即便秘、正?；蚋篂a邊界時的穩(wěn)定性降低[40,43]。

2.3 墨菲腹瀉量表(Murphy Darrhea Scale) 采用日記方式對病人的排便情況進行記錄,根據(jù)腹瀉天數(shù)在記錄中的占比來判斷腹瀉的嚴重程度。發(fā)生以下4種情況之一,即可判定為腹瀉:①當(dāng)日大便次數(shù)比平常多4～6次;②≥1次的水樣便;③當(dāng)日有2次或3次松軟不成形的大便;④使用止瀉藥。輕度腹瀉為腹瀉天數(shù)在記錄中的占比<11%、中度腹瀉為腹瀉天數(shù)在記錄中的占比11%～20%,重度腹瀉為腹瀉天數(shù)在記錄中的占比>20%[44]。該量表依靠病人進行每日記錄以評估腹瀉程度,對病人依從性及評估能力要求較高,結(jié)果穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性易受影響。

2.4 危重病人腹瀉危險性評估表 用于ICU病人的腹瀉風(fēng)險性評估,為楊春玲等[45]2007年設(shè)計。量表的信度系數(shù)為0．93,條目經(jīng)因子分析,因子累計貢獻率為65.48%。該工具納入年齡、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、抗生素及胃腸動力藥物應(yīng)用、機械通氣、ICU入住時間、腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)、腸鳴音、血漿清蛋白8個危險因素,對腸內(nèi)營養(yǎng)液相關(guān)因素并無太多提及,僅將使用腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)作為評判依據(jù),而許多研究都證明腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)液日用量、輸注速度等相關(guān)。

2.5 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表 用于重癥腸內(nèi)營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險評估,為王婷[46]2016年設(shè)計。量表評分者信度的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.814,因子分析中,84%以上的條目最大載荷系數(shù)大于0.4。該量表包括自身情況評估、病人病情評估、生化指標(biāo)評估、腸道功能、治療措施5個維度,年齡≥70歲、長期臥床等共19項條目。當(dāng)量表得分≥17分時,提示病人有發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險,得分越高,風(fēng)險越大。喂養(yǎng)不耐受的癥狀有腹脹、嘔吐、胃潴留等,該評估量表未針對腹瀉的風(fēng)險評估進行條目構(gòu)建,對腹瀉風(fēng)險評估的靈敏度和特異度尚不清楚。

2.6 腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉風(fēng)險評估表 用于腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹瀉風(fēng)險評估工具,為蒲秋霞[41]2017年設(shè)計。該工具共有3個維度,分別為病人自身不可控因素、營養(yǎng)液相關(guān)因素、藥物相關(guān)因素,總條目數(shù)為10條,包括年齡≥65歲、APACHE Ⅱ評分≥15分、糖尿病等。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.664,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.976。當(dāng)?shù)梅帧?1分時,提示該腸內(nèi)營養(yǎng)病人有發(fā)生腹瀉的風(fēng)險。該工具通過因子分析法等刪除了機械通氣、ICU入住時間等ICU病人特有風(fēng)險因素,而許多研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生受機械通氣等因素影響[30-32]。

3 展望

國內(nèi)外學(xué)者對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響因素研究主要從病人、藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑因素三方面進行,多為針對一個或幾個風(fēng)險因素對病人腹瀉發(fā)生率的影響進行研究。腹瀉的評估量表中,部分通過糞便的形態(tài)(包括形狀、含水量及估計容量)和時間來判斷是否發(fā)生腹瀉,雖直觀簡便,可通過判斷病人是否發(fā)生腹瀉從而采取對癥處理,卻無法在病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)前通過評估預(yù)測其腹瀉發(fā)生的風(fēng)險從而有效規(guī)避腹瀉發(fā)生;部分雖研制了腹瀉風(fēng)險評估工具,對ICU病人或腸內(nèi)營養(yǎng)因素針對性不強,可能會影響評估結(jié)果及臨床判斷。建議下一步的研究重點可以從以下3個方面進行:①ICU病人常常同時存在多種腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險因素,研究不同影響因素在腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生中是否存在拮抗或增益作用,在此基礎(chǔ)上制定針對性腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防措施,可提高措施的有效性;②評估是干預(yù)的基礎(chǔ),構(gòu)建適用于ICU病人的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險評估體系或評估工具,可為臨床全面準(zhǔn)確地識別腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉高風(fēng)險病人提供理論支持;③干預(yù)是臨床治療的重要手段,研究不同風(fēng)險因素的集束化護理措施,以最大程度降低該風(fēng)險因素對病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響。