孫 彤,劉淑娟,郭夢(mèng)雪,王肇元

腫瘤科的護(hù)理具有特殊性和持續(xù)性的特點(diǎn),但是在臨床工作中會(huì)存在護(hù)理質(zhì)量差異,護(hù)理質(zhì)量的高低會(huì)直接影響病人臨床治療效果及生存時(shí)長,導(dǎo)致其差異的原因之一就是護(hù)理缺失。研究發(fā)現(xiàn)[1],大多數(shù)的腫瘤科護(hù)理人員報(bào)告在上班期間至少有一項(xiàng)護(hù)理操作遺漏或未能完成,例如口腔護(hù)理、翻身等。護(hù)理缺失對(duì)護(hù)理質(zhì)量及病人的治療效果具有負(fù)面影響,直接或間接導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的下降或不良事件的發(fā)生。而腫瘤病人在長期化療的過程中,會(huì)對(duì)治療伴隨的相關(guān)副作用以及治療產(chǎn)生的巨額費(fèi)用產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,這使得腫瘤科護(hù)理人員在為病人提供護(hù)理工作方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2]。因此,腫瘤科室的護(hù)理質(zhì)量逐漸受到人們的關(guān)注。目前,國外研究在腫瘤科護(hù)理缺失的理論概念、研究現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具、影響因素等領(lǐng)域取得相應(yīng)進(jìn)展,對(duì)比之下國內(nèi)護(hù)理缺失的相關(guān)研究起步較晚,對(duì)于腫瘤科護(hù)理缺失的研究也更局限。本文通過將腫瘤科室護(hù)理缺失的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,并提出可行對(duì)策,以期為國內(nèi)腫瘤科護(hù)理缺失領(lǐng)域的相關(guān)研究及臨床管理提供參考。

1 護(hù)理缺失的概念及理論框架

護(hù)理缺失現(xiàn)象最早是由美國研究者Kalisch[3]在2006年一項(xiàng)護(hù)理缺失的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn),該研究通過對(duì)兩家醫(yī)院的護(hù)理人員的工作進(jìn)行調(diào)查得出9項(xiàng)常見的護(hù)理缺失項(xiàng)目及造成護(hù)理缺失的原因。該學(xué)者于2009年使用Walker和Avant的概念分析流程對(duì)護(hù)理缺失進(jìn)行全面研究得到護(hù)理缺失的定義[4]。其定義為“病人所需護(hù)理措施的任何方面由于各種原因部分或全部遺漏或是延誤執(zhí)行”。護(hù)理缺失的概念是為了說明護(hù)士所報(bào)告的護(hù)理缺失的各種屬性。這些屬性包括:①護(hù)理環(huán)境中促進(jìn)或抑制護(hù)理實(shí)踐的因素,包括勞動(dòng)力資源、物質(zhì)資源、關(guān)系和溝通;②護(hù)理過程的要素;③內(nèi)部護(hù)士的認(rèn)知和決策過程,比如價(jià)值觀、信仰、習(xí)慣等;④按照計(jì)劃提供的護(hù)理和延遲或是遺漏的護(hù)理(護(hù)理缺失);⑤病人結(jié)局。

護(hù)理缺失的理論框架是由Kalisch等[5]在Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行構(gòu)建,提出了護(hù)理缺失模型。①結(jié)構(gòu):如醫(yī)院、病人護(hù)理單位、護(hù)理工作者的個(gè)人特性和團(tuán)隊(duì)合作;②過程:護(hù)理缺失;③結(jié)果:包括工作人員結(jié)果,如對(duì)目前職位與職業(yè)的工作滿意度,以及病人結(jié)果,如病人跌倒、感染發(fā)生率和壓力性損傷。該模型表明工作環(huán)境、護(hù)理工作者和結(jié)果之間相互影響,因此正確認(rèn)識(shí)臨床工作中的護(hù)理缺失現(xiàn)象能夠有效規(guī)避護(hù)理缺失現(xiàn)象。

2 腫瘤科護(hù)理缺失現(xiàn)狀

在腫瘤科護(hù)理缺失現(xiàn)狀的調(diào)查研究中,張曦等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),腫瘤科室護(hù)理人員存在不同程度的護(hù)理缺失現(xiàn)象,通過腫瘤科護(hù)理人員對(duì)護(hù)理項(xiàng)目的打分顯示護(hù)理缺失總發(fā)生率為16.55%,各項(xiàng)護(hù)理工作的缺失發(fā)生率位于8.00%～29.00%。研究發(fā)現(xiàn)健康教育、應(yīng)鈴時(shí)間、口腔護(hù)理是腫瘤科最常見的護(hù)理缺失項(xiàng)目[7]。在高文慧等[8]的研究中,協(xié)助病人翻身,健康教育、手衛(wèi)生是腫瘤科護(hù)士的常見護(hù)理缺失項(xiàng)目。有研究將24項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目量化,在9家醫(yī)院的62個(gè)科室(其中包含12個(gè)腫瘤科室的352名受訪者)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),雖然腫瘤科的護(hù)理缺失總分顯著低于非腫瘤科室[1],但是腫瘤科依舊存在一定程度上的護(hù)理缺失,其中經(jīng)常遺漏的護(hù)理項(xiàng)目有10項(xiàng),包括協(xié)助步行(缺失率為39.1%)、缺席護(hù)理會(huì)議(31.3%)、口腔護(hù)理(23.9%)、按時(shí)發(fā)藥(20.4%)、給病人喂食(16.5%)等。在對(duì)綜合癌癥中心護(hù)理缺失現(xiàn)狀的探討中,一項(xiàng)針對(duì)美國德克薩斯州一家癌癥中心的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),協(xié)助步行、每2 h翻身、出席護(hù)理會(huì)議等護(hù)理缺失項(xiàng)目也經(jīng)常發(fā)生在綜合癌癥中心,其護(hù)理缺失現(xiàn)象與其他醫(yī)院環(huán)境相似[9]。有學(xué)者在對(duì)婦科腫瘤病人護(hù)理質(zhì)量的調(diào)查中顯示,護(hù)理人員自身認(rèn)為其護(hù)理行為只注重常規(guī),缺乏對(duì)病人的關(guān)愛行為,不能滿足病人對(duì)護(hù)理的期望[10]。即使腫瘤科護(hù)理人員存在關(guān)愛行為,Karen等[11]通過研究腫瘤外科護(hù)患雙方在護(hù)理行為的感知差異,得出護(hù)理人員有必要了解其關(guān)懷行為是否被病人感知為關(guān)懷。若尚未被感知,對(duì)病人來說也是護(hù)理缺失的一種表現(xiàn)。

3 腫瘤科護(hù)理缺失測(cè)評(píng)工具

3.1 護(hù)理缺失量表(The MISSCARE Survey) 該量表是由美國研究者Kalisch等[12]于2009年研制,其內(nèi)容包括三大部分:①研究對(duì)象的總體特征(包括性別、學(xué)歷、工作性質(zhì)、工作年限等);②A部分護(hù)理缺失項(xiàng)目(如協(xié)助步行、口腔護(hù)理、健康教育等項(xiàng)目);③B部分護(hù)理缺失原因(如溝通問題、物質(zhì)資源問題、人力資源問題)。其中A部分護(hù)理缺失項(xiàng)目量表包含24個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,護(hù)理缺失項(xiàng)目越少評(píng)分越高;B部分護(hù)理缺失原因量表包含17個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,原因占比越多得分越低,Cronbach′s α系數(shù)范圍在0.64～0.86。A、B兩部分的重測(cè)信度分別是0.87和0.86。該量表也被世界多個(gè)國家翻譯并應(yīng)用,其信效度較高,應(yīng)用效果良好[13-15]。

為更好地適應(yīng)國內(nèi)的文化背景,我國研究者司菲[16]對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)。通過對(duì)A、B量表?xiàng)l目進(jìn)行項(xiàng)目分析在原量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修改,最終確定A部分24個(gè)條目,B部分19個(gè)條目。兩量表的內(nèi)容效度分別是0.98和0.93,內(nèi)容效度取值范圍為0.83～1.0,Cronbach′s α系數(shù)分別是0.924和0.916。B部分提取4個(gè)因子,維度間相關(guān)系數(shù)低于與總分之間的相關(guān)系數(shù)。因此,中文版護(hù)理缺失量表信效度良好并在國內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用。但對(duì)于腫瘤科室的病人來說,該量表對(duì)腫瘤護(hù)理的針對(duì)性較弱。由于腫瘤科病人相應(yīng)的護(hù)理需求與護(hù)理項(xiàng)目有所差別,所以該量表不能全面反映腫瘤科護(hù)理缺失現(xiàn)狀。

3.2 腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表 高文慧[17]以Kalisch的護(hù)理缺失理論模型為框架,通過半結(jié)構(gòu)訪談的方式對(duì)25名腫瘤科的護(hù)理人員進(jìn)行訪談,編制了腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表,其中包括A部分腫瘤科護(hù)理項(xiàng)目缺失程度自評(píng)量表,B部分護(hù)理缺失影響因素量表。通過專家函詢、小型預(yù)試驗(yàn)及量表信效度檢驗(yàn),最終確定A部分包括33個(gè)條目,B部分20個(gè)條目,Cronbach′s α系數(shù)分別為0.948和0.942,重測(cè)信度為0.833和0.927。因此該量表具有較好的信效度,能夠較為準(zhǔn)確地反映腫瘤科護(hù)理缺失情況,可以作為腫瘤科護(hù)理缺失情況測(cè)評(píng)工具[18],為腫瘤科管理者進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

3.3 宮頸癌同步放化療病人護(hù)理缺失量表(病人版) 宮頸癌同步放化療病人護(hù)理缺失量表(病人版)是李彥華等[19]根據(jù)宮頸癌疾病的具體情況進(jìn)行編制。該量表由病人填寫,包含4個(gè)維度,24個(gè)條目。其Cronbach′s α系數(shù)為0.921,內(nèi)容效度指數(shù)為0.977,各條目?jī)?nèi)容效度取值范圍為0.830～1.000,信效度良好,可用于宮頸癌同步放化療病人護(hù)理缺失情況的評(píng)價(jià)。該量表的研制為后續(xù)了解國內(nèi)其他方面的?？谱o(hù)理缺失現(xiàn)狀提供參考。

4 腫瘤科護(hù)理缺失影響因素

4.1 人力因素 現(xiàn)如今護(hù)理人力資源缺乏是世界各國面臨的共同挑戰(zhàn),研究發(fā)現(xiàn)[20]我國護(hù)理人力資源在數(shù)量結(jié)構(gòu)和素質(zhì)水平方面都存在短缺情況。而腫瘤護(hù)理工作較特殊,風(fēng)險(xiǎn)高且工作量大,再加上病人有較大的負(fù)性情緒,對(duì)護(hù)理人員也有較高的期望[21]。這些原因在無形之中也給予護(hù)理人員很大的壓力,促使他們離開腫瘤科去尋求新的工作,從而降低腫瘤科人員配置水平并進(jìn)一步加重人員短缺現(xiàn)象。Saulet等[22]團(tuán)隊(duì)對(duì)205個(gè)癌癥護(hù)理中心的調(diào)查顯示,腫瘤護(hù)理人員的離職率最高。與此同時(shí),另一項(xiàng)國外研究表明,腫瘤科護(hù)理缺失現(xiàn)象與護(hù)理人員的配置水平有關(guān),護(hù)理人員配置較少會(huì)導(dǎo)致護(hù)理缺失[1]。此結(jié)果與Dehghan-Nateri等[2]結(jié)果一致。有研究對(duì)塞浦路斯共和國157名注冊(cè)護(hù)士的調(diào)查顯示其護(hù)理缺失的原因包括工作人員數(shù)量不足[23]。長時(shí)間高強(qiáng)度的工作會(huì)加重護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)工作的不滿,并降低護(hù)理質(zhì)量,導(dǎo)致護(hù)理缺失現(xiàn)象的發(fā)生。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員短缺與腫瘤科護(hù)士的工作壓力、對(duì)工作的不滿和職業(yè)倦怠呈雙向正相關(guān)[24]。

4.2 物質(zhì)環(huán)境因素 物質(zhì)資源缺乏是醫(yī)院護(hù)理中護(hù)理缺失的常見原因[25]。藥物供給不及時(shí)、輔助部門支持不到位、設(shè)備供應(yīng)不及時(shí)或不足等物質(zhì)因素會(huì)影響腫瘤科護(hù)理人員導(dǎo)致護(hù)理缺失[17]。此結(jié)果與Dehghan-Nateri等[2]研究結(jié)論相似。一項(xiàng)對(duì)美國賓夕法尼亞州的研究指出,護(hù)理人員的工作環(huán)境與腫瘤病人的治療結(jié)果顯著相關(guān)[26]。橫斷面研究顯示護(hù)理缺失36%是由單位工作環(huán)境所致[27]。安全的護(hù)理環(huán)境能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供保障,增強(qiáng)對(duì)腫瘤護(hù)理的信心[28]。

4.3 溝通因素 溝通在構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系的過程中起重要作用。有效的溝通既能促進(jìn)病人的康復(fù)也能減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。溝通問題導(dǎo)致的護(hù)理缺失在醫(yī)院中很常見[25]。良好的溝通能夠改善腫瘤病人的心理狀態(tài),更容易獲得病人信任并捕獲病人信息,制訂更貼合病人的護(hù)理計(jì)劃,提升護(hù)理質(zhì)量[29]。但腫瘤科的溝通更具復(fù)雜性,不利的溝通會(huì)增加護(hù)理缺失現(xiàn)象的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)我國臺(tái)灣一獨(dú)立癌癥中心醫(yī)院的6個(gè)腫瘤病房溝通滿意度與護(hù)理缺失的調(diào)查顯示,當(dāng)護(hù)士對(duì)人力狀況組織溝通環(huán)境,橫向和對(duì)角溝通以及非正式溝通不滿意時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)護(hù)理缺失[30]。不同溝通對(duì)象間的溝通不足也會(huì)出現(xiàn)護(hù)理缺失[17]。

4.4 其他因素 腫瘤科護(hù)理人員自身的疲勞壓力及職業(yè)倦怠也會(huì)造成護(hù)理人員的離職率上升及護(hù)理質(zhì)量低下[28]。其次,護(hù)士的人口社會(huì)學(xué)變量,敷衍的護(hù)理態(tài)度、未將護(hù)理程序?qū)嵤氐住⒉∪说那闆r、時(shí)間限制、團(tuán)隊(duì)合作能力等都是導(dǎo)致護(hù)理缺失的因素[2,31]。

5 腫瘤科護(hù)理缺失干預(yù)對(duì)策

5.1 對(duì)人力資源進(jìn)行合適調(diào)配 我國在護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)上有顯著成果,但仍存在人才梯隊(duì)不合理[32]、腫瘤?？迫藛T數(shù)量少等問題[33]。醫(yī)院可以結(jié)合個(gè)體情況發(fā)展日間化療診療模式,建立腫瘤日間病房,增加護(hù)理人員人力資源配置,提升護(hù)理安全[34]。同時(shí),管理者可以加強(qiáng)護(hù)理組織支持的干預(yù)措施或通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行彈性排班來安排護(hù)理人員的工作時(shí)間,緩解護(hù)理人員工作壓力[26,35]。

5.2 構(gòu)建磁性醫(yī)院,改善護(hù)理工作環(huán)境 磁性醫(yī)院是集良好的工作環(huán)境、轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)技術(shù)設(shè)備及優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念為一體的醫(yī)院。研究表明,磁性醫(yī)院管理模式可以改善護(hù)士工作環(huán)境,吸引保留護(hù)理人員并提高護(hù)理質(zhì)量[36]。并且Kalisch等[37]對(duì)美國11家醫(yī)院的調(diào)查顯示磁性醫(yī)院的護(hù)理缺失并不多見,醫(yī)護(hù)人員溝通能力及團(tuán)隊(duì)合作能力較好,職業(yè)倦怠率也更低。但由于磁性醫(yī)院的認(rèn)證過程較為復(fù)雜,耗時(shí)長,短期內(nèi)無法通過此方式解決護(hù)理人員短缺問題,因此如何在節(jié)約成本的前提下改善護(hù)理工作環(huán)境,需要進(jìn)一步研究。

5.3 增強(qiáng)溝通技巧,提高護(hù)理質(zhì)量 護(hù)患間的有效溝通、護(hù)理人員間的有效溝通是有效減少護(hù)理缺失的重要方法。隨著CICARE溝通模式在腫瘤科的廣泛應(yīng)用,許多難以量化的問題能夠通過此模式進(jìn)行簡(jiǎn)化凝練,以此對(duì)護(hù)理人員的溝通能力升華,進(jìn)一步提高護(hù)理水平降低病人負(fù)性情緒,提高滿意度[38]。其次,護(hù)理人員的態(tài)度、知識(shí)水平等自身因素以及醫(yī)院環(huán)境、管理者的重視程度都是影響護(hù)理人員與病人溝通的因素[39]。因此,管理者對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn),積極改善護(hù)患溝通環(huán)境,增強(qiáng)護(hù)理人員知識(shí)水平。與此同時(shí),腫瘤病人由于疾病及長期治療的影響,生活態(tài)度較悲觀,這就要求護(hù)理人員在與此類病人交流時(shí)要有共情能力,要懷著關(guān)懷的態(tài)度與病人交流。

6 小結(jié)

大多數(shù)腫瘤病人經(jīng)確診后需要長期的治療,治療伴隨的副作用會(huì)加深病人的焦慮恐懼,使病人的心理更加脆弱。因此,腫瘤病人更加需要護(hù)理人員的長期精心的照料。護(hù)理缺失會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理安全,從而導(dǎo)致不良事件發(fā)生,對(duì)腫瘤病人產(chǎn)生負(fù)面影響。國外對(duì)腫瘤科室、癌癥中心進(jìn)行護(hù)理缺失現(xiàn)狀及護(hù)理缺失影響因素調(diào)查得出普遍存在護(hù)理缺失現(xiàn)象。但國內(nèi)相關(guān)研究多集中于某醫(yī)院的腫瘤科,研究數(shù)量較少代表性不強(qiáng)。測(cè)評(píng)工具多以護(hù)理人員角度為準(zhǔn),帶有主觀性,不能很好將護(hù)理缺失的情況準(zhǔn)確呈現(xiàn)。雖然編制了針對(duì)性較強(qiáng)的腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表,但缺乏廣泛的應(yīng)用來進(jìn)一步驗(yàn)證量表的可實(shí)施性。在護(hù)理缺失的改善問題上,缺乏符合國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生情況并且能夠快速有效應(yīng)用的干預(yù)對(duì)策。對(duì)于現(xiàn)有的干預(yù)措施、廣泛落實(shí)相對(duì)困難。

在將來的研究中,建議多進(jìn)行腫瘤科護(hù)理缺失現(xiàn)狀的干預(yù)研究,探索能夠全面反映腫瘤科護(hù)理缺失情況的測(cè)評(píng)工具,掌握準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)并制定出符合國內(nèi)醫(yī)療情況的干預(yù)措施,進(jìn)而減少腫瘤科護(hù)理缺失的發(fā)生。構(gòu)建良好的護(hù)理環(huán)境,增強(qiáng)護(hù)理安全,提高病人滿意度,推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。