方曉鴻,鄭麗維,饒玉蓮,林春霞,汪永杰

高血壓,是心血管疾病最主要的致病因素,也是全球非傳染性疾病死亡的主要原因[1]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,運動是EH非藥物治療的重要手段[2]。中國最新版防治指南也推薦EH病人可采取運動療法進行輔助降壓[3]。然而,美國一項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),609 516例EH病人中有83.2%無法達到既定運動目標(biāo)[4]。陸菊萍等[5-6]的研究也顯示,我國EH病人運動鍛煉情況不容樂觀。如何提高EH病人運動水平已是國內(nèi)外面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。目前雖有少量研究對EH病人運動影響因素進行探討[7-9],但多為橫斷面調(diào)查研究,且缺乏理論指導(dǎo)。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)由Fisher等[10]于1992年提出,該模型認為健康行為的形成與維持需要信息、動機和行為技巧3個必要條件。信息和動機既可直接影響健康行為,也能通過行為技巧產(chǎn)生間接影響[11],其模型優(yōu)勢在于能夠有效評估行為的促進與障礙因素[12-13]。本研究基于IMB模型,采用質(zhì)性研究方法從EH病人角度了解其運動康復(fù)行為的真實體驗,深入探究運動行為的相關(guān)影響因素,為臨床制定針對性運動干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法,選取2022年7月—2022年9月在福建某三級甲等醫(yī)院心血管科門診就診的EH病人為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②符合《中國高血壓防治指南》1級、2級EH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③意識清醒,知情同意并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性或急進性EH病人;②合并有嚴重急慢性疾病、腫瘤或精神類疾病病人;③有認知障礙或肢體障礙者。樣本量以所獲信息達到飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)。最終訪談18例,其中男6例,女12例;年齡44～79歲;EH病程1～22年;文化程度為小學(xué)及以下5例,初中2例,高中2例,專科及以上9例。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 課題組成員根據(jù)研究目的與文獻回顧結(jié)果,在2輪小組集中討論后初步擬定訪談提綱。并在正式訪談前,預(yù)訪談2例病人以調(diào)整和完善訪談提綱。最終的訪談提綱:①您平時有進行比較規(guī)律的運動嗎?是怎么運動呢?②是什么原因或動力讓您開始或堅持運動呢?/您為什么不運動呢?③您在運動過程中有遇到過什么困難嗎?④有得到過什么幫助或支持嗎?

1.2.2 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法對EH病人進行一對一訪談。選擇安靜、不受打擾的示教室為訪談地點。訪談前研究員已與病人熟識,并建立良好的信任關(guān)系。向病人說明研究的目的與方法后,征得病人同意簽署知情同意書,并承諾所得資料信息僅做學(xué)術(shù)研究,不以任何形式泄露病人隱私。訪談過程全程錄音,仔細傾聽,及時給予病人啟發(fā)性引導(dǎo),消除病人緊張情緒,同時注意觀察和記錄病人的非語言行為與情感變化。每例病人訪談時間為30～45 min。

1.2.3 資料分析方法 訪談后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為電子文檔,同一份資料由2名課題組成員進行校對。反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄后的文字稿,逐句查找、提煉與運動體驗相關(guān)的表述,進行編碼。將不同的編碼歸納到不同的潛在主題中,匯集成相應(yīng)的主題。對匯集出來的主題進行檢查、整合、分析,最終確定每個主題的命名、定義和內(nèi)容[14]。

2 結(jié)果

2.1 信息因素 信息因素是指與運動相關(guān)的各方面信息,包括運動價值認知和運動康復(fù)知識,它是促進運動發(fā)生的初始前提條件。

2.1.1 運動價值認知 運動價值認知是執(zhí)行運動行為的基礎(chǔ)。病人錯誤的認知容易阻礙其參與運動。P18:“高血壓應(yīng)該少動吧?”P12:“我現(xiàn)在很注意,能不動我就不動?！盤16:“他們(家人)有鼓勵我去運動,但是我已經(jīng)65歲了啊,我血糖高、血壓高、尿酸高,動了加重(病情)怎么辦?”P16:“現(xiàn)在這么多人有高血壓,運動如果真的有用,還吃什么藥?”同時,周圍環(huán)境也會干擾病人的運動價值認知。P17:“我們小區(qū)有個跟我一樣高血壓的,運動了1個月也沒見血壓控制得很好,所以我覺得運動還是沒有什么用?！盤18:“我女兒一直囑咐我要好好休息,不要去運動,說高血壓不能運動,我就聽她的在家里乖乖待著了?！?/p>

2.1.2 運動康復(fù)知識 EH病人運動康復(fù)知識包括運動時間、頻率、強度以及運動項目的選擇等。病人缺乏運動相關(guān)知識常不敢運動,或無法根據(jù)自身情況進行有效調(diào)整,最終導(dǎo)致負面行為發(fā)生。P17:“都說運動可以幫助降血壓,那什么運動會好呢?想跑步,怕強度太大不安全,散步又覺得不合適,都不知道選哪個比較好?！盤12:“我一天傍晚出去散步,也不知道是不是走太快,有點暈,回來測了血壓都160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)咯,嚇?biāo)牢伊??！盤1:“之前有一次連續(xù)(運動)3個小時,都暈過去了?！?/p>

2.2 動機因素 動機因素是指推動病人執(zhí)行運動行為的內(nèi)部動因,包括病人從自身利益出發(fā)產(chǎn)生的個人動機因素和從家人、朋友及外部社區(qū)處得到的社會動機因素。

2.2.1 個人動機因素 ①害怕并發(fā)癥的發(fā)生。EH是危害性極大的慢性難治性疾病,可對心、腦、腎等器官產(chǎn)生一定損害,并可導(dǎo)致殘疾或死亡[3]。病人感知到疾病對自身健康的威脅,害怕進一步發(fā)生并發(fā)癥是其實施運動的一大動機。P10:“本來我覺得有高血壓沒什么,但前段時間我一個親戚因為高血壓死了,我后來才知道他是因為引發(fā)腦出血沒救過來,所以我就很害怕?！盤2:“我就擔(dān)心老了會有腦梗死、冠心病啊這些并發(fā)癥,就堅持鍛煉,希望能控制好?！盤11:“我有高血壓,還有糖尿病,現(xiàn)在不控制的話,發(fā)生并發(fā)癥的可能性非常大啊?！雹诳释@得運動益處。相關(guān)研究表明,運動會給EH病人帶來多種益處,包括調(diào)節(jié)血壓狀態(tài)、改善睡眠質(zhì)量、提高身體機能等[4,15-16]?？释ㄟ^運動獲得健康益處是病人實施運動的重要動機。P7:“想著多運動還能幫助我降低血壓。”P9:“現(xiàn)在晚上都難睡呀,我每天就去跳跳舞看能不能改善一下睡眠?！盤6:“我一直不運動不行,我會便秘,大便好幾天才拉1次。所以我有的時候就會動一動,去散散步?！盤8:“運動應(yīng)該能幫我減減肥吧?！雹郾３旨韧倪\動習(xí)慣。健康的運動習(xí)慣能給病人提供正面反饋,帶來運動愉悅感。當(dāng)推薦的運動標(biāo)準(zhǔn)與既往的運動習(xí)慣相近時,能促使病人更好地保持運動鍛煉。P3:“我以前就有白天練瑜伽的習(xí)慣,但就沒有每天練?，F(xiàn)在基本天天練,不練我覺得身上堵得慌?！盤6:“晚上飯后我必定是去散步的,都是堅持散步的,像有目標(biāo)一樣,平均一天下來都是走六千多步啊?！狈粗?當(dāng)病人既往缺乏良好的運動習(xí)慣時,則可能更傾向于選擇安于現(xiàn)狀。P5:“我都沒有運動的習(xí)慣,雖然家人叫我多運動,但我還是比較喜歡在家里坐著看電視,我能坐一整天,那樣比較舒服?！?/p>

2.2.2 社會動機因素 ①家庭支持。家庭支持是社會動機的主要來源,它有利于EH病人運動觀念的轉(zhuǎn)變和運動習(xí)慣的養(yǎng)成。P4:“我侄子很關(guān)心我啊,就經(jīng)常跟我說要多運動,吃清淡一點,還特地找了你們醫(yī)院那種教育小冊子給我,我后來就慢慢開始關(guān)注運動和飲食了?！盤2:“我老伴每天傍晚都會拉著我出去散步,走個半個小時,算是督促我吧,后來就養(yǎng)成習(xí)慣了?！雹谏鐓^(qū)支持。社區(qū)支持影響著病人社區(qū)鍛煉的活躍度和參與度。社區(qū)的建設(shè)與組織能夠調(diào)動居民的運動氛圍,強化病人間的交流程度和聯(lián)系密度。P13:“最近我們家那邊剛弄好一個健身器材的場地,很多人都去鍛煉,我也有去?！盤7:“我有和鄰居在一起鍛煉,可能出門是一個人,回來就是我們一群人。”P14:“之前社區(qū)活動建了一個群,都是我們高血壓病病人,我們在里面交流,還約著一起運動,哪里不舒服或者不對,群里也有醫(yī)生指導(dǎo)我們,氛圍很好?！蓖瑫r,社區(qū)中信息發(fā)布便捷,能夠較大程度帶動病人積極參與鍛煉。P8:“社區(qū)宣傳欄上經(jīng)常有一些高血壓、糖尿病的知識宣傳,有的時候還會發(fā)健康手冊,上面不是都說運動有用,我就拉著我老婆每天去鍛煉了?！盤14:“鄰居拉著我去參加上次社區(qū)組織的八段錦活動,練著練著感覺挺好的,我就堅持下來了。”

2.3 行為技巧因素 行為技巧因素主要指病人執(zhí)行運動行為所必需的技能,包括客觀的運動實施技能和主觀的運動自我效能。

2.3.1 運動實施技能 安全行為的發(fā)生取決于行為技巧的掌握,運動指導(dǎo)或運動技能相關(guān)培訓(xùn)都可為病人安全運動提供保障。P15:“之前醫(yī)生教了我八段錦,現(xiàn)在每次來醫(yī)院都會再指導(dǎo)我一下,糾正我的動作,這樣感覺很好,不然我腿腳不好,都不敢去做其他運動?！盤6:“以前住院有參加科室的教育培訓(xùn),那時候醫(yī)生和護士有教自己在家里要注意哪些問題,怎么運動,我現(xiàn)在就一直這樣做,沒出現(xiàn)什么問題。”

2.3.2 運動自我效能 運動自我效能是指個體對自我組織及執(zhí)行運動行為能力的判斷和信心[17]。運動自我效能較高的病人更傾向于主動制定并遵守運動計劃。P3:“我喜歡做瑜伽,每次做完我都覺得很舒服、很放松。當(dāng)然我偶爾也有去跳跳舞,跳舞也讓我感覺很不錯?！盤1:“每周一、三、五我都會去打籃球,1周3次……如果有哪天沒去,我會在周末的時候補上。”P7:“我每天早上6點出門,會先去公園里(運動)一下,然后再去買菜買早餐。不然晚上也會擠出時間去運動,每天都是要留1個小時運動的?！边\動自我效能較低的病人則缺少克服困難的信心,導(dǎo)致運動中斷或不參與運動。P13:“之前還有出去運動一下,現(xiàn)在天氣熱了都不想動了?！盤5:“你看我這個體重,會變成這樣,我知道是我沒有運動的原因,但是運動真的很無聊啊,我就是不想去?！?/p>

3 討論

3.1 加強宣教,提升病人的運動認知與技能 本研究發(fā)現(xiàn),EH病人多數(shù)存在錯誤的運動價值認知,認為“少動”或“不能動”,且“動了會加重病情”。與周雁飛[18]的研究結(jié)果一致。運動認知是病人對運動重要性和價值性認可的直接體現(xiàn)。提示醫(yī)護人員需加強對病人進行運動宣教,使病人能正確認識疾病,并客觀評價自己,從而能夠結(jié)合自身的實際運動能力,促使運動發(fā)生。同時,本研究發(fā)現(xiàn),病人的運動價值認知易受周圍朋友、親人的影響。在同伴的影響下,病人容易將周圍環(huán)境中個案推及至自身,也會在親人的錯誤引導(dǎo)下放棄運動。因此,要改善病人對運動的看法和想法,也應(yīng)考慮病人的群體性作用,提高病人親人、朋友的運動認知,以達到側(cè)面給予病人信息支持的效果。

此外,即使病人認可運動的效果與意義,但不知如何運動或無法合理掌握運動強度,也是阻礙運動執(zhí)行的重要原因。該結(jié)果與馬芳琴等[19]的研究結(jié)果一致。從訪談中可知,病人獲取運動康復(fù)知識與實施運動技能的主要途徑是醫(yī)護人員的宣教與指導(dǎo)。“專業(yè)化”是未來運動康復(fù)發(fā)展的必然趨勢,在參與運動的過程中有專業(yè)人員對技能動作、準(zhǔn)備活動、放松活動等進行指導(dǎo),可為后續(xù)動作的規(guī)范完成和健康運動提供保障[20]。因此,提高運動指導(dǎo)的可及性十分有必要,可在病人經(jīng)?；钴S的區(qū)域,如社區(qū)、住宅周邊公園、體育場等,增加專業(yè)指導(dǎo)人員的分配,提高病人個性化運動處方的可獲得性,幫助病人感受運動的簡易、可行和有趣。而在運動知識宣教上,則可借助多種途徑實現(xiàn),如微信公眾號推送、視頻播放、欄目展報、開展培訓(xùn)班等都是非常好的宣傳手段[20]。同時為了能夠?qū)嵤虑笫堑貜娀∪说倪\動知識,也可通過有獎競猜等競賽性活動來加深病人對知識信息的理解。

3.2 滿足需求,激發(fā)個人動機與自我效能 個人動機是指個體對特定健康行為的信念及態(tài)度,它對啟動和維持病人健康行為具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn),病人對疾病健康風(fēng)險的感知能促進保護自身良好運動行為的產(chǎn)生。由此,提示醫(yī)護人員在首次接診EH病人時,應(yīng)及時告知病人EH的疾病特征和病情進展特點,提高病人疾病威脅感知度,并向病人明確指出規(guī)律運動是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要途徑。結(jié)果期望被證實是影響個體行為動機的重要因素。相關(guān)研究顯示,個體越相信某一行為會有好的結(jié)果,那么對該行為的選擇性、持續(xù)性就越高[21]。本研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)病人參與運動的目的在于渴望通過運動得到相應(yīng)健康益處。由此,提示醫(yī)護人員可通過基于需求導(dǎo)向的動機性訪談來探索病人內(nèi)心真實需求,鼓勵病人積極表達運動體驗,并給予正向引導(dǎo),從而促進病人養(yǎng)成健康運動習(xí)慣。

同時,注重提升病人的運動自我效能對維持病人規(guī)律運動也尤為重要。本研究顯示,運動自我效能與個體運動計劃的實施和運動的堅持性有關(guān),運動自我效能較高者運動行為較好。相關(guān)研究指出,基于自我效能理論的干預(yù)方式主要關(guān)注于個體的生理與情緒狀態(tài)、親歷性掌握經(jīng)驗、替代經(jīng)驗和言語說服4個方面[17]。病人長時間處于疾病狀態(tài),生理上的疲勞、疼痛、身體發(fā)抖和情緒緊張均是機體處于無效能的信號。提示醫(yī)護人員在實施運動指導(dǎo)時,應(yīng)根據(jù)病人的不同疾病特征和身體素質(zhì)進行個體化干預(yù),鼓勵病人積極反饋運動體驗。同時,引導(dǎo)病人感知運動鍛煉帶來的正向結(jié)局,發(fā)揮病友的正向榜樣和反向警示作用對有效提高病人運動自我效能、促使病人踐行健康行為也具有重要意義。

3.3 完善體系,健全家庭與社會支持系統(tǒng) 本研究顯示,來自不同方面的社會支持對EH病人的運動行為具有增益作用,與Rimando[22]的研究結(jié)果一致。家庭在社會支持中扮演重要角色,它是EH病人的主要生活場所。本研究中,家庭成員的督促與陪伴不僅給予了病人精神鼓勵,而且提高了病人參與運動的積極性和依從性,充分證實了家庭支持的重要性。并且,隨著年齡的增大,家庭對病人的影響會逐漸增加[23]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)做好家庭教育,讓家屬充分認識到其對病人運動康復(fù)的重要影響力,以發(fā)揮好家屬的監(jiān)督、鼓勵作用。本研究還顯示,社區(qū)附近的運動環(huán)境、運動氛圍以及醫(yī)護人員的建議均會影響病人參與運動的意愿。因此,建議健全社會支持系統(tǒng),以社區(qū)為單位開展EH康復(fù)運動。首先,應(yīng)強化政府支持,推進多樣式、多樣化器材和場地的規(guī)范化建設(shè),以切實解決病人運動過程中的實際問題,減少交通、天氣、時間、經(jīng)濟等外界制約因素的影響。其次,應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),可通過遠程醫(yī)療保健平臺對高血壓病人居家運動進行動態(tài)管理。醫(yī)護人員可借助移動醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)來獲取病人的健康信息和運動相關(guān)參數(shù),及時幫助病人調(diào)整運動處方,保障運動安全;并可利用微信平臺,增加醫(yī)患間、病友間的交流互動,提升知識、經(jīng)驗分享率,營造積極運動氛圍[24]。

4 小結(jié)

本研究基于IMB模型對EH病人進行深入訪談,對其運動康復(fù)行為的影響因素進行了分析與歸納,提煉出信息、動機、行為技巧因素3個主題及下屬6個亞主題,有利于醫(yī)護人員全面了解EH病人運動行為的諸多影響因素。同時也提示醫(yī)護人員應(yīng)重視對EH病人的運動狀態(tài)進行評估,改善其對運動鍛煉價值的認知與態(tài)度,并加強運動宣教與專業(yè)指導(dǎo),提升家庭及社會支持力度,以提高病人運動水平,促進康復(fù)。本研究的訪談對象仍具有一定局限性,后續(xù)研究可在此基礎(chǔ)上擴大樣本量,并對不同地區(qū)EH病人的運動體驗進行探究,以進一步為EH病人運動康復(fù)管理方案的制定提供依據(jù)。