薛 亮,王妮娜,陳 洋,吳紅艷,沈鵬飛

人工心臟瓣膜置換術(shù)是心臟外科治療瓣膜疾病成熟且常見(jiàn)的手術(shù)方式,而人工心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏(perivalvular leakage,PVL)是該手術(shù)后特有且常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,當(dāng)人工瓣膜與自身瓣環(huán)貼合不緊密時(shí)就可能形成PVL[1]。中重度PVL可引起進(jìn)行性的心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后PVL的發(fā)生率為2%～10%,二尖瓣置換術(shù)后PVL的發(fā)生率為7%～17%[3]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一項(xiàng)高級(jí)生命支持技術(shù),用于治療常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭[4]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是將帶有球囊的導(dǎo)管送至主動(dòng)脈內(nèi)后,與反搏機(jī)相連,通過(guò)控制球囊進(jìn)行與心動(dòng)周期相對(duì)應(yīng)的充盈與排空,增加心排血量,改善心功能,并增加冠狀動(dòng)脈血流量改善心肌供血[5]。研究證實(shí),ECMO聯(lián)合IABP進(jìn)行循環(huán)輔助具有優(yōu)勢(shì),有助于減少并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)降低病人病死率具有積極作用[6]。2022年3月—2022年5月我科收治2例二尖瓣置換術(shù)后PVL高齡病人,經(jīng)過(guò)ECMO機(jī)械輔助聯(lián)合IABP治療,取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 病例A 病人,女,79歲,2022年3月17日因“二尖瓣置換術(shù)后16年,勞力性呼吸困難3個(gè)月”入院,既往有心房顫動(dòng)病史10余年,心臟彩超示二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后,PVL形成伴重度反流。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2022年3月29日全身麻醉下行“二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+心包粘連松解術(shù)+左房折疊術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)+IABP置入術(shù)”。術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)測(cè)得乳酸14.60mmol/L,立即給予床邊連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)。病人心臟術(shù)后,由于術(shù)中停機(jī)困難,經(jīng)IABP輔助后仍需大劑量血管活性藥物維持循環(huán),2022年3月30日行靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)治療。2022年4月1日乳酸降至2.30 mmol/L,術(shù)后第8天未使用血管活性藥,心臟彩超示二尖瓣未見(jiàn)明顯反流,測(cè)出心輸出量為2.47 L/min,撤除ECMO治療,術(shù)后第10天撤除IABP治療,術(shù)后第18天轉(zhuǎn)至心臟大血管科治療。

1.2 病例B 病人,男,66歲,2022年5月29日因“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣置換術(shù)術(shù)后1月余,胸悶氣喘3 d”入院,既往有“冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病”。入院生命體征:體溫36.2 ℃,心率132 /min,呼吸23 /min,血壓98/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)清,精神尚可,呼吸稍促,立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、開(kāi)放靜脈通路。救治過(guò)程中病人突發(fā)胸悶氣喘,咳粉紅色泡沫樣痰,予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,血壓低,予右側(cè)股動(dòng)脈置入IABP。查心臟超聲提示二尖瓣瓣周大量反流。2022年5月30日急診行“二尖瓣置換術(shù)+心包粘連松解術(shù)+ECMO置入術(shù)+心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)”。術(shù)后帶氣管插管、ECMO、IABP安返ICU行循環(huán)呼吸支持治療。術(shù)后第1天去甲腎上腺素0.04 μg/(kg·min)、多巴胺2 μg/(kg·min)、腎上腺素0.04 μg/(kg·min)持續(xù)泵入維持下血壓波動(dòng)于120/70 mmHg左右,中心靜脈壓(CVP)波動(dòng)于10～13 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。術(shù)后第3天去甲腎上腺素0.02 μg/(kg·min)持續(xù)泵入,病人血壓維持在105～130/60～75 mmHg。術(shù)后第4天撤除ECMO,術(shù)后第7天撤除IABP,術(shù)后第8天轉(zhuǎn)至心臟大血管科治療。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

2.1.1 生命體征觀察 ECMO聯(lián)合IABP機(jī)械輔助過(guò)程中,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)尤為重要。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(invasive blood pressure,IBP)是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo),有創(chuàng)動(dòng)脈血壓可以提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù),也是ECMO運(yùn)行中能直接反映血壓的方法[7]。根據(jù)心率、血壓、CVP數(shù)值及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量,平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在65～85 mmHg,以保證各臟器有效循環(huán)灌注。泵入藥物均使用推注泵控制速度,大劑量血管活性藥物使用中運(yùn)用雙泵更換法[8],避免病人血壓波動(dòng)過(guò)大。

2.1.2 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)維護(hù) 密切觀察記錄IABP機(jī)器上的主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓、反搏比例、觸發(fā)模式及波型情況,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。每小時(shí)記錄ECMO的泵速、血流量、氧濃度、氣流速等參數(shù),觀察泵速與流量是否匹配,調(diào)節(jié)泵速過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征變化。記錄每小時(shí)出入量,動(dòng)態(tài)評(píng)估病人液體正負(fù)平衡,嚴(yán)格控制輸液、輸血量及速度,避免加重病人心臟前負(fù)荷。協(xié)助醫(yī)生每日行床旁B超,精確做好容量管理,以有效改善病人的心功能。

2.2 氣道護(hù)理 病人術(shù)后回室給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,正確連接管道,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),每班交接氣管插管深度,監(jiān)測(cè)氣囊壓力為25～30 cmH2O[9],每6 h測(cè)量1次。聽(tīng)診雙肺呼吸音,責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作狀態(tài)、病人生命體征變化,及時(shí)處理報(bào)警,避免分鐘通氣量過(guò)高或過(guò)低的情況發(fā)生。按需吸痰,注意氣道濕化,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生床邊行纖維支氣管鏡干預(yù)。保持病人呼吸道通暢,觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。吸痰操作前后加強(qiáng)手衛(wèi)生,吸痰前做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥,吸痰過(guò)程中遵守?zé)o菌原則,動(dòng)作輕柔。合理使用抗生素并做好口腔護(hù)理。病例A病人胸部CT提示氣管鈣化嚴(yán)重,中途脫機(jī)拔管2次失敗后行氣管切開(kāi)術(shù),給予間斷脫機(jī)訓(xùn)練并逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間,病人呼吸為20/min左右,血氧飽和度在95%以上,鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰,經(jīng)過(guò)22 d后成功堵管。

2.3 管道護(hù)理 2例病人均有雙側(cè)股動(dòng)脈置管,右頸內(nèi)深靜脈置管,右側(cè)橈動(dòng)脈置管及一側(cè)股靜脈置管,縱隔引流管一根,胸腔引流管一根。①做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,給予約束治療,翻身前后理順管道,避免打折。②妥善做好管道雙固定,標(biāo)記刻度,標(biāo)識(shí)清晰,外留/內(nèi)置刻度需每班做好交接。③橈動(dòng)脈置管接0.9%氯化鈉注射液,使用加壓袋,壓力為300 mmHg,每小時(shí)進(jìn)行1次沖管,保證動(dòng)脈監(jiān)測(cè)波形良好,數(shù)值準(zhǔn)確。④保持左股動(dòng)脈IABP置管管道通暢,觀察有無(wú)回血,0.9%氯化鈉注射液500 mL+肝素5 000 U每小時(shí)沖管10～15 s,加壓袋保持壓力在200～300 mmHg,防止堵管。⑤ECMO管路經(jīng)皮縫合固定,連接處用扎帶二次固定,表面覆蓋無(wú)菌透明膜。病例A在置管6 d后發(fā)現(xiàn)皮膚處縫線松脫,導(dǎo)管穿刺點(diǎn)大量滲血,血紅蛋白降至57 g/L,立即床邊緊急縫合,予輸注血制品及人血白蛋白。注意觀察動(dòng)靜脈管路顏色,管路是否有抖動(dòng)等情況,及時(shí)匯報(bào)處理。⑥引流管定時(shí)擠捏,防止形成血凝塊引流不暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。

2.4 并發(fā)癥的觀察

2.4.1 出血 出血是ECMO過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)管穿刺處敷料的滲血情況、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、皮下瘀斑及氣道情況、大小便顏色等其他臟器出血情況。每隔2 h觀察病人意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)光反射情況,并且每隔2～4 h對(duì)病人的激活全血凝固時(shí)間(ACT)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),維持ACT在160～200 s。每日監(jiān)測(cè)病人凝血功能,保持活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)在60～80 s[11]。關(guān)注病人血?dú)夥治鲋醒t蛋白的變化趨勢(shì),適當(dāng)補(bǔ)充血制品。2例病人術(shù)前血小板在正常范圍,術(shù)后均發(fā)生血小板降低,分別為45×109/L、32×109/L,均予以血小板輸注。病例A術(shù)后早期ACT持續(xù)大于200 s,給予魚精蛋白拮抗后仍未下降,急查血栓彈力圖,根據(jù)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原和血小板,使ACT維持在目標(biāo)值。2例病人均未發(fā)生出血并發(fā)癥。

2.4.2 下肢缺血 有研究表示使用ECMO的病人下肢動(dòng)脈缺血率最高可達(dá)20%,聯(lián)合IABP使用時(shí)下肢的供血情況更應(yīng)得到關(guān)注[12]。測(cè)量病人雙下肢腿圍進(jìn)行對(duì)比,觀察雙下肢活動(dòng)情況,肢端的顏色、溫度、血氧飽和度,足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱。注意保暖,幫助病人取舒適功能位。2例病人在置入ECMO管道時(shí)為防止出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況,同時(shí)建立了股動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)。每天給予氣壓泵治療2次,撤管后協(xié)助病人進(jìn)行床旁活動(dòng)。2例病人均未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.4.3 腎功能不全 主動(dòng)脈球囊放置于降主動(dòng)脈內(nèi)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端,若位置向下靠近腎動(dòng)脈處會(huì)影響腎臟血流。放置IABP后行床邊胸部X線片檢查確認(rèn)球囊位置。觀察和記錄每小時(shí)尿量是了解病人腎功能簡(jiǎn)單有效的方法,而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在ECMO+IABP聯(lián)合治療中病人腎功能衰竭發(fā)生率可達(dá)52%[13]。關(guān)注病人每小時(shí)尿量、尿色,監(jiān)測(cè)肌酐、尿酸、尿素氮水平尤為重要。病例B病人術(shù)后4.8 h尿量為2 250 mL,肌酐為143.8 μmol/L,經(jīng)治療逐漸降至111.3 μmol/L。病例A病人在術(shù)后由于乳酸增高給予CRRT進(jìn)行液體管理,術(shù)后第1個(gè)24 h尿量為440 mL,肌酐維持在正常水平,干預(yù)137 h后暫停CRRT治療,病人腎功能恢復(fù)良好。

2.4.4 感染 感染是導(dǎo)致此類病人預(yù)后差的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。根據(jù)醫(yī)院感染要求做好環(huán)境消毒,將病人安置在單間病房,專人護(hù)理。持續(xù)膀胱溫度監(jiān)測(cè),合理使用抗生素,每天復(fù)查血象,定期留取痰培養(yǎng)檢查。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,白班、晚班分別實(shí)施2次口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理。ECMO置管靠近會(huì)陰部位,傷口大換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格做好手衛(wèi)生,保持最大無(wú)菌面,規(guī)范無(wú)菌操作。病人傷口以無(wú)菌敷料覆蓋,污染或有滲血應(yīng)及時(shí)更換。

3 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,高級(jí)生命支持的輔助機(jī)械越來(lái)越多。護(hù)理人員需全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)管理病人、管理儀器。IABP在改善病人冠狀動(dòng)脈灌注的同時(shí),可使每搏輸出量(SV)及心輸出量(CO)增加10%～20%,常用來(lái)治療V-A ECMO引起的左心室擴(kuò)張[15]。即在儀器聯(lián)合使用中,優(yōu)點(diǎn)會(huì)疊加,不容忽視的是各自的不良反應(yīng)也會(huì)疊加,例如管道滑脫、出血、栓塞等。對(duì)于病人病程中出現(xiàn)的異常問(wèn)題要及時(shí)查找原因并解決,責(zé)任護(hù)士不但要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的洞察力,還要能系統(tǒng)地做好各種儀器的管理,從而提高重癥病人治療效果。