姜 輝,黃國(guó)雙

努南綜合征(Noonan syndrome,NS)是一種先天性遺傳疾病,屬于常染色體顯性遺傳病,發(fā)病率為0.04%～0.10%,散發(fā)或有家族史,男女均可發(fā)病[1]。本病主要通過(guò)基因確診,臨床表現(xiàn)涉及心臟、骨骼、泌尿、消化及內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)異常,以特殊面容、身材矮小、先天性心臟病、男性隱睪和骨骼畸形最為多見(jiàn),癲癇、視力異常和皮膚色素沉著也較為常見(jiàn),部分患兒還可能出現(xiàn)青春發(fā)育延遲[2-3]。2022年3月我院收治1例十分少見(jiàn)的努南綜合征并發(fā)乳糜性胸腔積液(乳糜胸)、乳糜性腹腔積液(乳糜腹)早產(chǎn)兒,經(jīng)過(guò)積極搶救治療、精細(xì)化護(hù)理,患兒順利出院,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,女,因“胎兒期水腫1個(gè)月,生后窒息予正壓通氣、氣管插管復(fù)蘇,復(fù)蘇后呼吸困難30 min”于2022年3月14日入院,為G3P3,胎齡34+3周,剖宮產(chǎn)娩出,出生體重3 800 g,出生1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分分別為6分、5分和7分。患兒母親孕期合并“胎兒窘迫、胎兒水腫、羊水量過(guò)多、胎盤(pán)植入”。胎兒期彩超示:胎兒右側(cè)胸腔積液,心胸比稍增大,三尖瓣輕度反流。入院查體:體溫36.5 ℃,心率75 /min,機(jī)械通氣,血壓測(cè)不出;反應(yīng)差,全身水腫,吸氣性三凹征陽(yáng)性,鼻外形偏小,口鼻周發(fā)紺,雙肺聽(tīng)診呼吸音低;腹部膨隆,腹壁水腫明顯,腸鳴音減弱。雙手通貫掌,腫脹明顯,活動(dòng)度受限,四肢肌張力低。輔助檢查:床旁彩超及胸部X線片示卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、雙側(cè)氣胸、雙側(cè)胸腔積液、雙肺肺泡間質(zhì)綜合征、右肺后區(qū)局部肺實(shí)變、雙側(cè)胸壁皮膚水腫及腹腔積液。處理及經(jīng)過(guò):立即予高頻機(jī)械通氣、吸入一氧化氮(NO)治療、雙側(cè)胸腔穿刺術(shù)及雙側(cè)胸腔閉式引流、腹腔穿刺術(shù)、禁食、胃腸減壓、生理鹽水?dāng)U容等。期間雙側(cè)胸腔閉式引流量大,尿量少,給予多次輸注人血白蛋白、丙種球蛋白;凝血七項(xiàng)檢查結(jié)果示纖維蛋白原0.78 g/L,多次給予冷沉淀、普通冰凍血漿輸入;住院期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.51×109/L,給予哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉積極抗感染,甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎;生后第10天給予富含中鏈三酰甘油(medium chain triglycerides,MCT)的配方奶鼻飼喂養(yǎng),奶量增加后患兒雙側(cè)胸腔積液無(wú)明顯增加。住院期間患兒全外顯子檢測(cè)(家系)結(jié)果示:受檢者檢測(cè)到基因PTPN11變異。診斷:急性呼吸窘迫綜合征;呼吸衰竭;努南綜合征;新生兒乳糜胸;新生兒乳糜腹;新生兒窒息;雙側(cè)氣胸;新生兒重癥肺炎。結(jié)局及隨訪:于生后第24天和第25天分別給予拔除右側(cè)及左側(cè)胸腔引流管,其后患兒奶量逐漸增加至每次45 mL,每3 h 1次,經(jīng)口喂養(yǎng),體重2.54 kg,于生后44 d出院,隨訪至矯正月齡5個(gè)月時(shí),患兒普通奶粉與MCT奶粉混合喂養(yǎng),未再出現(xiàn)胸腔及腹腔積液,生長(zhǎng)發(fā)育較同齡嬰兒落后。

2 護(hù)理

2.1 乳糜胸、乳糜腹的護(hù)理 淋巴管發(fā)育不良或發(fā)育不全患兒占努南綜合征患兒的20%,臨床癥狀主要包括胎兒水腫、乳糜胸和周?chē)馨退[[4]。本例努南綜合征患兒并發(fā)新生兒乳糜胸和乳糜腹,十分少見(jiàn)。新生兒乳糜胸是由于胸導(dǎo)管或胸腔內(nèi)大淋巴管破裂、阻塞等原因?qū)е铝馨鸵郝┤胄厍?在胸腔內(nèi)異常積聚,引起以嚴(yán)重呼吸障礙為主要臨床癥狀的一種疾病[5]。本例患兒入院時(shí)在機(jī)械通氣下呼吸困難進(jìn)行性加重,血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸性酸中毒,予雙側(cè)胸腔穿刺、雙側(cè)胸腔閉式引流及腹腔穿刺。胸腔穿刺抽出乳糜液及胸腔閉式引流可以減輕積液對(duì)患兒肺部的壓迫,從而改善患兒呼吸情況。穿刺過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,引流期間注意引流管的妥善固定,以免引流管脫落。每班交接引流液的量及性狀,確保引流管通暢,保持穿刺點(diǎn)周?chē)つw清潔干燥,注意觀察穿刺部位傷口情況,敷料是否有滲血、滲液、紅腫等情況,待引流液明顯減少或未有引流液引出并復(fù)查床旁超聲,情況允許時(shí)可先夾閉24 h,未見(jiàn)引流液引出時(shí)再拔除引流管,拔除后注意傷口的護(hù)理,避免感染。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 乳糜液的外觀可呈乳樣、血性或漿液性,其細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果顯示以淋巴細(xì)胞為主,通常占所有有核細(xì)胞的80%以上,反映的是淋巴液的細(xì)胞構(gòu)成[6],淋巴液中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(脂肪、蛋白質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞及免疫因子等),大量丟失會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、免疫功能低下等。禁食可以減少乳糜液的產(chǎn)生,因患兒入院時(shí)全身水腫明顯,外周穿刺置管困難,需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)保障患兒的營(yíng)養(yǎng)需求,給予臍靜脈置管及全腸外營(yíng)養(yǎng)。通常飲食中脂肪的主要成分是長(zhǎng)鏈三酰甘油,進(jìn)食長(zhǎng)鏈三酰甘油后,經(jīng)胃腸道轉(zhuǎn)化為脂蛋白,再經(jīng)胸導(dǎo)管運(yùn)輸?shù)窖貉h(huán)中,而MCT不需要經(jīng)過(guò)胸導(dǎo)管的運(yùn)輸,由腸道吸收后直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng),在肝臟中代謝,減輕腸道淋巴管的壓力,進(jìn)一步減少了乳糜液的外溢。因此,可通過(guò)富含MCT的配方奶粉(脂肪供能占48%,MCT占總脂肪的50%)喂養(yǎng),減少乳糜的產(chǎn)生,從而達(dá)到治療乳糜胸的作用[7]。開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)以MCT配方奶粉鼻飼喂養(yǎng),逐漸增加奶量后,患兒雙側(cè)胸腔積液無(wú)明顯增加時(shí)給予拔除胸腔閉式引流管。努南綜合征患兒存在喂養(yǎng)不耐受情況,鼻飼喂養(yǎng)過(guò)渡至經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)存在吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)現(xiàn)象,給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù),加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練,增加奶量過(guò)程中患兒有嘔吐現(xiàn)象,體重增加不理想,逐漸轉(zhuǎn)為深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng),之后患兒奶量完成可,體重增加,經(jīng)積極治療,體重達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 呼吸支持 本例患兒來(lái)院時(shí)經(jīng)口攜帶氣管插管,在機(jī)械通氣下仍呼吸困難明顯,血?dú)夥治鼋Y(jié)果示:呼吸性酸中毒,胸部X線片顯示雙側(cè)胸腔積液,雙側(cè)氣胸。保持患兒呼吸道通暢,保證有效的通氣量,改善患兒肺部通氣功能,糾正酸中毒,維持患兒心、腦、肺等重要器官的生理功能,在整個(gè)治療過(guò)程中起到重要作用。在高頻機(jī)械通氣、常頻機(jī)械通氣以及無(wú)創(chuàng)輔助通氣期間,做好氣道的集束化管理,妥善固定管道,確保管道通暢,及時(shí)傾倒冷凝水,抬高床頭15°～20°,防止反流引起誤吸。翻身時(shí)雙人采用“軸線翻身”協(xié)助患兒變換體位,吸引時(shí)使用密閉式吸痰裝置,盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)完成吸引過(guò)程,采用淺吸引法,按需吸痰,吸引時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,吸引過(guò)程中嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化,若在吸引中出現(xiàn)氧飽和度下降,則立刻或在下次吸引前30～60 s及吸引后1 min在基礎(chǔ)吸入氧濃度上增加10%,在整個(gè)操作過(guò)程建議使用“鳥(niǎo)巢姿勢(shì)”減少患兒氣道吸引操作時(shí)的疼痛[8]。機(jī)械通氣期間做好口腔護(hù)理,聯(lián)合使用1.5%過(guò)氧化氫和2.5%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理能有效清除新生兒口腔定植菌,預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,從而縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間[9]。

2.4 密切觀察病情 新生兒機(jī)體具有發(fā)育不完善、各臟器代償功能差、病情變化快等特點(diǎn),需要對(duì)新生兒進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察,整體觀察患兒的體溫、心率、呼吸、血壓等基本生命體征,還要根據(jù)患兒疾病特點(diǎn)和治療過(guò)程觀察患兒腹腔引流管的情況、氣管導(dǎo)管位置以及腹部情況。及時(shí)巡視病房,每天測(cè)量患兒體重,精確計(jì)算24 h出入量,確保出入液體量平衡。巡視病房時(shí)嚴(yán)密觀察患兒呼吸、四肢循環(huán)以及全身水腫情況,若病情發(fā)生變化須及時(shí)告知醫(yī)生。在醫(yī)生未到時(shí),如患兒呼吸、心搏驟停應(yīng)立即給予相應(yīng)處理。

2.5 皮膚護(hù)理 新生兒皮膚組織比成人薄30%,早產(chǎn)兒皮膚比足月兒皮膚更不成熟,只有2層或3層的保護(hù)層,皮膚表皮真皮間連接欠緊密,游動(dòng)性大,在摩擦和牽拉作用下易導(dǎo)致表皮剝離[10]?；純簛?lái)院時(shí)全身水腫,更須加強(qiáng)皮膚護(hù)理?；純翰荒芊頃r(shí),為防止皮膚發(fā)生壓力性損傷,給予水床護(hù)理。在患兒骨隆突處給予聚氨酯泡沫敷料保護(hù)皮膚;保持床單元干凈、整潔,各種管道放置位置合理,床單潮濕時(shí)及時(shí)給予更換;各種操作集中進(jìn)行,靜脈輸液時(shí)防止藥物滲出或滲漏到皮下組織引起滲漏性損傷,加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理,預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷。

2.6 出血傾向的護(hù)理 努南綜合征病人中有近40%的病人有出血體質(zhì),其中>90%的病人有血小板功能和/或凝血異常[11]。本例患兒來(lái)院時(shí)纖維蛋白原僅0.78 g/L,全身有散在出血點(diǎn),遵醫(yī)囑給予多次輸注普通冰凍血漿及冷沉淀,補(bǔ)充凝血因子和纖維蛋白原。輸注過(guò)程中密切觀察患兒生命體征,有無(wú)輸血反應(yīng)及新增出血點(diǎn)部位,特別注意重要臟器有無(wú)出血表現(xiàn)。穿刺后正確按壓止血,防止出血,定期復(fù)查患兒凝血功能有無(wú)改善。

2.7 液體管理 努南綜合征病人先天性心臟病的發(fā)生率為50%～80%,但生存率良好[12]。本例患兒心臟超聲顯示:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2.2 mm,雙向分流,右向左分流為主,卵圓孔未閉,三尖瓣中度反流,肺動(dòng)脈高壓,上下肢血氧飽和度相差5%～10%。遵醫(yī)囑給予吸入NO使收縮肺血管擴(kuò)張,緩解肺動(dòng)脈高壓。護(hù)理上給予心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)患兒循環(huán)系統(tǒng)情況,記錄患兒生命體征、血氧飽和度和出入量的變化,如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[13]。根據(jù)患兒體重及出入量精確計(jì)算需要補(bǔ)充液體量,患兒住院期間經(jīng)積極治療,循環(huán)良好,未有嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.8 感染及并發(fā)癥的預(yù)防 新生兒早發(fā)感染(early-onset neonatal infection,EONI)主要指生后72 h內(nèi)發(fā)生的細(xì)菌感染,總體發(fā)生率較低,一旦發(fā)病,通常起病急、進(jìn)展快,嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器衰竭、后遺癥甚至死亡[14]。由于新生兒本身各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不完善、原發(fā)病復(fù)雜、皮膚黏膜屏障作用弱、各種創(chuàng)傷性操作以及長(zhǎng)期抗生素的使用等導(dǎo)致新生兒感染和并發(fā)癥發(fā)生率高。接觸患兒前后注意手衛(wèi)生、對(duì)患兒采取保護(hù)性隔離、各種操作集中進(jìn)行、減少有創(chuàng)性操作及合理使用抗生素在預(yù)防新生兒感染和并發(fā)癥的發(fā)生中起到重要作用。

2.9 疼痛的管理 新生兒對(duì)疼痛的生物學(xué)感知能力與成人相比更加強(qiáng)烈、持久,對(duì)疼痛也會(huì)存在記憶,且因疼痛帶來(lái)的各種負(fù)面影響可長(zhǎng)期存在。因此,規(guī)范適宜的疼痛管理可以減輕或防止疼痛對(duì)患兒身體和心理造成的不利影響,加快康復(fù)進(jìn)程[15]。新生兒疼痛評(píng)估可以從生理指標(biāo)、行為表現(xiàn)并結(jié)合疼痛評(píng)估工具進(jìn)行綜合考量。對(duì)于輕度疼痛主要以撫觸為主;對(duì)于中度疼痛可以給予蔗糖水、母乳和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮來(lái)緩解疼痛;而中重度疼痛需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。根據(jù)患兒的疼痛類(lèi)別采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施減小疼痛對(duì)患兒身心造成的不利影響,有利于患兒康復(fù)。

3 小結(jié)

至少有16種基因的變異與努南綜合征的發(fā)病相關(guān),具體包括PTPN11、SOS1、RAF1、BRAF、HRAS、KRAS、NRAS、SHOC2、MAP2K1、MAP2K2、CBL、RIT1、RASA2、A2ML1、SOS2和LZTR1基因,其發(fā)病除LZTR1基因外均呈常染色體顯性遺傳[16]。本例努南綜合征患兒并發(fā)乳糜胸、乳糜腹臨床上較少見(jiàn),胸腔積液導(dǎo)致肺功能?chē)?yán)重受損,全身水腫,易發(fā)生皮膚損傷,而乳糜液的大量丟失導(dǎo)致患兒電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。及時(shí)進(jìn)行胸腔、腹腔穿刺引流,并予呼吸支持、皮膚保護(hù)及營(yíng)養(yǎng)支持在本例患兒治療和護(hù)理上尤為重要。胸腔閉式引流可以減少積液對(duì)肺部的壓迫、患兒易受壓的部位給予特殊保護(hù)、MCT特殊配方奶的喂養(yǎng)減少乳糜液的產(chǎn)生等都為本例患兒的成功救治提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)。