包豐婷,樂 倩

原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙(primary ciliary dyskinesia,PCD)是由纖毛運(yùn)動異常引起的一組基因遺傳性疾病,包括Kartagener綜合征、不動纖毛綜合征、纖毛運(yùn)動方向缺陷。主要病理表現(xiàn)為呼吸道黏液纖毛清除機(jī)制受損,呼吸道分泌物不易排出。PCD常在兒童期以呼吸道癥狀起病,主要臨床表現(xiàn)包括反復(fù)呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、不孕不育等,由于發(fā)病率較低(1/40 000～1/2 200)、纖毛結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜、檢測手段需要一定的技術(shù)水平且易受外界因素干擾,因此不容易明確診斷。其病情慢性進(jìn)展,將影響患兒的肺功能、生長發(fā)育及生存質(zhì)量[1]。目前主要診斷方式為透射電鏡檢查(transmission electron microscopy,TEM)、高速攝像顯微分析(high speed videomicroscopy analysis,HSVA)、一氧化氮檢測(nasal nitric oxide,nNO)以及基因檢測等。PCD目前沒有治愈的方法,且臨床試驗(yàn)很少,因此PCD的管理主要基于囊性纖維化(cystic fibrosis,CF)病人的經(jīng)驗(yàn),以減輕呼吸道癥狀、優(yōu)化病人社會和心理健康,同時(shí)防止肺損傷的進(jìn)展[2]。目前國內(nèi)對兒童PCD病例的護(hù)理相關(guān)報(bào)道較少,現(xiàn)將我院于2010年1月1日—2020年12月31日收治的40例PCD患兒的資料進(jìn)行回顧分析,為兒童PCD的護(hù)理提供參考。

1 臨床資料

本研究40例患兒,男22例(55.0%),女18例(45.0%);年齡3個(gè)月至18歲(平均年齡7.8歲,中位年齡8.0歲);最小確診年齡為1月齡,最大確診年齡為13歲。臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰40例(100.0%);氣促5例(12.5%);支氣管擴(kuò)張10例(25.0%);鼻炎/鼻竇炎36例(90.0%);內(nèi)臟反位16例(40.0%);中耳炎25例(62.5%),中耳炎患兒中伴聽力下降3例(7.5%),先天性耳聾1例(2.5%),左側(cè)外耳道閉鎖伴中耳發(fā)育不良1例(2.5%)。影像學(xué)檢查可見患兒支氣管壁增厚、透亮不均伴滲出、彌漫小結(jié)節(jié)、肺不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張等。主要檢查:肺功能檢查顯示肺通氣異常18例(45.0%);支氣管鏡檢查18例(45.0%),18例均顯示支氣管黏膜炎性改變;基因檢測23例(57.5%),檢測結(jié)果顯示23例均存在基因突變,主要突變基因?yàn)镈NAH5、HYDIN、PRKDC、HYNID。治療方式:10例(25.0%)患兒通過硫酸妥布霉素霧化治療;21例(52.5%)患兒予以10%氯化鈉霧化吸入治療;10例(25.0%)患兒予以吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施)霧化治療;23例(57.5%)患兒予以布地奈德混懸液、異丙托溴銨氣霧劑、硫酸特布他林霧化氣霧劑聯(lián)合霧化吸入治療。24例(60.0%)患兒在12個(gè)月內(nèi)隨訪1次,其呼吸道癥狀、生長發(fā)育、肺功能等各項(xiàng)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 配合協(xié)助診斷

2.1.1 一氧化氮水平測定 與正常患兒相比,PCD患兒的一氧化氮水平明顯降低,因此可通過一氧化氮水平測定來輔助診斷。一氧化氮水平測定需在近期無急性鼻部和呼吸道感染時(shí)進(jìn)行。使用化學(xué)發(fā)光一氧化氮分析儀,在患兒軟腭閉合期間對鼻呼出氣體進(jìn)行檢測。對于年齡≤6歲的患兒采用潮式呼吸測量法,護(hù)士將探頭塞入患兒鼻腔,待其平靜呼吸1 min后將探頭取出;對于年齡>6歲的患兒采用氣阻測量法,護(hù)士將探頭塞入患兒鼻孔,囑患兒平穩(wěn)持續(xù)吹氣20 s后取出。

2.1.2 鼻黏膜組織采樣 高速攝像顯微分析是通過觀察纖毛擺動頻率及擺動形式以輔助PCD診斷,它無創(chuàng)且具有比較高的敏感度和特異度。這項(xiàng)檢查需采集患兒鼻黏膜組織進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)以進(jìn)行高速攝像顯微分析。護(hù)士將細(xì)胞刷置入患兒鼻孔,沿著鼻甲輕輕轉(zhuǎn)動幾秒鐘后將細(xì)胞刷取出。細(xì)胞刷轉(zhuǎn)動時(shí)可能會產(chǎn)生些許酸痛感,因此操作前需告知患兒及家屬可能的不適感以取得配合。采集標(biāo)本后將上皮細(xì)胞快速轉(zhuǎn)移至等張生理鹽水中,并在存活狀態(tài)下進(jìn)行檢查。在高速攝像顯微鏡下可直接觀察纖毛擺動頻率、模式,且能大致判斷纖毛數(shù)量、上皮細(xì)胞健康狀況。通常情況下如果纖毛擺動頻率低于11 Hz則為異常,另外擺動形式異常也可以輔助診斷PCD[3]。

2.2 促進(jìn)黏液清除,改善呼吸功能

2.2.1 上呼吸道管理 PCD患兒往往伴有分泌性中耳炎及鼻竇炎。分泌性中耳炎可引起聽力損害,對于中耳炎嚴(yán)重的患兒,采用自動充氣的治療方法可部分恢復(fù)咽鼓管的功能。治療時(shí)捏住患兒一邊鼻孔,在吞咽溫水的同時(shí)通過特定的氣球裝置OTOVENT向另一只鼻孔吹氣,達(dá)到直接向咽鼓管送氣的目的,從而改善咽鼓管的壓力,促進(jìn)中耳分泌物流出[4]。本研究中,5例中耳炎嚴(yán)重伴有聽力下降的患兒經(jīng)上述治療后聽力狀況有所好轉(zhuǎn)。此外,鼻竇炎可引起鼻塞、流涕等一系列癥狀,鼻竇纖毛異常者可導(dǎo)致鼻竇內(nèi)黏液或膿性分泌物潴留,易造成上呼吸道反復(fù)感染。針對上述情況,可采用生理鹽水清洗鼻腔黏液,以減少鼻腔中的細(xì)菌負(fù)荷,阻止細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道,降低肺部感染率,提高睡眠質(zhì)量,改善嗅覺和味覺[5]。清洗鼻腔需使用專業(yè)的鼻腔沖洗器。首先,將接近人體溫度的生理鹽水倒入沖洗器中,沖洗時(shí)把頭低下來轉(zhuǎn)向一側(cè),如讓左鼻孔在下方,將生理鹽水自右鼻孔灌入,從左鼻孔流出,如此反復(fù)幾遍。同時(shí)配合使用小劑量抗生素能控制感染、改善中耳炎和鼻竇炎的臨床癥狀及預(yù)后。

2.2.2 下呼吸道管理 由于黏液纖毛清除系統(tǒng)(mucociliary clearance,MCC)受損是PCD病人的根本問題,因此促進(jìn)氣道黏液清除對減少PCD病人分泌物停滯、感染、肺不張、炎癥和進(jìn)行性肺部疾病的發(fā)生至關(guān)重要[2]。非藥物氣道廓清技術(shù)(airway clearance technique,ACT)結(jié)合藥物治療幫助氣道分泌物排出是PCD的基本治療。非藥物氣道廓清技術(shù)主要包括胸部叩擊、體位引流、呼吸訓(xùn)練、振蕩呼氣正壓(PEP)治療等,有助于清除氣道分泌物,增加氣道黏膜纖毛活動能力,打開封閉的氣道,保持呼吸道通暢[6]。胸部叩擊時(shí)護(hù)士手指并攏,手背隆起,呈杯形,以腕部為支點(diǎn)反復(fù)叩擊需要引流肺段的體表位置,避開骨隆突處[7]。體位引流需根據(jù)病人肺部病變的區(qū)域采用不同體位,原則上抬高病灶部位的位置,使引流支氣管開口向下,利用重力作用使氣道分泌物流入氣管、支氣管,并排出體外。一般嬰兒宜選用橫式臥腿法;幼兒宜用縱式臥腿法;年長兒可選取坐位,也可臥床引流,用被子、枕頭墊于身體下方來調(diào)節(jié)身體斜度[8]。根據(jù)患兒病變部位及病情,每天1～3次,每次15～20 min。在體位引流過程中,鼓勵(lì)并指導(dǎo)可配合的患兒做呼吸訓(xùn)練,同時(shí)輔以胸部叩擊,協(xié)助患兒有效咳嗽[9]。呼吸訓(xùn)練可以通過深呼吸、屏氣和用力呼氣的交替,將分泌物從小氣道轉(zhuǎn)移到大氣道,從而排出。鼓勵(lì)患兒放松狀態(tài)下,先以正常的頻率和深度進(jìn)行呼吸3次或4次,再充分吸氣,屏氣3 s或4 s,然后放松呼氣,注意吸氣時(shí)鼓腹,呼氣時(shí)收腹。最后可以采取縮唇呼氣咳嗽的方式,將嘴呈“O”形張開,在保持喉嚨張開的同時(shí),通過收縮腹部肌肉用力快速哈氣,溫和地進(jìn)行3次輕微咳嗽,以松動周圍小氣道的黏液,最后一次用力吸氣后再用力呼氣排痰。每完成一個(gè)循環(huán)訓(xùn)練為1組,建議每日做2次,每次做5組。對于不能配合主動呼吸訓(xùn)練的幼兒,我們采用吹泡泡游戲的方式進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。將一根吸管放在一杯水中,讓孩子深吸一口氣,然后通過吸管往杯中吹氣,吹出許多泡泡。我們鼓勵(lì)孩子吹氣時(shí)輕輕地進(jìn)行,這會產(chǎn)生呼氣正壓,并延長呼氣時(shí)間。此外,還可利用口琴、口哨等玩具促進(jìn)患兒深呼吸和長呼吸[10]。對于大于8歲能配合的患兒可使用振蕩PEP裝置進(jìn)行治療,如Flutter、Acapella等,該類裝置可將呼氣正壓與高頻振蕩結(jié)合起來,呼氣時(shí)在氣道中產(chǎn)生剪切力利于分泌物的清除,使用時(shí)需采取臥位或坐位[7]。

2.2.3 支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)護(hù)理 患兒具有明顯的支氣管擴(kuò)張合并感染癥狀時(shí),纖維支氣管鏡可以沖洗堵塞呼吸道的黏稠物,保持氣道通暢,改善肺通氣和換氣功能。同時(shí)灌洗液可用于病原學(xué)檢查,以更好地指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用。此外,纖維支氣管鏡給藥能使藥物直達(dá)病灶,有效提高局部用藥的濃度[9]。本研究有18例患兒行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,清理鼻道分泌物及結(jié)痂,禁食、水4～6 h,術(shù)前半小時(shí)給予肌肉注射阿托品以減少支氣管分泌物,防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射,減少麻醉藥的不良反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)體位在骨突處放置軟墊,預(yù)防壓力性損傷,同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀及血氧飽和度探頭,監(jiān)測患兒生命體征情況。遵醫(yī)囑靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.3 mg/kg使患兒進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。連接攝像頭光源,連接吸引器及一次性標(biāo)本采集器,協(xié)助醫(yī)生從一側(cè)鼻腔插入纖維支氣管鏡,在支氣管鏡進(jìn)入主支氣管時(shí)滴入利多卡因局部麻醉,同側(cè)鼻腔滴注1∶10 000腎上腺素1 mL以收縮血管及預(yù)防出血。用涂有金霉素眼膏的紗布遮住患兒雙眼,以防患兒眼部干燥及藥物掉入眼睛中造成損害。在檢查過程中協(xié)助醫(yī)生通過纖維支氣管鏡操作通道注入生理鹽水對氣道進(jìn)行廓清,使用吸引器吸出并收集肺泡灌洗液行微生物檢查。術(shù)中觀察患兒咳嗽情況,有無鼻出血、缺氧、氣胸、喉頭水腫等并發(fā)癥,如有異常及時(shí)提醒醫(yī)生暫停檢查,并做氧氣吸入等相應(yīng)處理。18例患兒鏡下均可見支氣管黏膜炎性改變,管腔內(nèi)見黃白色或白色黏性分泌物,部分可見黏液栓,其中7例患兒黏液栓較多,除生理鹽水外,聯(lián)合使用乙酰半胱氨酸溶液進(jìn)行廓清。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)結(jié)束后2 h內(nèi)禁食,2 h后進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。18例患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3 合理用藥,有效控制感染 40例PCD患兒均行呼吸道病原學(xué)檢測,結(jié)果提示銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌為PCD患兒主要病原體。有文獻(xiàn)顯示,小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如阿奇霉素,具有抗感染和減少銅綠假單胞菌生物被膜形成的作用,可使患兒呼吸道中的銅綠假單胞菌數(shù)量減少,應(yīng)用于多種慢性肺部疾病,可延緩早期患兒的疾病進(jìn)展[11]。本研究18例患兒采用了小劑量阿奇霉素靜脈或口服治療?？诜┝? mg/(kg·d),連續(xù)使用3 d后停用4 d,再連用3 d?？诜⑵婷顾刂委煹幕純嚎稍诓颓? h或用餐時(shí)服用,以減輕胃腸道反應(yīng),注意不與含鋁和鎂的抗酸劑同時(shí)服用。靜脈輸注治療時(shí)減慢初始滴速,可預(yù)防阿奇霉素對靜脈的刺激及腹痛、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。妥布霉素為氨基糖苷類抗菌藥物,主要通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成達(dá)到抗菌目的,其不良反應(yīng)較弱,抗菌譜廣,對銅綠假單胞菌具有較好殺傷作用,是治療呼吸道感染的優(yōu)選藥物[12]。但妥布霉素具有耳毒性和腎毒性,可引起聽力減弱、耳鳴、胃腸功能紊亂、肝腎功能受損等不良反應(yīng)。故本研究10例患兒使用小劑量妥布霉素霧化吸入,且用藥過程中定期監(jiān)測藥物的血藥濃度、復(fù)查肝腎功能和尿常規(guī),未發(fā)生上述不良反應(yīng)。

2.4 評估生長發(fā)育狀況,加強(qiáng)營養(yǎng)支持 PCD病人多伴有反復(fù)肺部感染,進(jìn)而影響代謝和營養(yǎng)成分吸收。早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可為PCD患兒提供合適的營養(yǎng)素,進(jìn)而改善疾病進(jìn)展[13]。本研究40例PCD患兒中,35%(14/40)的患兒身高低于全國兒童平均水平(P50),50%(20/40)的患兒體重小于全國兒童平均水平(P50)。10%(4/40)的患兒身高在中國兒童身高標(biāo)準(zhǔn)第三百分位(P3)以下,5%(2/40)的患兒體重在中國兒童體重標(biāo)準(zhǔn)第三百分位(P3)以下,屬于生長異常,極度營養(yǎng)不良[14]。由營養(yǎng)科為營養(yǎng)不良患兒制訂個(gè)體化食譜,幫助其達(dá)到生長追趕的營養(yǎng)需求。住院期間,每周二對患兒進(jìn)行身高、體重的測量并記錄,測算體質(zhì)指數(shù)(BMI),建立患兒生長發(fā)育曲線圖。告知家屬患兒生長發(fā)育曲線監(jiān)測的重要性,指導(dǎo)家長參與患兒生長發(fā)育曲線的繪制,幫助家長更好地了解患兒的生長發(fā)育情況,動態(tài)評估患兒生長發(fā)育情況。出院后進(jìn)行電話隨訪,詢問患兒飲食情況、營養(yǎng)方案執(zhí)行情況及生長發(fā)育指標(biāo)變化情況。有國外研究表明,PCD患兒常有維生素D缺乏[13],因此治療期間需同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)充維生素D,給予營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白、易消化的食物,少食多餐,多飲水,多食富含維生素的蔬菜水果,保證營養(yǎng)均衡搭配。

2.5 關(guān)注適齡心理社會問題,改善焦慮情緒 在兒科,關(guān)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患兒心理的研究較少,特別是PCD等少見疾病相關(guān)的研究。PCD是終身性疾病,癥狀控制的掌握情況、持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理以及疾病預(yù)后的不確定性等往往會對病人的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。與健康同齡人相比,這些病人臨床中存在更多的焦慮抑郁、更多的行為問題和更差的心理健康感知[15]。當(dāng)病人從兒童過渡到成人后,男性病人的精子有活性但無游動能力,影響生育力;女性病人由于輸卵管纖毛功能受損,影響卵子的移動,同樣存在不孕風(fēng)險(xiǎn)。不孕不育可導(dǎo)致病人及其家人出現(xiàn)沮喪或負(fù)性情緒。在40例患兒中,青春期患兒有5例,其中有潛在心理問題者2例,聯(lián)合醫(yī)院心理科共同對其進(jìn)行干預(yù),讓患兒正確認(rèn)識到疾病在身體和情緒方面帶來的可變性,良好的心態(tài)及自我管理可使之更好地融入同齡人。經(jīng)干預(yù)治療后2例患兒負(fù)性情緒稍有緩解。對于部分低年齡的患兒,可采用醫(yī)療游戲輔導(dǎo)的方式通過各種游戲互動,如陪同患兒玩不同種類玩具、聽音樂、讓患兒作為小醫(yī)生和小護(hù)士進(jìn)行疾病場景模擬等,增進(jìn)患兒與護(hù)士之間的信任感,緩解患兒焦慮情緒。

2.6 完善慢性病管理,提高生活質(zhì)量

2.6.1 規(guī)范隨訪及居家護(hù)理 PCD治療目前尚缺乏特異性方法,不能根治,因此必須讓患兒和家長了解隨訪的原因及重要性。定期門診隨訪,一般情況每3～6個(gè)月隨訪1次,每年進(jìn)行2～4次痰培養(yǎng)及肺功能測定。對于病情穩(wěn)定的患兒,每2～4年復(fù)查肺部影像學(xué)。如果病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)急性加重時(shí)也應(yīng)行肺部影像學(xué)檢查?；純喝粘Ｉ钯|(zhì)量取決于多種因素,如有無呼吸道癥狀、有無聽力障礙以及有無生育力受損等因素。應(yīng)每日進(jìn)行胸部理療,其方式主要有霧化吸入、物理輔助排痰技術(shù)等。對于有聽力損害的患兒,需定期評估患兒聽力情況并選擇合適的助聽器。

2.6.2 預(yù)防呼吸道感染 由于纖毛清除能力異常,病人的肺比正常人更“嬌弱”,因此應(yīng)避免去人多密集的地方,避免接觸二手煙、裝修及工廠等空氣污染。PCD患兒的運(yùn)動能力差與肺功能下降有關(guān),鼓勵(lì)其日常適當(dāng)運(yùn)動,且應(yīng)接受全程預(yù)防接種,包括肺炎球菌多糖疫苗及每年的流行性感冒疫苗等預(yù)防病原體感染,積極預(yù)防呼吸道感染[16]。指導(dǎo)家屬觀察患兒病情,如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道感染、聽力受損、面色及口唇發(fā)紺等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.6.3 提供延續(xù)性支持 病人及家屬應(yīng)該很好地了解自己疾病的病情進(jìn)展以及如何獲得全面的社會及醫(yī)療服務(wù)。目前已建立PCD病人國際登記。美國少見病臨床研究網(wǎng)絡(luò)(Rare Diseases Clinical Research Network)和英國PCD家庭支持小組[PCD Family Support Group(UK)]提供有關(guān)PCD病人臨床研究中心的信息[17]。國外的這些網(wǎng)站包含了臨床醫(yī)生和科學(xué)家合作匯編的大量準(zhǔn)確和最新的信息,還提供電話支持和在線病人論壇可供參考。另外,由于PCD作為常染色體/X染色體相關(guān)的隱性遺傳性疾病,目前為止已在人類證實(shí)有超過40個(gè)與PCD相關(guān)的基因,約70%的病例與這些基因有關(guān),但基因型與表型關(guān)系尚未完全明確。因此,遺傳咨詢對于有生育要求的PCD病人或病人父母具有重要意義[18]。護(hù)士應(yīng)為PCD患兒家長提供基因檢測渠道和相關(guān)咨詢服務(wù)。目前我國已有相關(guān)組織正在健全和完善PCD相關(guān)的社會支持及協(xié)作網(wǎng)絡(luò),進(jìn)行多學(xué)科一站式管理兒童PCD,優(yōu)化肺功能,控制耳、鼻、喉癥狀,評估聽力,增強(qiáng)患兒向成人過渡時(shí)管理疾病的能力,以延遲不可逆的肺損傷發(fā)生時(shí)間,降低死亡率,提高病人的生活質(zhì)量[19]。

3 結(jié)果

40例原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙患兒經(jīng)積極治療及精心護(hù)理,癥狀緩解。

4 小結(jié)

PCD主要的異常表現(xiàn)在呼吸道,多發(fā)性感染是最明顯的癥狀。早期診斷和癥狀管理可減緩PCD的疾病進(jìn)展。護(hù)理人員應(yīng)為患兒做好氣道管理,診斷過程中配合完成相應(yīng)檢查,用藥時(shí)監(jiān)測藥物不良反應(yīng),加強(qiáng)疾病宣教與營養(yǎng)支持,幫助患兒及家屬掌握日常護(hù)理技能,以改善患兒的生活質(zhì)量,幫助其適應(yīng)正常生活。此外,本土化PCD協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的建立有助于進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范地管理PCD患兒,改善其預(yù)后。