陳 娜,趙 華,王照紅,徐佳慧

(日照市人民醫(yī)院 山東日照276800)

在急性護(hù)理環(huán)境中,醫(yī)療設(shè)備通常用于診斷和治療,雖然使用此類設(shè)備至關(guān)重要,但醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的壓力性損傷不斷出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1],醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI)占院內(nèi)獲得性壓力性損傷的31.25%～43.5%。Black等［2]研究發(fā)現(xiàn),使用醫(yī)療器具的患者,其發(fā)生MDRPI風(fēng)險(xiǎn)比未使用的患者高2.4倍,患兒是MDRPI的高發(fā)人群。特別是低齡患兒和部分重癥患兒因自主活動(dòng)受限對(duì)醫(yī)療器械的不適感無(wú)法準(zhǔn)確的表達(dá),增加了MDRPI的發(fā)生率［3]?；純阂坏┌l(fā)生MDRPI,很容易導(dǎo)致外觀受損、功能喪失、甚至骨骼暴露及感染,增加患兒痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)壓力。故在實(shí)際工作中,護(hù)理人員要對(duì)可能發(fā)生的MDRPI有預(yù)見性,及時(shí)識(shí)別高?；純?提前采取有效預(yù)防措施,降低MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 原因分析

1.1 器械因素 醫(yī)療器械因類型、材質(zhì)、型號(hào)等自身性質(zhì)都會(huì)對(duì)MDRPI形成潛在的影響。大小不合適、硬的無(wú)彈性器械,難以更換位置、固定和抬起的器械都會(huì)導(dǎo)致MDRPI發(fā)生［4]。一項(xiàng)研究指出,住院嬰兒和兒童使用醫(yī)療設(shè)備是普遍的,7%的患者出現(xiàn)了一種或多種MDRPI,隨著醫(yī)療設(shè)備數(shù)量的增加,MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)也在增加［5-6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),新生兒持續(xù)正壓通氣使用天數(shù)超過(guò)5 d,也會(huì)導(dǎo)致MDRPI發(fā)生。

1.2 兒童皮膚結(jié)構(gòu)因素 患兒壓力性損傷發(fā)生率高是由于小兒與成人機(jī)體組織不同結(jié)構(gòu)引起的。嬰兒肌肉比成年人少,脂肪比成年人多,因此形成了一個(gè)柔軟的皮下層,在壓力下更容易受到損傷。同時(shí),患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛,導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生［7]。新生兒皮膚嬌嫩、尚未發(fā)育成熟等,都增加了患兒壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8]。

1.3 兒童活動(dòng)度因素 兒童通常比較活躍,可能會(huì)觸摸和拉動(dòng)所使用的醫(yī)療設(shè)備,很容易造成醫(yī)療器具移位。因此臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中將裝置固定在患兒皮膚上,以避免無(wú)意中移位,增加了兒童皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)療器械需要持續(xù)固定在患兒身上,例如小兒骨科的外固定支具,使用石膏外固定的患兒需要較長(zhǎng)時(shí)間的放置,且中途不能拆卸,這無(wú)疑增加了患兒皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn),固定器械的材料(包括膠帶、敷料等)也會(huì)導(dǎo)致皮膚和組織損傷［9]。

1.4 護(hù)理人員認(rèn)知因素 臨床護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷都有一定的認(rèn)知,特別是長(zhǎng)期臥床患者的骨隆突處,但對(duì)MDRPI的知識(shí)相對(duì)缺乏,這也是MDRPI發(fā)生的一個(gè)重要因素。尤其對(duì)于使用石膏夾板外固定的患者,護(hù)理人員干預(yù)較少,一是石膏或支具不能隨意拆卸,護(hù)理人員不能很好地觀察患兒皮膚情況;二是大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在使用石膏夾板時(shí)已經(jīng)采取了保護(hù)性措施,很少對(duì)使用器械部位的皮膚再進(jìn)行觀察和干預(yù),隨著時(shí)間的推移易發(fā)生皮膚損傷［10]。

1.5 營(yíng)養(yǎng)因素 越來(lái)越多的研究指出,壓力性損傷的發(fā)生、嚴(yán)重程度以及愈合時(shí)間與患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)［11]。皮下脂肪組織減少、局部肌肉組織萎縮、多器官功能調(diào)節(jié)失衡等是營(yíng)養(yǎng)不良患兒的主要表現(xiàn)。當(dāng)使用各種醫(yī)療器械時(shí)(如鼻導(dǎo)管、無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備),易導(dǎo)致接觸部位皮膚循環(huán)障礙,增加了皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8]。同時(shí)因小兒電解質(zhì)紊亂和快速的液體復(fù)蘇易導(dǎo)致局部或全身水腫,醫(yī)療器械接觸部位皮膚潮濕度增加或皮膚水腫也是導(dǎo)致MDRPI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

2 預(yù)防措施

2.1 提高護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)知 開展MDRPI知識(shí)培訓(xùn),提高護(hù)理人員認(rèn)知及重視程度。楊慧等［12]研究表明,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的MDRPI知識(shí)培訓(xùn),護(hù)理人員對(duì)MDRPI的發(fā)生原因、高風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估方法和預(yù)防策略都有了一定的認(rèn)知。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒采取干預(yù)措施,嚴(yán)格做好交接班,當(dāng)發(fā)生MDRPI時(shí),要按流程及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)不良事件,并對(duì)此次事件進(jìn)行討論分析,提出整改措施,避免MDRPI再次發(fā)生。

2.2 預(yù)防性敷料的使用 壓力性損傷指南指出［13-14],在醫(yī)療器械下方預(yù)防性使用敷料以降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但仍需繼續(xù)采取其他常規(guī)預(yù)防措施。指南中專家意見推薦每天或每次更換敷料時(shí)需要評(píng)估敷料下方皮膚情況,當(dāng)重置或移除醫(yī)療器械時(shí),也應(yīng)及時(shí)檢查敷料下皮膚情況,以評(píng)估預(yù)防性護(hù)理方案的有效性。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐,臨床預(yù)防MDRPI的發(fā)生較多采用泡沫敷料和水膠體敷料［15]。器械相關(guān)壓力性損傷指南中指出使用預(yù)防性敷料時(shí),避免層疊過(guò)多,以免增加皮膚和醫(yī)療器械接觸面的壓力。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［16],使用水膠體敷料鼻敷料是一種安全、方便的解決方案,可減少接受N-CPAP的早產(chǎn)兒鼻部損傷,有效預(yù)防MDRPI發(fā)生。較大的骨科設(shè)備(如石膏、牽引裝置)的減壓多使用泡沫敷料,對(duì)于易出汗的兒童也多選用泡沫敷料進(jìn)行減壓。使用各種敷料前應(yīng)確保局部皮膚的清潔干燥,并根據(jù)不同部位適當(dāng)裁剪形狀,以貼合局部皮膚。

2.3 規(guī)范評(píng)估量表及時(shí)檢測(cè)上報(bào) Braden QD量表［17]可用于評(píng)估處于急性護(hù)理環(huán)境中治療的嬰兒、兒童和青少年。Braden QD評(píng)分每增加1分,MDRPI的發(fā)生率就會(huì)逐漸增加。Braden QD量表是對(duì)Braden Q量表的修訂和簡(jiǎn)化。有研究顯示［18],當(dāng)最佳界值為18時(shí),特異性為55%、敏感性為81%。Chamblee等［19]在Braden Q量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂形成Braden QD量表,包括醫(yī)療器械的數(shù)量以及器械重置/皮膚保護(hù)、摩擦與剪切、營(yíng)養(yǎng)、移動(dòng)度、組織灌注與氧合、感知覺7個(gè)條目,包括兩種損傷類型的風(fēng)險(xiǎn)因素,一是MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)因素(皮膚保護(hù)/醫(yī)療器械的數(shù)量和器械重置),另外一個(gè)是移動(dòng)受限相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素［20]。使用Braden QD量表作為壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃的一部分,應(yīng)在患者住院后24 h內(nèi)完成完整的皮膚評(píng)估,包括使用Braden QD量表等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。臥床休息、活動(dòng)能力、感覺受限或危重患兒應(yīng)至少每天評(píng)估1次,但更頻繁的評(píng)估可能會(huì)使患兒更受益,評(píng)估的頻率應(yīng)隨患兒臨床情況的變化而調(diào)整［21]。

2.4 預(yù)防性皮膚護(hù)理 器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防指南中指出［1],定期對(duì)與醫(yī)療器械接觸部位的皮膚、神經(jīng)血管進(jìn)行評(píng)估,包括松開、旋轉(zhuǎn)和移除設(shè)備和固定材料,以便進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,可以讓醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題并及時(shí)處理,使用醫(yī)療器械時(shí),器械接觸部位及周圍皮膚每天至少評(píng)估2次,查看有無(wú)損傷的傾向。同時(shí)要保持與醫(yī)療器械接觸及周圍皮膚的清潔和適度濕潤(rùn),器械與皮膚接觸部位若過(guò)于潮濕,過(guò)多的水分會(huì)通過(guò)侵漬進(jìn)而降低皮膚的耐受性,改變皮膚的酸性覆蓋物,進(jìn)而可使局部皮膚完整性發(fā)生改變,產(chǎn)生刺激性皮炎及壓力性損傷等［22]。有研究表明,對(duì)患兒在接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣時(shí),鼻塞固定處涂抹液體敷料,可保護(hù)鼻周皮膚,防止皮膚的破損［23]。

2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 陳麗娟等［24]對(duì)2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》解讀指出,對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且有壓力性損傷或發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患兒,要進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃應(yīng)因人而異,避免過(guò)度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足。在對(duì)新生兒和兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估時(shí),可以使用人體測(cè)量和生長(zhǎng)曲線來(lái)確定兒童是否在預(yù)期的生長(zhǎng)模式內(nèi)發(fā)育,同時(shí)也要考慮水腫和脫水對(duì)危重兒童的評(píng)估影響。對(duì)于口服攝入不足的患兒,應(yīng)在符合兒童護(hù)理目標(biāo)的前提下進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.6 多學(xué)科合作 將護(hù)士、醫(yī)生、治療師和家屬等共同納入MDRPI預(yù)防和管理中,尤其是重癥患兒的管理。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患兒,需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家共同參與,制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案;對(duì)使用氣管插管的患兒,需要與呼吸科醫(yī)生或呼吸機(jī)治療師合作,定期更換氣管插管位置,評(píng)估器械所接觸的皮膚情況［25]。預(yù)防MDRPI單靠一方力量是不夠的,需要團(tuán)隊(duì)的多方協(xié)作才能達(dá)到理想效果。

2.7 壓力再分布 2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》建議［26],定期轉(zhuǎn)動(dòng)和(或)重置醫(yī)療器械或患者體位、可以減少醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力和剪切力,同時(shí)為醫(yī)療器械提供物理支持,以使接觸面壓力和剪切力降至最低。血氧飽和度可以更換到不同的手指、足趾,或放置在手、耳垂或前額上,氣管切開可以橫向移動(dòng),使壓力再分布到口腔和唇部的不同部位。對(duì)于接受氧氣治療的新生兒,如果合適且安全,應(yīng)交替使用佩戴面罩和鼻導(dǎo)管給氧,以降低鼻部和面部的壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,臨床上大部分MDRPI發(fā)生后才被發(fā)現(xiàn),因此早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防MDRPI至關(guān)重要。盡管單一干預(yù)措施可能非常有利于預(yù)防特定器械造成的壓力性損傷,但相關(guān)研究建議使用多種有針對(duì)性的干預(yù)措施降低患兒的MDRPI。同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)與醫(yī)療器械行業(yè)成員合作,對(duì)醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)提供反饋和改進(jìn)建議。為了降低MDRPI發(fā)生率,我們需要在臨床工作中進(jìn)一步探索,確定可能導(dǎo)致?lián)p傷的裝置,并采取預(yù)防性干預(yù)措施進(jìn)行改善。