何艷玲,滕中華,朱亞芳

二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全可導(dǎo)致重度二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR),二尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜疾病,也是心力衰竭的常見原因[1-2]。盡管外科手術(shù)是治療二尖瓣反流的金標(biāo)準(zhǔn),但中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的研究表明,中度或重度二尖瓣反流病人中40%以上為老年住院病人,且伴發(fā)基礎(chǔ)疾病比例高、心功能差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高,因此需要替代的、風(fēng)險(xiǎn)性較小的治療策略[3]。隨著器械研發(fā)及臨床研究的進(jìn)展,經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)已成為治療二尖瓣反流的重要選擇[4],也逐漸成為傳統(tǒng)開胸手術(shù)的另一重要補(bǔ)充手段。二尖瓣鉗夾術(shù)逐漸在各大醫(yī)院開展,相關(guān)護(hù)理工作也要隨著新技術(shù)的開展持續(xù)改進(jìn)。我院于2022年2月成功開展了1例重度二尖瓣反流老年病人行經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù),經(jīng)過(guò)積極救治與護(hù)理,病人康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男,75歲,主因胸痛、胸悶1月余,加重1周。2022年1月25日入外院治療,胸部CT提示:頭臂干主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心臟超聲提示:室間隔增厚,左房增大,二尖瓣、三尖瓣重度反流;肺動(dòng)脈瓣微量反流,肺動(dòng)脈壓增高。查:腦鈉肽(BNP)7 580.27 pg/mL,肌鈣蛋白I 0.224 ng/mL,后因病情持續(xù)惡化,復(fù)查:BNP 40 086.97 pg/mL,肌鈣蛋白I 4.720 ng/mL,及心電圖提示急性非ST段抬高型心肌梗死,突發(fā)血氧飽和度降至88%,外院立即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸后于2022年1月29日轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科七病區(qū)。入院后立即啟動(dòng)胸痛中心急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

病人入院后予急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+PCI,植入4枚支架。持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣,IABP輔助循環(huán)。2022年2月5日拔除IABP,拔除后病人在去甲腎上腺素+多巴胺維持血壓及CVP控制穩(wěn)定。但后續(xù)治療過(guò)程中多次嘗試撤除呼吸機(jī)失敗,反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭癥狀,考慮為與二尖瓣脫垂、二尖瓣重度反流有關(guān)。因病人心功能衰竭反復(fù)加重,年齡較大,病情危重,不適宜心外科開胸手術(shù)。經(jīng)多學(xué)科討論后擬行經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)。于2022年2月17日在全身麻醉下行我院第一例經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù),術(shù)后病人心力衰竭癥狀逐漸好轉(zhuǎn),二尖瓣聽診區(qū)雜音消失。2022年2月19日拔除氣管插管,停呼吸機(jī)輔助呼吸,予鼻導(dǎo)管給氧,氧飽和度維持穩(wěn)定。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的努力治療與護(hù)理,2022年3月17日病人病情終于穩(wěn)定,轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療,于2022年4月11日順利出院。

3 護(hù)理

3.1 組建疑難病例討論,制訂診療方案 心肌梗死合并二尖瓣重度反流,行PCI術(shù)+經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)的病人病例較罕見,針對(duì)該病人出現(xiàn)的病情變化,組建消化內(nèi)科、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、感染管理科、血液科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科疑難病例討論,制定診療方案。根據(jù)病人生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)變化,醫(yī)護(hù)共同制定出最佳治療與護(hù)理方案。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及病情變化,及時(shí)與醫(yī)生溝通,提出護(hù)理問(wèn)題,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

3.2 預(yù)防心力衰竭 急性心肌梗死(AMI)后病人在住院期間或出院后出現(xiàn)的心力衰竭一般稱為心肌梗死后心力衰竭[5]。心肌梗死病人中約有25%在出院后1年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭,死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅升高,預(yù)后較差[6]。本案例病人在住院期間心力衰竭癥狀反復(fù)發(fā)作,對(duì)于心力衰竭的護(hù)理尤為重要,醫(yī)護(hù)共同討論配合控制心力衰竭。在治療方面,在有效補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上,若血壓仍急劇下降或出現(xiàn)低灌注,建議使用縮血管藥物;對(duì)伴發(fā)急性肺水腫主要采取氧療、利尿劑和血管擴(kuò)張劑、重組人腦利鈉肽等治療[7]。病人無(wú)力自主呼吸,予呼吸機(jī)輔助呼吸,為避免人機(jī)對(duì)抗加重心力衰竭癥狀,責(zé)任護(hù)士需根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表及時(shí)對(duì)病人的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)分,并反饋給醫(yī)生及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用藥方案。當(dāng)觀察到病人5觀察病人有無(wú)5色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、呼吸急促、脈速等心力衰竭急性發(fā)作時(shí),立即搖高床頭并報(bào)告醫(yī)生,調(diào)呼吸機(jī)給氧濃度為100%,遵醫(yī)囑予呋塞米注射液靜脈注射,如病人煩躁不安,予嗎啡注射液緩慢靜脈注射。BNP、直線多肽(NT-proBNP)作為心力衰竭診斷標(biāo)志物,可反映心力衰竭時(shí)心肌張力,對(duì)心力衰竭的診斷和進(jìn)展具有重要價(jià)值,且與心肌梗死后心力衰竭短期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[8],所以要定期檢測(cè)。一般情況下BNP<100ng/L、NT-proBNP<125 ng/L時(shí)可排除急性心力衰竭,BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L時(shí)可排除慢性心力衰竭[9]。在治療心力衰竭的過(guò)程中,最重要的是做好液體管理,控制出入量。在保證組織灌注的情況下,根據(jù)病人血壓[確保收縮壓>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓>60 mmHg]及中心靜脈壓(5～12 cmH2O)的情況,醫(yī)護(hù)共同制定液體輸注方案[10]。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確記錄每小時(shí)入量,包括鼻飼的營(yíng)養(yǎng)液及靜脈輸注的液體,營(yíng)養(yǎng)液及液體量均由輸液泵控制速度;準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量;病人發(fā)熱或心力衰竭排汗量增加時(shí)及時(shí)記錄排汗量;護(hù)士根據(jù)入量及出量及時(shí)反饋給醫(yī)生,隨時(shí)調(diào)整入量并予呋塞米注射液靜脈注射,確保出入量維持在負(fù)平衡的狀態(tài),而不是24 h總結(jié)時(shí)再反饋給醫(yī)生進(jìn)行處置。病人行二尖瓣鉗夾術(shù)后心功能較前改善,撤除呼吸機(jī),尿量較前增多,但術(shù)后仍要做好液體量的管理,繼續(xù)抗心力衰竭治療。通過(guò)出入量的管理,有效預(yù)防了病人心力衰竭發(fā)作。

3.3 促排痰,降體溫,控制感染 病人在入院時(shí)已予氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是控制感染最重要的治療方案[11]。除了根據(jù)病人感染指標(biāo),遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)抗生素治療,關(guān)鍵的還有氣管插管的護(hù)理。遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,觀察病人的意識(shí)、瞳孔,正確評(píng)估鎮(zhèn)靜深度;根據(jù)病人的血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血氧飽和度監(jiān)測(cè),合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);妥善固定氣管插管并做好標(biāo)記(插入深度用馬克筆標(biāo)記出距離門齒的刻度,每班責(zé)任護(hù)士交接時(shí)查看并記錄),經(jīng)口氣管插管放置牙墊并妥善固定。定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力,保持氣囊壓力在 25～30 cmH2O;抬高床頭30°～45°,翻身、叩背,每隔2 h 1次,予氯己定及制霉菌素口腔護(hù)理,每日4次;保持氣管插管通暢,及時(shí)查看管道有無(wú)脫落打折,有效進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰,經(jīng)氣道予密閉式吸痰裝置吸痰,口腔及鼻腔用一次性吸痰管吸痰,吸痰前后各給予純氧2 min,一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s,吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、發(fā)紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰,立即通知醫(yī)生處理;更換吸痰用物,每日1次,定期更換呼吸機(jī)管路。病人于二尖瓣鉗夾術(shù)后第2天成功撤除呼吸機(jī)輔助呼吸。在拔除氣管插管時(shí),醫(yī)護(hù)的默契配合相當(dāng)重要。①首先醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)模式(CPAP)及參數(shù),密切觀察病人的自主呼吸情況且呼吸頻率正常,查動(dòng)脈血?dú)庋醴謮杭岸趸挤謮壕?。②遵醫(yī)囑予地塞米松磷酸鈉注射液靜脈注射,預(yù)防喉頭水腫。③最后一步:清除呼吸道分泌物,并提前備好面罩給氧裝置。拔除前后均要給病人吸痰,拔除前尤其要將口腔及聲門下徹底吸引干凈,防止大量痰在氣管插管拔出時(shí)進(jìn)入氣道造成堵塞,導(dǎo)致病人再次出現(xiàn)呼吸困難;拔出后再一次充分吸痰,并及時(shí)給病人予面罩給氧。該病人在拔除氣管插管后,血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血氧飽和度均正常。

病人在撤除呼吸機(jī)后的呼吸道護(hù)理也是經(jīng)歷了一段艱苦的心酸之路。因病人長(zhǎng)期臥床,營(yíng)養(yǎng)吸收均較差,體質(zhì)虛弱,無(wú)力咳痰,這樣就容易再次導(dǎo)致肺部感染。請(qǐng)康復(fù)科及呼吸科會(huì)診討論,病人心肌梗死合并心力衰竭,不建議使用排痰機(jī)促進(jìn)排痰。經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及全科醫(yī)護(hù)討論后,只能靠護(hù)士的精心護(hù)理促進(jìn)病人排痰[12]。非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(non-ventilator-associated pneumonia,NVAP)與氣道清除能力下降有關(guān),而咳嗽能力下降痰液是清除無(wú)效的重要原因。物理治療措施可松動(dòng)氣道分泌物,促進(jìn)清除,預(yù)防和改善肺不張,從而降低NVAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);具體措施包括呼吸訓(xùn)練、無(wú)氧運(yùn)動(dòng),術(shù)后早期活動(dòng)、體位引流、振顫排痰等[13]。研究證實(shí),坐位時(shí)咳嗽能力及效果相對(duì)于臥位及半坐臥位更佳[14]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施24 h護(hù)士輪班專人專護(hù)制,在病情允許的情況下協(xié)助病人至少每隔2 h取半坐臥位進(jìn)行翻身、叩背1次,予霧化治療,每天4次,超聲波治療,每天2次。每次治療完均進(jìn)行叩背,由外向內(nèi),由下向上,空心掌進(jìn)行震拍促進(jìn)排痰,并告知病人用力咳痰,將痰咳出氣道外,護(hù)士輔助吸痰,以減少刺激。經(jīng)過(guò)有效促排痰措施,有效地控制了病人的肺部感染。

病人年老體弱,免疫力低下,加上呼吸機(jī)輔助呼吸,撤除呼吸機(jī)后無(wú)力排痰,所以病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)多次回報(bào)危急值,反復(fù)發(fā)熱。除了應(yīng)用抗生素及降溫藥物,更要通過(guò)護(hù)理上物理降溫控溫[15]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要采取的物理降溫方式有:低熱時(shí)冰袋置于腋下、腹股溝等大血管處,高熱時(shí)使用降溫毯、溫水擦浴、乙醇擦浴措施進(jìn)行物理降溫。通過(guò)藥物及物理降溫的配合,控制了感染,病人后期再無(wú)發(fā)熱。

3.4 護(hù)胃養(yǎng)胃,防治并發(fā)癥,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)康復(fù) 為促進(jìn)病人康復(fù)需通過(guò)腸內(nèi)外配合增加營(yíng)養(yǎng),但病人出現(xiàn)了腹脹嘔吐、胃出血,并發(fā)急性胰腺炎,通過(guò)各科室疑難病例會(huì)診討論,護(hù)理配合實(shí)施相應(yīng)措施,治療并發(fā)癥,進(jìn)行護(hù)胃,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),順利拔除胃腸管,經(jīng)口進(jìn)食。①病人長(zhǎng)期臥床,胃腸蠕動(dòng)弱,腹脹并反復(fù)嘔吐:根據(jù)消化科會(huì)診意見,予莫沙必利+令澤舒+西甲硅油乳劑等鼻飼促進(jìn)胃腸動(dòng)力,加腸道益生菌鼻詞改善腹脹癥狀。病人腹脹明顯,責(zé)任護(hù)士予肛管排氣,予0.9%氯化鈉注射液90 mL+開塞露60 mL+硫酸鎂30 mL灌腸,促進(jìn)病人排氣排便后,病人腹脹明顯好轉(zhuǎn)。病人出現(xiàn)嘔吐,自口腔溢出時(shí),及時(shí)抽吸口腔及胃內(nèi)殘余量,防止誤吸造成肺部感染,并暫停佳維體營(yíng)養(yǎng)液泵入,予胃腸減壓,并加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,繼續(xù)補(bǔ)充白蛋白。待病人癥狀緩解時(shí)予營(yíng)養(yǎng)液再以小劑量開始胃管內(nèi)泵入,且根據(jù)病人的胃殘余量(每天監(jiān)測(cè)3次)及時(shí)反饋給醫(yī)生并調(diào)整泵入速度。②重癥急性胰腺炎:病人合并重癥急性胰腺炎時(shí),立即予禁食禁水、胃腸減壓治療,以減輕腹脹、嘔吐等臨床癥狀,進(jìn)一步增加回心血量,抑制促胰酶素、促胰液素的分泌,改善胰腺狀態(tài)[16]。孫娜等[17]研究表明,生長(zhǎng)抑素治療有助于減少胰腺炎病人的用藥副作用與炎癥反應(yīng),縮短其恢復(fù)用時(shí)。護(hù)士遵醫(yī)囑予生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌,減少脂肪乳的補(bǔ)充,密切監(jiān)測(cè)胰腺炎指標(biāo)情況。③上消化道出血:病人PCI術(shù)后、二尖瓣鉗夾術(shù)后需要雙抗抗板,導(dǎo)致病人于3月2日出現(xiàn)大量胃出血并發(fā)癥,立即遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水+去甲腎上腺素止血治療,并請(qǐng)消化科緊急胃鏡下止血,止血后行空腸營(yíng)養(yǎng)管置管,并調(diào)整抗板藥物,靜脈輸注血漿及紅細(xì)胞。密切觀察病人胃液及大便的顏色、性狀,關(guān)注血紅蛋白測(cè)定情況。研究表明,經(jīng)鼻空腸管較經(jīng)鼻胃管在胰腺炎病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效更加確切,能有效縮短臨床癥狀改善時(shí)間,減輕炎性癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)生率,是一種安全可靠,為病人所接受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方式[18]。所以,經(jīng)醫(yī)護(hù)人中討論后予留置空腸營(yíng)養(yǎng)管,然后予百普力增加營(yíng)養(yǎng),并仍予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及白蛋白?？漳c營(yíng)養(yǎng)管的管道較細(xì),對(duì)于管道的護(hù)理要求也比較嚴(yán)格,為了防止堵管我們采取以下護(hù)理措施[19]:堅(jiān)持每次喂養(yǎng)或注藥前后均用20 mL溫水沖管,另外要每2 h沖管1次;固體藥物需充分研磨、溶解后予濾網(wǎng)過(guò)濾后再注入,避免注入不可溶纖維、顆粒狀難溶物或油狀物,注入前后需沖洗干凈,以免與營(yíng)養(yǎng)液混合形成沉淀;護(hù)胃藥(硫糖鋁、康復(fù)新液)及止血藥(云南白藥)通過(guò)胃管通道注入,止血并保護(hù)胃黏膜,營(yíng)養(yǎng)液則通過(guò)腸內(nèi)通道泵入。注意觀察病人有無(wú)腹痛、腸鳴、腹瀉等情況。病人通過(guò)精心的養(yǎng)胃護(hù)胃,由鼻飼過(guò)渡到完全經(jīng)口進(jìn)食,出院前已拔除空腸管。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 MitraClip的原理是基于Alfieri的緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù),將二尖瓣前葉和后葉抓住,從而將1個(gè)反流孔改變?yōu)?個(gè)(反流孔面積變小),進(jìn)而改善或消除二尖瓣反流[4]。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)主要是心臟破裂穿孔、心律失常、二尖瓣瓣膜夾的脫落/移位、二尖瓣相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷、血栓等。①心臟破裂穿孔:術(shù)后密切關(guān)注病人的心率、血壓波動(dòng)情況。病人有無(wú)訴胸悶、氣促等,如出現(xiàn)血壓驟降,心率增快、頸靜脈怒張、聽診心音遙遠(yuǎn)時(shí)應(yīng)懷疑心臟破裂穿孔,立即通知醫(yī)生,行床旁心臟彩超,協(xié)助醫(yī)生行床旁心包穿刺術(shù)。②心律失常:持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)及心律變化,根據(jù)抽血結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)或透析治療,預(yù)防惡性心律失常出現(xiàn)。二尖瓣瓣膜夾脫落/移位、二尖瓣相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷:2022年2月18日經(jīng)心臟彩色多普勒超聲:二尖瓣瓣膜夾固定位置未見異常,二尖瓣關(guān)閉不全(輕度+)。術(shù)后第2天行床旁心臟彩超再次確定瓣膜夾的位置是否固定妥當(dāng),并密切觀察病人生命體征、意識(shí)變化,及時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)胸悶、心悸等癥狀。③血栓栓塞:長(zhǎng)期臥床的老年病人易發(fā)生肢體的深靜脈血栓,尤其是雙下肢,病人無(wú)力活動(dòng)雙下肢,幫助病人活動(dòng)雙下肢,并穿彈力襪,每天3次,每次2 h。病人病情好轉(zhuǎn),可下床活動(dòng)后,鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)。

4 小結(jié)

心肌梗死合并二尖瓣重度反流,行PCI術(shù)+經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)的病人病例較罕見,且是我院首例。本案例通過(guò)多次組建多學(xué)科會(huì)診討論,制訂有效診療方案,為病人的救治提供了正確方向;醫(yī)生的治療,加上護(hù)士及時(shí)的病情觀察;精準(zhǔn)的液體量化管理,使容量處于負(fù)平衡狀態(tài),有效地預(yù)防了心力衰竭的發(fā)作;通過(guò)有效的降溫、促排痰、控制感染、精心的護(hù)胃養(yǎng)胃等護(hù)理措施,成功出院。