王 彥

2018年我國學(xué)者發(fā)布的《新時(shí)代護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容專家共識(shí)》中列出了特定情況下助產(chǎn)士的處方權(quán),但至今仍未有我國大陸地區(qū)助產(chǎn)士合法行使處方權(quán)的相關(guān)報(bào)告[1]。澳大利亞作為一個(gè)從2010年[2]才真正將助產(chǎn)士區(qū)別于護(hù)士和醫(yī)生,使這一專業(yè)群體合法獲得“助產(chǎn)士”認(rèn)證的國家,盡管在政治、經(jīng)濟(jì)、文化制度等方面與我國有所不同,但其助產(chǎn)士處方權(quán)的認(rèn)證與管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)仍值得借鑒。2022年筆者受國家留學(xué)基金委員會(huì)資助赴澳大利亞訪學(xué),對澳大利亞助產(chǎn)士處方權(quán)進(jìn)行了深入調(diào)研總結(jié),以期為我國助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展提供借鑒。

1 澳大利亞助產(chǎn)士處方權(quán)認(rèn)證背景

澳大利亞作為全球母嬰生育較安全的國家之一,自1989年以來澳洲聯(lián)邦政府各相關(guān)部門對澳洲產(chǎn)科服務(wù)進(jìn)行的十余次調(diào)查顯示,醫(yī)療模式下的生育服務(wù)并不能有效降低圍生期的母嬰死亡率、剖宮產(chǎn)率和提高生育滿意度,但受過專業(yè)訓(xùn)練和有效監(jiān)管的助產(chǎn)士所提供的連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)卻可以有效促進(jìn)母嬰及助產(chǎn)士群體的健康,提高分娩滿意度,降低醫(yī)療成本[3]?；诖?2009年澳大利亞政府發(fā)布了一項(xiàng)旨在改善澳大利亞各地孕產(chǎn)服務(wù)的報(bào)告,提出了以助產(chǎn)士主導(dǎo)的產(chǎn)科護(hù)理模式和擴(kuò)大助產(chǎn)士職業(yè)范圍,推行以婦女為中心的連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式,增加?jì)D女產(chǎn)科服務(wù)選擇,從而提升澳大利亞產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的建議[4-5]。2010年,作為生育服務(wù)改革計(jì)劃的一部分,澳洲政府在助產(chǎn)士和護(hù)士從業(yè)人員衛(wèi)生立法修正案中提出,助產(chǎn)士可以依法獲得認(rèn)證[6],認(rèn)證助產(chǎn)士可申請澳大利亞醫(yī)療服務(wù)編號(hào)(Medicare Benefits Schedule,MBS)和/或澳洲藥物福利計(jì)劃(Pharmaceutical Benefits Scheme,PBS)編號(hào),依照澳洲國家衛(wèi)生從業(yè)人員法律第94條,及所在地區(qū)法律開具符合助產(chǎn)實(shí)踐需要的藥物,具備PBS處方權(quán)[7]。此外,認(rèn)證助產(chǎn)士為婦女提供的咨詢、開具病理學(xué)和放射學(xué)檢查等診斷篩查項(xiàng)目均納入澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)。由此推動(dòng)育齡女性選擇助產(chǎn)士作為其生育過程中的主要醫(yī)療保健人員,促進(jìn)連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)的建立健全。2010年11月1日,第一批符合條件的澳大利亞助產(chǎn)士獲得了醫(yī)療服務(wù)提供者編號(hào),并能開具指定藥物[8]。

2 助產(chǎn)士處方權(quán)認(rèn)證要求及教育項(xiàng)目

2.1 助產(chǎn)士處方權(quán)認(rèn)證要求 首先,助產(chǎn)士需要符合澳大利亞衛(wèi)生從業(yè)者監(jiān)管局(AHPRA)標(biāo)準(zhǔn),獲得醫(yī)療保險(xiǎn)資格。在獲得醫(yī)療保險(xiǎn)資格之前或之后18個(gè)月內(nèi)完成由澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)認(rèn)證委員會(huì)(ANMAC)認(rèn)證、澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)(NMBA)批準(zhǔn)的藥理學(xué)、診斷和篩查教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí),同時(shí)提供與醫(yī)生合作的證明。才能向AHPRA提出資格審查申請,獲得處方權(quán)認(rèn)證[9-10]。

助產(chǎn)士申請認(rèn)證處方權(quán)條件[6]如下。①目前是澳大利亞的注冊助產(chǎn)士,且沒有不良專業(yè)行為記錄;②提供在過去6年內(nèi)有連續(xù)3年(5 000 h)的全職臨床連續(xù)性助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn),或澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)(Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA)認(rèn)可的3種特定情境下(產(chǎn)前、產(chǎn)后、產(chǎn)前+產(chǎn)后)的工作證明;③成功完成由NMBA批準(zhǔn)的提升助產(chǎn)士處方知識(shí)和技能的教育項(xiàng)目,或NMBA認(rèn)可的等同于上述教育項(xiàng)目的課程。

2.2 助產(chǎn)士處方權(quán)認(rèn)證教育項(xiàng)目 全澳大利亞目前共有3所大學(xué)提供NMBA批準(zhǔn)的助產(chǎn)士處方教育項(xiàng)目,分別是埃迪斯科文大學(xué)(西澳)、格里菲斯大學(xué)(昆士蘭)和弗林德斯大學(xué)(南澳)。這類項(xiàng)目屬于執(zhí)業(yè)后助產(chǎn)士的研究生層次教育項(xiàng)目。以筆者所訪問的埃迪斯科文大學(xué)為例,該教育項(xiàng)目的入學(xué)要求如下:申請人必須是目前在澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)注冊的助產(chǎn)士,已取得學(xué)士學(xué)位或同等學(xué)歷(至少5年相關(guān)專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn))。語言要求:雅思7分(每項(xiàng)不低于7分)或OET B級或PTE總分不低于65分(每項(xiàng)不低于65分)或托福不低于94分(聽力24分、閱讀24分、寫作27分、口語23分)。該項(xiàng)目包括的課程有:①助產(chǎn)學(xué)診斷和篩查(30學(xué)分),主要內(nèi)容為助產(chǎn)實(shí)踐中的調(diào)查和診斷;臨床評估和決策;檢查和診斷的倫理和法律;與檢查和診斷有關(guān)的法律和專業(yè)界限。②助產(chǎn)藥理學(xué)和處方(30學(xué)分),主要內(nèi)容為助產(chǎn)處方的立法和監(jiān)管框架;藥物使用質(zhì)量和藥物選擇原則;臨床評估和記錄保存;藥理學(xué)原理;溝通處方和處方的撰寫;治療結(jié)果回顧。

這些課程強(qiáng)調(diào)了在婦女和嬰兒保健過程中助產(chǎn)士與其他衛(wèi)生保健人員合作的重要性,并使用多種評估方法來確保助產(chǎn)士掌握了開具安全處方所需的知識(shí)和技能。

3 助產(chǎn)士處方權(quán)限

3.1 處方權(quán)限管理 由于澳大利亞屬于聯(lián)邦制國家,各州和領(lǐng)地的立法會(huì)有所不同。盡管聯(lián)邦政府頒布了批準(zhǔn)助產(chǎn)士處方權(quán)的法案,但每個(gè)州或領(lǐng)地都有自己的立法來規(guī)定助產(chǎn)士可以開出的藥物范圍,一些州(如新南威爾士州、北領(lǐng)地、南澳大利亞州)只要助產(chǎn)士在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi),對其可開具的處方藥物沒有任何限制,而澳大利亞首都直轄區(qū)、塔斯馬尼亞、西澳大利亞、維多利亞州則限定助產(chǎn)士只能開具藥物列表中的藥物[11]。

3.2 處方要求及藥物清單 認(rèn)證助產(chǎn)士可以在助產(chǎn)實(shí)踐中開具M(jìn)BS中涵蓋了助產(chǎn)護(hù)理的12項(xiàng)產(chǎn)科服務(wù)、39項(xiàng)病理學(xué)檢查和5項(xiàng)影像學(xué)檢查項(xiàng)目[12]。同時(shí),認(rèn)證助產(chǎn)士可以開具PBS藥品列表中具有“MW”標(biāo)識(shí)的藥物并獲得PBS補(bǔ)貼,見表1。

在開具處方藥時(shí),助產(chǎn)士需使用特定顏色的PBS處方或處方上具有“MW”標(biāo)識(shí)或用勾選框區(qū)別[7],處方上需有助產(chǎn)士姓名、資格證書、執(zhí)業(yè)地址、電話號(hào)碼和PBS編號(hào)。開處方時(shí)必須使用圓珠筆或簽字筆書寫或使用計(jì)算機(jī)打印,一式兩份,正本和副本上的字跡須清晰可辨,處方上還需寫明病人的姓名、地址和是否持有優(yōu)惠卡,明確開具的項(xiàng)目、劑量、形式、強(qiáng)度、數(shù)量和使用說明包括是否可以有品牌替代,并在處方上簽名和日期。

4 目前存在的問題

4.1 立法和監(jiān)管有待完善 根據(jù)澳大利亞目前的規(guī)定,在申請認(rèn)證時(shí)除了需要滿足以上的申請要求外,助產(chǎn)士必須是受雇于私人診所或個(gè)人開業(yè)、擁有專業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)(PII)、與指定的醫(yī)生簽訂合作協(xié)議(包括與指定的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診、轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)生等內(nèi)容),才能獲得澳大利亞醫(yī)療服務(wù)編號(hào),將助產(chǎn)相關(guān)服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)。但實(shí)際上產(chǎn)科醫(yī)生沒有義務(wù)與私人診所的助產(chǎn)士簽訂協(xié)議,且產(chǎn)科醫(yī)生普遍要求從協(xié)議中獲得30%～35%的提成,這是助產(chǎn)士申請?zhí)幏綑?quán)的一大阻礙[12]。另外,目前除南澳大利亞州以外,在澳大利亞其他公共衛(wèi)生部門如公立醫(yī)院工作的助產(chǎn)士即便獲得認(rèn)證也不能開具處方[13]?？傮w來說,對于助產(chǎn)士處方權(quán)的認(rèn)證申請?jiān)诹⒎ǚ矫嫒源嬖谌毕荨Ｍ瑫r(shí),處方權(quán)限的管理在澳洲全境尚未形成統(tǒng)一,導(dǎo)致獲得認(rèn)證的助產(chǎn)士在不同地區(qū)執(zhí)業(yè)時(shí)所具備的處方權(quán)限存在差異。

4.2 教育存在爭議 截至2022年澳大利亞全境共860名助產(chǎn)士獲得了認(rèn)證[14]。有學(xué)者認(rèn)為需要進(jìn)一步制定更詳細(xì)的框架從助產(chǎn)教育入手來促進(jìn)和評估助產(chǎn)士處方權(quán)的持續(xù)發(fā)展,目前NMBA批準(zhǔn)的助產(chǎn)士處方教育項(xiàng)目均為執(zhí)業(yè)后教育,助產(chǎn)士在申請認(rèn)證前既要完成5 000 h的臨床實(shí)踐又要完成執(zhí)業(yè)后處方教育項(xiàng)目,增加了認(rèn)證難度,而新西蘭等國的本科教育已涵蓋了處方教育內(nèi)容,因此部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)考慮將這些課程前移到本科階段去完成[15]。也有學(xué)者認(rèn)為助產(chǎn)工作需要長期的實(shí)踐基礎(chǔ),本科階段的學(xué)生即便完成了課程也無法實(shí)際運(yùn)用,不利于保障母嬰的安全,因此亟待更多的循證依據(jù)。

5 對我國的啟示

盡管澳大利亞助產(chǎn)士處方權(quán)在實(shí)踐過程中仍有諸多不完善,但其發(fā)展改革經(jīng)驗(yàn)顯示,對照國際標(biāo)準(zhǔn)開展廣泛全面的調(diào)查研究,完善立法的同時(shí)配套教育項(xiàng)目是實(shí)現(xiàn)助產(chǎn)士處方權(quán)的前提條件。助產(chǎn)士處方權(quán)完善了澳大利亞助產(chǎn)士的執(zhí)業(yè)范疇,保障了助產(chǎn)實(shí)踐中的母嬰安全,使澳大利亞助產(chǎn)專業(yè)在國際范圍內(nèi)獲得了更多認(rèn)可,在近10年內(nèi)躋身全球母嬰生育最安全的國家行列。

5.1 開展調(diào)查研究 多年來澳大利亞參照世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際助產(chǎn)聯(lián)盟對助產(chǎn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),由各政府部門、專業(yè)協(xié)會(huì)或權(quán)威研究小組牽頭對產(chǎn)科服務(wù)、人力資源、助產(chǎn)教育等多方面展開的全面審查研究,是決定授權(quán)助產(chǎn)士處方權(quán)的前提。來自調(diào)查研究的證據(jù)可以為政策的制定和決策提供重要依據(jù)[16]。助產(chǎn)學(xué)本身就是一個(gè)以循證指導(dǎo)實(shí)踐的專業(yè),研究和證據(jù)對助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要[17]。我國自2015年以來,在助產(chǎn)士分會(huì)的推動(dòng)下,先后開展了助產(chǎn)核心勝任力研究和中國助產(chǎn)法律立法動(dòng)議研究,但與國際接軌的全國性廣泛調(diào)查研究仍開展較少,缺乏足夠的循證依據(jù)來推動(dòng)助產(chǎn)領(lǐng)域的改革和決策。因此,建議助產(chǎn)領(lǐng)域?qū)W者積極拓展國際視野,對照國際標(biāo)準(zhǔn),審視我國助產(chǎn)行業(yè)現(xiàn)狀,開展高水平全方位行業(yè)調(diào)研,為我國助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展提供依據(jù)。

5.2 完善助產(chǎn)行業(yè)立法 盡管目前澳洲在助產(chǎn)士處方權(quán)權(quán)限管理方面各領(lǐng)地尚未統(tǒng)一,但多項(xiàng)聯(lián)邦法律和地區(qū)法規(guī)明確了助產(chǎn)士的專業(yè)角色、助產(chǎn)實(shí)踐的權(quán)責(zé)和義務(wù),對處方權(quán)的認(rèn)證及實(shí)施起到了有效的監(jiān)管、規(guī)范和支持性保障作用。在我國,由于缺乏專業(yè)立法導(dǎo)致目前沒有法律意義上的“助產(chǎn)士”,卻在實(shí)際工作中存在著這一專業(yè)群體。我國現(xiàn)行使用《護(hù)士條例》《中華人民共和國母嬰保健法》和《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》來管理助產(chǎn)士這一專業(yè)群體,并不完全適用于助產(chǎn)士認(rèn)證和管理[18],事實(shí)上,根據(jù)《2008年國際標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)分類》的描述,護(hù)士和助產(chǎn)士是兩個(gè)不同的職業(yè)[19]。助產(chǎn)士與護(hù)士以執(zhí)行醫(yī)囑、無需獨(dú)自擔(dān)責(zé)的工作情況不同[20],助產(chǎn)士在正常情況下需獨(dú)自負(fù)責(zé)母嬰醫(yī)療事務(wù)。以上法律法規(guī)不僅限制了助產(chǎn)士的實(shí)踐范疇,也使助產(chǎn)工作存在隱患。鑒于助產(chǎn)士工作的特殊性,出于對母嬰醫(yī)療安全的保障,完善助產(chǎn)監(jiān)管法案是探索助產(chǎn)士處方權(quán)可行性和必要性的前提。

5.3 助產(chǎn)專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)化 澳大利亞目前采用的是學(xué)士學(xué)位后的研究生處方教育項(xiàng)目,旨在使從業(yè)助產(chǎn)士習(xí)得規(guī)范的診斷、處方能力,以便取得處方權(quán)的認(rèn)證,所有的助產(chǎn)教育項(xiàng)目均需通過專業(yè)監(jiān)管協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證和批準(zhǔn)。我國教育部自2017年以來,已陸續(xù)批準(zhǔn)72所高校開設(shè)了助產(chǎn)學(xué)本科教育,這一舉措可在短期內(nèi)有效提升我國助產(chǎn)人力資源的整體學(xué)歷層次。但缺乏統(tǒng)一的助產(chǎn)專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn),缺乏進(jìn)一步專業(yè)深造的途徑仍是目前我國助產(chǎn)教育不可忽視的痛點(diǎn)。由此可能帶來的助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量問題,會(huì)加大從業(yè)后助產(chǎn)士專業(yè)發(fā)展和繼續(xù)教育的難度。因此,積極探索具有中國特色的助產(chǎn)專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn),打造標(biāo)準(zhǔn)化助產(chǎn)專業(yè)教育,打通專業(yè)深造教育通道才能從真正意義上提升助產(chǎn)士的專業(yè)素養(yǎng),為拓展助產(chǎn)實(shí)踐范疇打好基礎(chǔ)。

6 小結(jié)

從澳大利亞助產(chǎn)士處方權(quán)的發(fā)展過程中可以發(fā)現(xiàn),規(guī)范和適度拓展助產(chǎn)士群體的實(shí)踐范疇可以有效保障母嬰健康。基于全面廣泛的調(diào)研證據(jù)、法制的建立健全和教育框架的標(biāo)準(zhǔn)化是助產(chǎn)士處方權(quán)得以實(shí)現(xiàn)的重要前提。盡管澳大利亞助產(chǎn)士在取得和行使處方權(quán)上仍存在著諸如國家地區(qū)法律和醫(yī)療保險(xiǎn)制度限制、專業(yè)協(xié)作困難等問題。但其助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展歷程和助產(chǎn)士處方權(quán)的推行實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對我國助產(chǎn)行業(yè)的發(fā)展及助產(chǎn)士處方權(quán)的探索具有一定的啟發(fā)和借鑒意義。