葉 娟,楊 銳,劉美連,林 瑤,王晶晶

1 重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性衰弱概念

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness)是發(fā)生在危重癥病人身上的一種臨床綜合征,目前對(duì)該綜合征的致病因素尚無(wú)其他合理解釋,其發(fā)病率高達(dá)51.0%～66.7%[1]。其特點(diǎn)是呼吸機(jī)依賴、神經(jīng)肌肉功能障礙、腱反射減弱或消失,嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓,而眼、面部肌肉受累幾乎罕見(jiàn)[2],多發(fā)生于機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、膿毒血癥、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫的病人[3]。Hermans等[4]研究表明發(fā)生ICU獲得性衰弱的病人可增加病死率和致殘率,影響生活質(zhì)量,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用。

2 ICU獲得性衰弱診斷方法

ICU獲得性衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,因此沒(méi)有診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,常用的臨床評(píng)估方法包括:肌力評(píng)估、生物指標(biāo)、電生理測(cè)試、超聲診斷等。目前臨床診斷是基于醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)的量表[5],包括以下內(nèi)容:雙側(cè)上肢旋轉(zhuǎn)、雙側(cè)下肢踢腿、雙側(cè)肩外展、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸。每組的數(shù)值從0～5分,總共有12組測(cè)量指標(biāo),評(píng)分從0～60分。每組肌肉的評(píng)分從0～5分,0分為四肢癱瘓,1分代表肌力弱,2分代表肌力差,3分代表肌力一般,4分代表肌力良好,5分代表肌力正常。滿分60分,評(píng)分<48分就可以診斷為ICU獲得性衰弱,昏迷病人可通過(guò)肌電圖和神經(jīng)功能來(lái)診斷。美國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)告稱,ICU獲得性衰弱的發(fā)生率為67%,出院后仍高達(dá)36%[6]。提高護(hù)理人員對(duì)ICU獲得性衰弱的認(rèn)識(shí),實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防和治療措施,對(duì)提高ICU病人的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義,然而,國(guó)內(nèi)對(duì)ICU獲得性衰弱的相關(guān)研究還很少。目前,臨床上還沒(méi)有針對(duì)ICU獲得性衰弱的有效治療和藥物[7]。

3 ICU獲得性衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.1 不可改變的危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡 荷蘭的一項(xiàng)研究表明,年齡是ICU獲得性衰弱的重要早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素[8],而Anastasopoulos等[9]的研究表明,年齡是ICU獲得性衰弱的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,這可能與老年病人肌肉蛋白的合成減少和分解增加有關(guān)[10-11]。因此,隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,骨骼肌逐漸喪失,機(jī)體生理儲(chǔ)備減少,老年病人不僅容易發(fā)生ICU獲得性衰弱,其衰弱的程度也比較嚴(yán)重,ICU獲得性衰弱發(fā)生后的肌力恢復(fù)也比較慢。

3.1.2 性別 一些研究發(fā)現(xiàn),女性更容易發(fā)生ICU獲得性衰弱,可能是由于男女病人的藥代動(dòng)力學(xué)差異,也可能與女性的肌肉力量在生理上低于男性有關(guān)[12]。Anekwe等[13]的研究認(rèn)為,性別是ICU獲得性衰弱的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.2 可改變的危險(xiǎn)因素

3.2.1 長(zhǎng)期臥床制動(dòng) 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是ICU獲得性衰弱的常見(jiàn)病因之一[14]。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的臥床制動(dòng)是ICU病人獲得性衰弱的首要風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。國(guó)外有研究報(bào)道,病人ICU住院天數(shù)每增加1 d,肌肉力量相對(duì)減少3%～11%[16],表明ICU住院時(shí)間越長(zhǎng),臥床時(shí)間就越長(zhǎng),病情較為嚴(yán)重,越容易發(fā)生肌肉流失。病人長(zhǎng)時(shí)間臥床不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)下,全身肌肉纖維會(huì)開(kāi)始無(wú)力和萎縮,出現(xiàn)感覺(jué)障礙,導(dǎo)致衰弱程度較重,恢復(fù)情況不佳,進(jìn)一步增加了病人發(fā)生 ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。因此,病人在ICU住院期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期協(xié)助其進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的床邊運(yùn)動(dòng),對(duì)ICU病人進(jìn)行早期評(píng)估和積極的護(hù)理干預(yù)可以有效促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù),縮短ICU入住時(shí)間,促進(jìn)其肌力恢復(fù)。

3.2.2 使用機(jī)械通氣 有研究顯示,26%～65%的病人在機(jī)械通氣5～7 d內(nèi)出現(xiàn)了ICU獲得性衰弱[17]。Brochard等[18]對(duì)機(jī)械通氣病人的研究表明,ICU獲得性衰弱致使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),5%～15%可出現(xiàn)脫機(jī)困難。被診斷為 ICU獲得性衰弱的長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人占比高達(dá)67%,與Diaz等[19]的研究結(jié)果一致。研究證明使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人ICU獲得性衰弱發(fā)生率高于未使用呼吸機(jī)的病人,病人機(jī)械通氣時(shí)間>7 d,ICU獲得性衰弱的發(fā)生率超過(guò)58%[20]。由此可見(jiàn),病人機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),使用鎮(zhèn)靜劑及制動(dòng)的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),使得病人神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)功能受損,全身肌肉功能下降,病人脫機(jī)困難,由此導(dǎo)致惡性循環(huán),衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.3 藥物使用

3.2.3.1 糖皮質(zhì)激素 研究表明,糖皮質(zhì)激素可引起神經(jīng)肌肉興奮性下降,影響肌肉的合成和功能,導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)的改變,使用糖皮質(zhì)激素的病人在ICU中獲得性衰弱的發(fā)生率可分別達(dá)到30%～46%[21-22]。蔡雨清等[23]的研究結(jié)果證實(shí),使用糖皮質(zhì)激素的病人在ICU獲得性衰弱的發(fā)生率是未使用者的7.872倍,這主要與糖皮質(zhì)激素能夠影響肌細(xì)胞的正常代謝,破壞溶酶體的膜穩(wěn)定性,導(dǎo)致肌細(xì)胞功能受損有關(guān)。劉慧佳等[24]也認(rèn)為,與不使用糖皮質(zhì)激素的機(jī)械通氣病人相比,使用糖皮質(zhì)激素的病人發(fā)生ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是8.059倍。由此可見(jiàn),糖皮質(zhì)激素可引起病人機(jī)體功能紊亂,影響肌肉細(xì)胞的正常能量代謝。因此,在臨床治療中,有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用,減少藥物的劑量,以降低ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3.2 神經(jīng)肌肉阻滯劑 杜忠軍等[25]的研究表明應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑是病人發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是未使用此類藥物病人發(fā)生ICU獲得性衰弱的2.865倍。許多臨床危重疾病的治療離不開(kāi)神經(jīng)肌肉阻斷劑的輔助治療,一些研究表明,使用神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物會(huì)增加ICU中獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。一方面神經(jīng)肌肉阻滯劑會(huì)增加肺血管阻力,降低膈肌的興奮性,并抑制肌肽的合成,從而引起肌肉無(wú)力和萎縮,導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。另一方面神經(jīng)肌肉阻滯劑選擇性地作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2受體,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)與突觸后膜受體的結(jié)合,抑制肌肉收縮,損害神經(jīng)傳導(dǎo),從而誘發(fā)ICU獲得性衰弱[26]。也有學(xué)者認(rèn)為,使用神經(jīng)肌肉阻斷劑少于48 h不會(huì)增加ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

3.2.4 高糖血癥 糖代謝異常,特別是高糖血癥,與 ICU獲得性衰弱的發(fā)生密切相關(guān),高血糖可引起膈肌功能下降,嚴(yán)格控制血糖可使危重癥多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[30]。Kress等[31]對(duì)重癥病人高血糖是獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素研究結(jié)論相似。究其原因,較高的血糖水平會(huì)使機(jī)體慢性炎癥發(fā)展、內(nèi)皮細(xì)胞衰老、微血管損傷和骨骼肌線粒體功能障礙[32],引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙,間接或直接導(dǎo)致ICU獲得性衰弱的發(fā)生。蔡雨清等[23]的研究表明,糖尿病是ICU獲得性衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yang等[33]通過(guò)對(duì)ICU病人強(qiáng)化胰島素治療進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化胰島素治療可降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5 膿毒癥 有研究表明,膿毒血癥病人中出現(xiàn)了ICU獲得性衰弱癥狀的病人占比約為70%[34]。Fan等[35]認(rèn)為膿毒癥是ICU獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素報(bào)道一致。究其原因,膿毒癥會(huì)導(dǎo)致實(shí)質(zhì)器官功能衰竭、周圍神經(jīng)及骨骼肌損傷[33]。膿毒癥出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌肌力下降,在下肢同樣制動(dòng)2周的情況下,膿毒癥病人下肢肌力下降的程度較健康人群更加顯著,機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于無(wú)氧代謝狀態(tài),代謝失衡導(dǎo)致其他器官受損,致使病人體溫升高,心率增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重,嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)會(huì)損害細(xì)胞內(nèi)能量生產(chǎn)機(jī)制,使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給不足,降低骨骼肌的收縮力[36],增加了衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥病人全身性炎癥反應(yīng)和炎癥損害過(guò)程中產(chǎn)生的細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體肌肉組織造成嚴(yán)重?fù)p傷,蛋白質(zhì)合成與分解嚴(yán)重失衡,全身肌肉組織質(zhì)量明顯下降,尤以呼吸肌和肢體肌肉丟失更為嚴(yán)重[37]。因此,病人如果在ICU期間發(fā)生多器官功能衰竭,醫(yī)護(hù)人員要警惕病人ICU獲得性衰弱的發(fā)生。

3.2.6 營(yíng)養(yǎng)失衡 林麗英等[38]的研究表明,病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),體內(nèi)肌肉蛋白分解代謝加快,四肢肌力下降,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮,可能增加ICU病人獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。Liu等[2]的研究證實(shí),對(duì)ICU病人及時(shí)進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持,在合理控制總熱量攝入的前提下,優(yōu)化蛋白質(zhì)的攝入,可以加速身體恢復(fù),降低獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn),改善病人的預(yù)后。但也有研究表明,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)早期重癥監(jiān)護(hù)病人的肌力沒(méi)有保護(hù)作用,長(zhǎng)期效果也不明確[39]。因此,營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)ICU獲得性衰弱的近期和長(zhǎng)期影響仍有爭(zhēng)議,需要進(jìn)一步探討。

4 ICU獲得性衰弱早期預(yù)防

4.1 肢體鍛煉 Schaller等[40]制定了個(gè)性化的活動(dòng)方案,用于ICU病人早期活動(dòng)的4級(jí)鍛煉方案,通過(guò)抗阻力運(yùn)動(dòng)提升病人四肢力量的強(qiáng)度和耐力。楊富等[41]對(duì)病人進(jìn)行每日的康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo),制定了5階段鍛煉療法:四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練,病人坐位、站立、行走訓(xùn)練,此項(xiàng)療法遵循循序漸進(jìn)的原則,防止病人在鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬,行動(dòng)失衡,在保證病人安全的基礎(chǔ)上,可以改善病人心肺功能,提高活動(dòng)的耐受力,降低ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)。研究表示,早期活動(dòng)確實(shí)安全可行,可以減少ICU獲得性衰弱等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有助于病人的恢復(fù),改善遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果[42]。肢體關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)病人外周肌肉力量,提高日常生活活動(dòng)能力[43]。坐位訓(xùn)練、輔助功能訓(xùn)練增加肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)次數(shù)及頻率,減少肌肉萎縮和肌力下降,降低抑制肌纖維收縮的能力[44]。因此,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情選擇早期肢體活動(dòng)鍛煉方式、強(qiáng)度和時(shí)間,來(lái)確保病人鍛煉的有效性。

4.2 呼吸訓(xùn)練 Yosef-Brauner等[45]對(duì)包含呼吸功能鍛煉在內(nèi)的強(qiáng)化治療方案進(jìn)行了研究,在ICU病人肌力強(qiáng)度達(dá)到Ⅰ級(jí)或更高級(jí)別時(shí),聯(lián)合進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、肢體訓(xùn)練、床上運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練(仰臥位到坐位的轉(zhuǎn)移、坐到站及行走訓(xùn)練),病人住院期間,護(hù)理人員要指導(dǎo)其有效咳嗽,囑病人深吸氣,屏氣1～2 s,然后用力咳嗽。病人臥床或下床活動(dòng)時(shí)學(xué)會(huì)深呼吸訓(xùn)練,如縮唇呼吸法、腹式呼吸法,叩背訓(xùn)練,簡(jiǎn)易肺功能鍛煉(吹氣球)、霧化吸入等在內(nèi)的呼吸肌訓(xùn)練方法,采用視頻播放、漫畫冊(cè)、親自示范等方式明確鍛煉時(shí)間及次數(shù)[46],可有效預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。楊玉潔等[47]強(qiáng)調(diào),病人在機(jī)械通氣時(shí)可根據(jù)病人的呼吸頻率、氧合情況適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),它既能鍛煉病人的呼吸功能,又能促進(jìn)肺部復(fù)張,降低肺部感染率。因此,作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的病情開(kāi)展健康教育,包括術(shù)前戒煙戒酒,有效咳嗽,深呼吸訓(xùn)練,鼓勵(lì)和幫助病人咳嗽。對(duì)于使用呼吸機(jī)病人,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)床邊觀察病人是否有人機(jī)對(duì)抗、心率加快等風(fēng)險(xiǎn),提高拔管成功率。

4.3 集束化干預(yù) 國(guó)內(nèi)學(xué)者Ren等[48]對(duì)機(jī)械通氣≥48 h的ICU病人實(shí)施ABCDE分組策略后,病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(平均動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓力、呼吸頻率、血氧飽和度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓值)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間等預(yù)后指標(biāo)有了明顯的改善。Barnes-Daly等[49]對(duì)ABCDEF集束化策略的應(yīng)用效果表明,ABCDEF集束化策略對(duì)于降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率,改善其預(yù)后指標(biāo)有顯著的效果。這一措施使病人家屬參與病人治療護(hù)理的過(guò)程,促進(jìn)了病人與家屬身體和情感上的親密互動(dòng),更有利于病人機(jī)體功能的恢復(fù)[50]。羅丹華等[51-52]探討集束化早期活動(dòng)方案對(duì)ICU病人的治療效果,干預(yù)結(jié)束后與對(duì)照組相比,接受集束化早期干預(yù)病人的日常生活活動(dòng)能力、肌力明顯優(yōu)于對(duì)照組,ICU獲得性衰弱的發(fā)生率降低,呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn),采用集束化干預(yù)策略能夠有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、縮短病人ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)長(zhǎng),并能增強(qiáng)病人日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量,對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

4.4 認(rèn)知干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員在病人床邊呼喚病人的姓名,用棉簽刺激四肢肌肉,使病人處于清醒狀態(tài),并通過(guò)讓病人點(diǎn)頭、搖頭和眨眼來(lái)回答醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題,促進(jìn)病人神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)和積極精神狀態(tài)的建立[53]。Wischmeyer等[54]的研究表明,給予重癥監(jiān)護(hù)病人每日喚醒等認(rèn)知干預(yù)措施,可以有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。由此即可見(jiàn),每日喚醒可以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間,促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)的建立,減少并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的情況制定個(gè)性化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目標(biāo),觀察病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況、末端肢體的溫暖程度、生命體征的穩(wěn)定性等一系列指標(biāo),每天定時(shí)減少或停止鎮(zhèn)靜藥物的劑量,使病人處于暫停鎮(zhèn)靜狀態(tài),從而降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。

4.5 血糖管理 對(duì)于血糖的管理,傳統(tǒng)的被動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖模式已不再適用,血糖的監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)護(hù)士主動(dòng)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)管理。在國(guó)外護(hù)士可在一定的血糖值范圍內(nèi),根據(jù)預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)血糖值,適當(dāng)調(diào)整胰島素的輸注量及速度,主動(dòng)測(cè)定血糖值[55],這種新型的血糖管理模式值得我們借鑒和參考。Akiboye等[56]的研究強(qiáng)調(diào)了對(duì)糖尿病病人進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估的重要性;如果評(píng)估不充分,病人的血糖控制不好會(huì)增加ICU獲得性衰弱和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。定期對(duì)住院病人進(jìn)行血糖風(fēng)險(xiǎn)因素的健康教育,提高他們對(duì)糖尿病防治的認(rèn)識(shí)和參與度。醫(yī)護(hù)人員遵循個(gè)體化原則制定運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)適應(yīng)病人的病情、年齡和身體狀況,并適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。病人可在病房做一些簡(jiǎn)單的有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴計(jì)步器和防滑鞋,有助于提高運(yùn)動(dòng)依從性[57],鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉肌肉力量,從而改善多病共存、身體衰弱的狀況,病人運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有家屬陪同,運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),防止低血糖發(fā)生。

4.6 預(yù)防感染 控制感染源可以對(duì)預(yù)防膿毒癥的致病因素起到有效的作用。中國(guó)急診醫(yī)學(xué)專家提出開(kāi)展“中國(guó)預(yù)防膿毒癥行動(dòng)”,對(duì)膿毒癥病人要做到“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù),降低膿毒癥的發(fā)生率和病死率”的“三早兩降”方針,提出了膿毒癥“未病先防,已病防傳”的防治措施[58]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒[59],可降低接觸性感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)完善手衛(wèi)生制度和流程,科室應(yīng)張貼手衛(wèi)生示意圖,與病人接觸前后洗手,并可通過(guò)視頻、網(wǎng)絡(luò)、漫畫等多渠道宣傳手衛(wèi)生,時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生。

4.7 營(yíng)養(yǎng)支持 病人住院期間的營(yíng)養(yǎng)狀況醫(yī)護(hù)人員要加以重視,以往的大樣本研究顯示,給予危重癥病人及時(shí)且正確的營(yíng)養(yǎng)支持后,病人的感染率、死亡率降低,身體機(jī)能康復(fù)更快[60]?！睹绹?guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南》建議,危重病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間宜在入院24～48 h[61]。當(dāng)病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)的分解和代謝會(huì)加快,肢體肌力會(huì)降低,甚至?xí)霈F(xiàn)肌肉萎縮[62],由此可能增加ICU獲得性衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)ICU病人的早期營(yíng)養(yǎng)供給并未對(duì)近期肌力產(chǎn)生保護(hù)性影響,尚未明確營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)遠(yuǎn)期肌力的恢復(fù)是否存在影響[63]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重病人治療中不可或缺的一部分。因此,護(hù)士在ICU病人的營(yíng)養(yǎng)管理中起關(guān)鍵作用,工作內(nèi)容包括合理評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、病人胃腸蠕動(dòng)情況、觀察病人二便的色質(zhì)量、防治早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等。優(yōu)化每日蛋白攝入量,而不是每日總熱量攝入量,能更積極地影響ICU病人的預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日監(jiān)測(cè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)病人的病情和機(jī)體狀況制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

5 小結(jié)

ICU作為面向危重病人提供復(fù)雜且集中的治療及護(hù)理的場(chǎng)所,由于疾病的復(fù)雜性和治療護(hù)理的特殊性,病人經(jīng)常臥床休息,活動(dòng)性有限。ICU獲得性衰弱在臨床中較為常見(jiàn),對(duì)病人及其家庭以及社會(huì)均可造成嚴(yán)重影響及負(fù)擔(dān),影響病人的生命質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警管理具有重要的臨床價(jià)值。由于ICU獲得性衰弱的預(yù)防目前并沒(méi)有被列入常規(guī)護(hù)理工作中,國(guó)內(nèi)也尚缺乏機(jī)械通氣病人的早期康復(fù)鍛煉標(biāo)準(zhǔn)和指南,也未見(jiàn)早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICU獲得性衰弱病情變化的相關(guān)報(bào)道。

綜上所述,ICU病人的臨床治療涉及諸多領(lǐng)域,可開(kāi)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,建立包含醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、藥師等不同職業(yè)的ICU管理團(tuán)隊(duì),從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行早期干預(yù),護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)ICU病人早期功能鍛煉相關(guān)知識(shí)宣教,可采用視頻宣教及書面材料宣教等多種形式告知病人早期功能鍛煉的必要性與重要性,優(yōu)化ICU探視制度,鼓勵(lì)家屬參與,給予病人心理支持與鼓勵(lì)。另外制定ICU獲得性衰弱護(hù)理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化流程及質(zhì)量管理體系,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),使其對(duì)ICU獲得性衰弱有全面的認(rèn)識(shí),正確識(shí)別并給予有效的干預(yù)措施,促進(jìn)病人康復(fù)。