夏 鑫,郭 趣,盧 爽,張 珂,鄒福琳

日間手術(shù)模式能夠使病人與護(hù)理人員達(dá)成共同協(xié)議來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化和簡(jiǎn)化醫(yī)療保健流程,降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)療資源利用率,讓病人盡早回歸家庭[1],是一種手術(shù)治療的新形式,具有高效、便捷等特點(diǎn),并在國(guó)家政策的大力推動(dòng)下,該手術(shù)模式開(kāi)展數(shù)量及質(zhì)量都在不斷提升,對(duì)解決我國(guó)當(dāng)前病人“看病難、看病貴”問(wèn)題與促進(jìn)醫(yī)療改革具有深遠(yuǎn)意義。但由于日間手術(shù)至今尚未在全國(guó)普及,仍存在一些問(wèn)題[2]。因此,本文對(duì)日間手術(shù)的定義、研究現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)及不足進(jìn)行闡述。

1 定義

20世紀(jì)初,James Nicholl首次提出日間手術(shù)概念,但由于當(dāng)時(shí)尚未被國(guó)際上普遍認(rèn)可,導(dǎo)致日間手術(shù)的定義仍比較模糊[3],直到2003年,國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)才明確將日間手術(shù)定義為:病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù),在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)除外[4]。由于各國(guó)的醫(yī)療政策、醫(yī)療水平和文化背景不同,日間手術(shù)的概念也有所差異。2019年,國(guó)務(wù)院辦公廳將一日內(nèi)完成的手術(shù)稱為日間手術(shù),即按照診療計(jì)劃,病人在24 h之內(nèi)完成入院、手術(shù)與出院,因病情需要延期住院的特殊病例,住院時(shí)間不超過(guò)48 h[5]。

2 國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外研究進(jìn)展 隨著微創(chuàng)、麻醉、術(shù)后快速康復(fù)技術(shù)的快速發(fā)展,日間手術(shù)模式自20世紀(jì)70年代起在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展迅速,如今在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用。并且于1995年成立了IAAS,它是目前世界上唯一一個(gè)致力于日間手術(shù)管理和推廣的全球性學(xué)術(shù)組織[6]。目前,美國(guó)日間手術(shù)發(fā)展相對(duì)比較完善,并擁有遠(yuǎn)超5 000家獨(dú)立日間手術(shù)中心,所占擇期手術(shù)比例的90%,超過(guò)住院手術(shù)量的60%[7]。葡萄牙、西班牙、英格蘭、加拿大、瑞典等國(guó)家日間手術(shù)總量占總手術(shù)量比例的80%以上[8];蘇格蘭、荷蘭、新加坡在70%左右;匈牙利、法國(guó)在40%以上;歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展的日間手術(shù)種類遠(yuǎn)超1 000多種,而且三四級(jí)手術(shù)的比重已達(dá)到50%以上[9-10]。

2.2 國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展 日間手術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速,香港是第一個(gè)開(kāi)展日間手術(shù)的地區(qū)[11],日間手術(shù)于2001年引入內(nèi)地,國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院自發(fā)開(kāi)展日間手術(shù)[12]。武漢兒童醫(yī)院當(dāng)年嘗試了4種疾病的日間手術(shù)模式,打開(kāi)了我國(guó)日間手術(shù)的第一扇大門(mén)。隨后,上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、華西醫(yī)院相繼在不同科室、不同病種中開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)[13],標(biāo)志著日間手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展進(jìn)入起步階段。2011年以前,日間手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展趨勢(shì)呈現(xiàn)引進(jìn)與自發(fā)開(kāi)展相結(jié)合的態(tài)勢(shì),2013年成立了中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA),致力于中國(guó)日間手術(shù)政策、管理、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等研究,以及在全中國(guó)開(kāi)展日間手術(shù)培訓(xùn)與推廣,并正式明確中國(guó)日間手術(shù)定義和首批56個(gè)日間手術(shù)推薦病種,規(guī)范地引導(dǎo)全國(guó)日間手術(shù)發(fā)展[14]。在中國(guó)手術(shù)合作聯(lián)盟的支持下,2016年底,日間手術(shù)在2 000多家醫(yī)療單位開(kāi)展[15]。2017年底,中國(guó)多家醫(yī)院建立了日間手術(shù)中心,一半以上的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了日間手術(shù),占計(jì)劃手術(shù)的12.8%[16]。截至2020年,聯(lián)盟有104家成員單位和76家觀察員單位,共有28個(gè)省市的108家單位。目前,中國(guó)有超過(guò)1 000種不同的日間手術(shù),覆蓋率高達(dá)約60%的手術(shù)類型,包括大多數(shù)外科部門(mén),如普外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨科、眼科、泌尿科和五官科[17]。

國(guó)家政策支持日間手術(shù)發(fā)展,我國(guó)的有關(guān)部門(mén)高度重視在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展日間手術(shù),在近年來(lái)提出了一系列與日間手術(shù)有關(guān)的政策,并將推廣日間手術(shù)確定為醫(yī)改的重中之重。這些政策的出臺(tái),為日間手術(shù)在全國(guó)的推廣應(yīng)用提供了強(qiáng)有力的支持。從2015年起,國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)就發(fā)布了多個(gè)推動(dòng)日間手術(shù)發(fā)展的重要通知,并將日間手術(shù)納入中國(guó)醫(yī)改重點(diǎn)項(xiàng)目,在中國(guó)全面推進(jìn)。為提升醫(yī)院管理水平、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短病人住院等候時(shí)間,衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了相關(guān)通知。同年,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布指導(dǎo)方針,逐步擴(kuò)大在日間手術(shù)的醫(yī)保支付覆蓋范圍[18-19]。2016年先后發(fā)布3份通知,要求三級(jí)醫(yī)院推廣日間手術(shù),擴(kuò)大日間手術(shù)疾病范圍,形成分級(jí)診療模式,重點(diǎn)做好日間手術(shù)等相關(guān)工作[20]。從2017年—2018年,國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)專注于擴(kuò)大日間手術(shù)的實(shí)施范圍和手術(shù)試點(diǎn)[5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年發(fā)布了第二批日間手術(shù)試點(diǎn)的病種和手術(shù)方式推薦目錄,以進(jìn)一步促進(jìn)日間手術(shù)的實(shí)施。國(guó)務(wù)院辦公廳在1月份公布了一項(xiàng)政策,將日間手術(shù)比例納入績(jī)效考核。十四五規(guī)劃中也明確提出,要把手術(shù)質(zhì)量安全管理做到位,進(jìn)一步提升日間醫(yī)療的科學(xué)性、規(guī)范性和同質(zhì)性,為人民群眾提供更安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)[21-22]。

3 日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及不足

3.1 日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 簡(jiǎn)化就醫(yī)流程,提高服務(wù)效率 日間手術(shù)服務(wù)以流水式作業(yè)為基礎(chǔ),由預(yù)約、手術(shù)、病房、隨訪等環(huán)節(jié)構(gòu)成,形成了高效的服務(wù)流程,具有統(tǒng)一管理和質(zhì)量控制等優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程,明顯提高了服務(wù)效率。不可否認(rèn),我國(guó)大型醫(yī)院的床位資源十分緊張,這是由于傳統(tǒng)住院病人術(shù)前檢查和術(shù)后觀察時(shí)間較長(zhǎng),從而導(dǎo)致平均住院日數(shù)延長(zhǎng)。而日間手術(shù)模式下,從預(yù)約到出院,每一步都有明確的計(jì)劃[23],門(mén)診醫(yī)生經(jīng)過(guò)精確的評(píng)估,制定相應(yīng)的臨床路徑,幫助病人完成術(shù)前準(zhǔn)備、各項(xiàng)檢查、預(yù)約排程、健康教育等工作,由專業(yè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成日間手術(shù),以保障病人的生命安全[24]。

3.1.2 提高床位周轉(zhuǎn)率,縮短住院天數(shù) 日間手術(shù)的開(kāi)展有助于優(yōu)化醫(yī)院資源分配,大幅提升床位利用率和周轉(zhuǎn)率,縮短病人入院等待時(shí)間以及住院天數(shù),病人的癥狀也可以得到及時(shí)的治療與緩解。華西醫(yī)院白雪等[25]通過(guò)對(duì)日間手術(shù)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化升級(jí),醫(yī)院床位資源得到了有效利用,將日間手術(shù)平均住院日的時(shí)間顯著縮短,較同期同類手術(shù)平均下降85.9%。北京同仁醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)1年后,14個(gè)主要開(kāi)展日間手術(shù)的學(xué)科平均住院日下降2.17 d。其中眼科構(gòu)建老年白內(nèi)障日間手術(shù)臨床路徑新模式,平均住院天數(shù)與2010年相比下降6 d[26]。

3.1.3 有效減少醫(yī)療費(fèi)用,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 日間手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)模式,其流程優(yōu)化了住院手術(shù)和康復(fù)全程,隨著平均住院日的降低,病人所需的醫(yī)療費(fèi)用也隨之減少。日間手術(shù)的開(kāi)展既直接降低了病人的醫(yī)療支出,又減少了病人家屬陪護(hù)所投入的大量時(shí)間和精力,在一定程度上減少了誤工、通勤、食宿等費(fèi)用[27]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心通過(guò)對(duì)上海6所試點(diǎn)醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn),醫(yī)療總費(fèi)用平均比過(guò)去同期減少17.51%[28]。同時(shí),由于國(guó)家醫(yī)保政策支持,病人需自付費(fèi)用比例明顯下降。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,相比于常規(guī)住院手術(shù),日間手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用降低了20%以上,最多可達(dá)到50%[29]。

3.1.4 提高病人就醫(yī)滿意度 日間手術(shù)病人可選擇出院后回家或者在附近的社區(qū)服務(wù)中心接受康復(fù)治療,在自身熟悉的環(huán)境中進(jìn)行休養(yǎng),更有利于病人盡早活動(dòng)與術(shù)后恢復(fù)。從2011年開(kāi)始,華西醫(yī)院與周邊的40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展合作,通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),將病人的康復(fù)指導(dǎo)、換藥拆線等術(shù)后護(hù)理工作放到社區(qū)。此外,社區(qū)還可以直接將適合日間手術(shù)的病人送到醫(yī)院,按照日間手術(shù)模式進(jìn)行手術(shù),術(shù)后又將病人轉(zhuǎn)回社區(qū)[30]。通過(guò)這種合作實(shí)現(xiàn)了“手術(shù)在醫(yī)院,康復(fù)在社區(qū)”的基本理念,病人對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度也得到了顯著提升。隨著麻醉技術(shù)的改進(jìn),通過(guò)建立完善、規(guī)范的鎮(zhèn)痛方案流程,以及精準(zhǔn)實(shí)施疼痛管理方案,能夠有效避免術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生,減輕病人心理負(fù)擔(dān),改善病人就醫(yī)體驗(yàn),極大地提高了病人的就醫(yī)滿意度。

3.2 日間手術(shù)的不足

3.2.1 病人缺乏正確識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥的能力 目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有像其他國(guó)家那樣完善的康復(fù)支持系統(tǒng)來(lái)解決日間手術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理需求[31]。傳統(tǒng)手術(shù)模式下,包括病人術(shù)式的選擇、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的評(píng)估、基礎(chǔ)疾病控制及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估和管理等事項(xiàng)均在住院期間完成,如遇并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,可以及時(shí)對(duì)其進(jìn)行處理,保障病人術(shù)后安全[32]。而日間手術(shù)病人住院時(shí)間短、術(shù)后在家中康復(fù),院外護(hù)理人員及監(jiān)護(hù)設(shè)備相對(duì)缺失,病人缺乏正確識(shí)別并發(fā)癥的能力,無(wú)法像住院治療那樣可靠、及時(shí)地進(jìn)行突發(fā)情況的管理,注定日間手術(shù)術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理與傳統(tǒng)手術(shù)的病房護(hù)理是有所不同的,一旦發(fā)生致命并發(fā)癥,可挽救的概率將更低,進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果[33]。相關(guān)研究報(bào)告,50.3%的日間手術(shù)病人及家屬自覺(jué)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)不夠,而擔(dān)心無(wú)法識(shí)別并發(fā)癥發(fā)生并給予正確的處理,大部分病人從出院當(dāng)天就表示擔(dān)憂[34]。因此,即便日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率被認(rèn)為很低,但它仍可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

3.2.2 病人易產(chǎn)生不良情緒 據(jù)研究報(bào)告,與住院手術(shù)病人相比,日間手術(shù)病人心理承受力低于中國(guó)整體水平,存在不同程度的焦慮情緒,其焦慮水平遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)正常標(biāo)準(zhǔn),面臨著更嚴(yán)重的心理問(wèn)題[35-38]。受傳統(tǒng)觀念影響,病人及家屬認(rèn)為術(shù)后24 h內(nèi)出院過(guò)于倉(cāng)促,由于部分病人對(duì)日間手術(shù)相關(guān)知識(shí)及流程知之甚少,住院期間與醫(yī)務(wù)人員溝通時(shí)間有限,對(duì)此會(huì)產(chǎn)生懷疑心理,更增加了病人對(duì)術(shù)后康復(fù)的不確定性[38]。同時(shí),張宇等[39]研究者也指出,由于日間手術(shù)住院時(shí)間短、出院快等特點(diǎn),病人獲得醫(yī)護(hù)人員的支持相對(duì)較少,與擇期手術(shù)病人相比更容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。因此,日間手術(shù)病人與其他住院手術(shù)病人相比,可能更容易出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒,面臨更加突出的心理問(wèn)題,對(duì)病人進(jìn)行心理安撫是非常必要的。

3.2.3 病人術(shù)后健康教育模式有待完善 研究表明,現(xiàn)有的日間手術(shù)術(shù)后健康教育,存在干預(yù)時(shí)間短、口頭教育等不足,缺乏針對(duì)性教育,沒(méi)有針對(duì)病人居家康復(fù)進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù),也沒(méi)有強(qiáng)調(diào)康復(fù)過(guò)程中家庭支持的安撫作用,并且在病人出院后沒(méi)有進(jìn)行持續(xù)性的隨訪跟進(jìn)。由于缺乏及時(shí)的跟蹤干預(yù),當(dāng)病人在出院后遇到突發(fā)情況時(shí),病人會(huì)表現(xiàn)得無(wú)所適從。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員尚未在出院時(shí)對(duì)病人是否理解出院指導(dǎo)內(nèi)容,是否按照指導(dǎo)內(nèi)容去執(zhí)行的情況進(jìn)行評(píng)估,無(wú)法獲知病人對(duì)出院指導(dǎo)的掌握程度[40-41]。因此,常規(guī)術(shù)后健康教育模式已經(jīng)無(wú)法滿足病人出院后的護(hù)理需求,護(hù)理人員需進(jìn)一步對(duì)病人的病程進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè),以完善健康教育模式,以此確保病人的健康狀況得到有效維護(hù)。

4 總結(jié)與展望

日間手術(shù)的發(fā)展并不平衡,國(guó)家之間的日間手術(shù)規(guī)模有很大的差異,中國(guó)日間手術(shù)興起較晚,早期也是在國(guó)外已成型的規(guī)模下探索適合國(guó)內(nèi)日間手術(shù)形式,借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提升手術(shù)效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的探索[42]。國(guó)內(nèi)目前發(fā)達(dá)地區(qū)早期進(jìn)行日間手術(shù)探索的機(jī)構(gòu)已形成較大的規(guī)模,并取得顯著效果,但對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)日間手術(shù)的相關(guān)研究和日間手術(shù)病人的延續(xù)性護(hù)理方面還有待進(jìn)一步探究。面對(duì)日間手術(shù)存在的問(wèn)題,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn),并利用自媒體、微信平臺(tái)等新興渠道大力宣傳,提高人群對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)知度、潛移默化增加其對(duì)日間手術(shù)的信心。護(hù)理人員在促進(jìn)病人身心康復(fù)的同時(shí),也要關(guān)注其家庭成員的照顧需求,全面提高日間手術(shù)的應(yīng)用率及病人的生存質(zhì)量,改善護(hù)患關(guān)系。