李 萍,韓 梅,韓譚倩

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山東濟(jì)南 250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

香椿富含維生素C、可溶性蛋白、總黃酮、總多糖等多種營養(yǎng)物質(zhì),具有抗氧化和降血糖功效[1]。香椿中亞硝酸鹽含量較高,在自然界或胃腸道等酸性環(huán)境中,亞硝酸鹽可轉(zhuǎn)化為強(qiáng)致癌作用的亞硝胺,同時,食用過量或處理不當(dāng)時極易導(dǎo)致亞硝酸鹽中毒,從而引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、功能受損,嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭(ALF)[2]。ALF主要表現(xiàn)為突發(fā)黃疸、凝血功能異常及肝性腦病[3]。ALF起病急、進(jìn)展快,若不及時治療可迅速發(fā)展為多器官功能衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命[4]。目前,對ALF無特效治療方案,肝臟移植是主要治療方式。但因供肝臟資源匱乏,該治療方式受限。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,人工肝支持系統(tǒng)(ALSS) 作為一種暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng),已成為肝移植術(shù)前主要代替治療方案。肝臟具有較強(qiáng)再生能力,通過ALSS可使部分患者肝臟功能恢復(fù)正常,無須再行移植手術(shù)[5]。本例因大量食用香椿導(dǎo)致亞硝酸鹽中毒,繼而引發(fā)ALF?，F(xiàn)將大量食用香椿致亞硝酸鹽中毒引發(fā)急性肝衰竭1例臨床治療與護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男,69歲,2022年5月3日到院就診。10余天前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮膚黃染,伴尿黃、乏力。遂醫(yī)院就診,給予保肝、降酶、利膽等治療,黃疸較前加重。為進(jìn)一步治療來院就診,門診以“肝衰竭”收入醫(yī)院消化內(nèi)科。入院時患者皮膚、鞏膜重度黃染,無瘀點(diǎn)、出血點(diǎn)、肝掌及蜘蛛痣,腹軟無壓痛,移動性濁音陰性,腹部影像學(xué)檢查未見腹水。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶50.80 U/L、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶61.90 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶341.40 U/L、堿性磷酸酶328.00 U/L、總膽紅素440.30 μmol/L、直接膽紅素401.30 μmol/L、間接膽紅素39.00 μmol/L、前白蛋白144.30 mg/L。凝血常規(guī):凝血酶原時間10.20 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.83、活化部分凝血活酶時間26.80 s、纖維蛋白原3.97 g/L、D-二聚體0.86 mg/L。自發(fā)病以來,神志清,精神差,食欲減退,夜間睡眠尚可,大便黃色,小便濃茶色,近1個月體重減輕約3 kg。既往身體健康,無手術(shù)及其他特殊病史。進(jìn)一步詢問發(fā)現(xiàn),患者發(fā)病前曾大量食用香椿,由于發(fā)病時間較長,入我院時無法獲取有診斷價值的食物殘?jiān)蜋z。故結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及既往史,考慮患者因食用大量香椿致亞硝酸鹽中毒,初步診斷為ALF。

1.2 治療方法

1.2.1 血漿置換(PE) PE是通過血漿分離器將引出體外的全血分離出含有毒素的血漿并棄去,再以等量置換液與血細(xì)胞融合后輸回體內(nèi)[1]。可清除與蛋白結(jié)合的脂溶性、大分子血漿內(nèi)的毒素或代謝產(chǎn)物,是治療中毒導(dǎo)致ALF患者的有效方式[6]。本例共行PE 3次,泵入置換液量7000 ml,置換廢液7000 ml,置換時間每次2.0～2.5 h,置換液均為O型新鮮冰凍血漿。治療參數(shù):血流速度100～120 ml/min,分漿比20%～30%,置換液速度與血漿分離速度相同為20～30 ml/min。

1.2.2 雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS) DPMAS是將血液引出體外經(jīng)過血漿分離器分離出來,依次經(jīng)過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱,血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后,與血細(xì)胞等有形成分匯合回到人體,DPMAS去除膽紅素的同時也可去除部分炎性介質(zhì)。患者住院期間共行DPMAS治療4次,上機(jī)時間為3.0～3.5 h。經(jīng)血漿分離器分離后的血漿串聯(lián)BS330膽紅素吸附器和HA330-Ⅱ血液灌流器行吸附治療。治療參數(shù):血流速度100～150 ml/min、血漿分離速度20～45 ml/min。

1.2.3 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS) MARS由血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)回路組成,可同時清除蛋白結(jié)合毒素與水結(jié)合毒素,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡[7]。該患者行MARS治療1次,上機(jī)時間為4 h,共泵入置換液量16000 ml,置換廢液量16200 ml,脫水200 ml。治療參數(shù):循環(huán)血流量120 ml/min、白蛋白循環(huán)120 ml/min、透析血流量4000 ml/h。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2022年5月3日患者入院后,給予谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝降酶,輸注白蛋白給予營養(yǎng)支持,行右側(cè)股靜脈穿刺,留置單針雙腔導(dǎo)管。5月4日和7日,遵醫(yī)囑行PE 2次,同時應(yīng)用異甘草酸鎂、丁二黃酸腺苷蛋氨酸保肝降酶,熊去氧膽酸利膽,泮托拉唑抑酸和甲潑尼龍對抗炎癥反應(yīng)治療。經(jīng)上述治療患者總膽紅素196.3 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶22.40 U/L、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶31.80 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73.20 U/L、堿性磷酸酶104.00 U/L,以上檢查指標(biāo)均較前顯著降低。為進(jìn)一步降低膽紅素、清除體內(nèi)毒素及炎癥因子,5月9日行MARS治療,5月11日行PE治療后,總膽紅素188.9 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶22.70 U/L、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶22.30 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶48.10 U/L、堿性磷酸酶89.00 U/L。并于5月12日、16日、17日分別行DPMAS治療,患者食欲及體力明顯好轉(zhuǎn),但總膽紅素水平下降不明顯,呈輕度上升趨勢。為明確病因于19日行肝臟穿刺。5月22日結(jié)合病理檢查結(jié)果及患者病情,考慮與患者肝臟小葉間膽管及毛細(xì)膽管阻塞有關(guān)。該病治療周期較長,病情多反復(fù),已向患者及家屬交代。5月23日患者病情穩(wěn)定,與家屬商議后決定出院?；颊吖沧≡?0 d,行PE 3次、DPMAS 4次、MARS 1次,患者病情得到有效控制。出院后需規(guī)律口服藥物,注意休息,避免感染,定期復(fù)查。出院后患者于某市醫(yī)院繼續(xù)鞏固治療。

3 ALSS治療護(hù)理

3.1 治療前準(zhǔn)備

3.1.1 建立有效中心靜脈通路 建立有效的血管通路是ALSS治療的前提。本例患者病情較重,住院期間需行多次、多種ALSS治療,為提高穿刺成功率,避免反復(fù)穿刺,選擇右側(cè)股靜脈,留置單針雙腔導(dǎo)管。同時,建立外周靜脈通路,用于補(bǔ)液、藥物治療。置管過程順利,患者未述不適。

3.1.2 驗(yàn)證管路是否通暢 除首次治療外,上機(jī)前均需應(yīng)用5 ml注射器連接股靜脈導(dǎo)管進(jìn)行抽吸并將抽出血液滴于紗布上,觀察有無血凝塊。本案例患者可在1 s內(nèi)抽出封管液、血液3～4 ml且無血凝塊,表明導(dǎo)管通暢可上機(jī)治療[8]。

3.1.3 充分評估凝血功能 在DPMAS、MARS治療過程中無法補(bǔ)充凝血因子,上機(jī)前應(yīng)充分評估患者的凝血功能。本例患者雖已出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害表現(xiàn),但其凝血功能尚可,經(jīng)評估可行ALSS治療。

3.1.4 床上排便及踝泵訓(xùn)練 ALSS治療時患者需全程臥床且治療時間較長,為使患者適應(yīng)不同排泄方式,減少因術(shù)中排尿、排便導(dǎo)致導(dǎo)管、穿刺部位污染,提高下肢血流速度,預(yù)防靜脈血栓形成,術(shù)前1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便及踝泵運(yùn)動訓(xùn)練。

3.2 治療中護(hù)理

3.2.1 管路預(yù)充 ALSS治療模式不同,管路預(yù)充方式存在差異。PE和DPMAS預(yù)充主要分為兩步:第一步用生理鹽水1000 ml聯(lián)合肝素12500 U(2 ml)預(yù)沖血漿分離器、血液凈化管路及DPMAS所用到的膽紅素吸附器和血液灌流器;第二步應(yīng)用生理鹽水1000 ml將肝素鹽水沖出即可上機(jī)治療。MARS治療時對血濾機(jī)及管路完成上述沖洗后,還需應(yīng)用1000 ml生理鹽水進(jìn)行血液、透析液循環(huán)預(yù)充。最后應(yīng)用20%人血白蛋白溶液600 ml進(jìn)行白蛋白循環(huán)預(yù)充。

3.2.2 維持管路通暢 維持管路通暢是保證ALSS治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。ALSS治療時患者需長時間臥床并保持一種體位。治療前,應(yīng)協(xié)助患者采取舒適臥位,避免治療過程中因體位變化導(dǎo)致管路受壓、扭曲或斷開而被迫中斷治療。治療過程中,ALSS?？谱o(hù)士全程護(hù)理,密切觀察機(jī)器轉(zhuǎn)運(yùn)情況,如動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等數(shù)值變化,出現(xiàn)報(bào)警及時處理,避免體外循環(huán)中斷時間過長。本例患者治療時取仰臥位,雙下肢伸直間斷進(jìn)行踝泵運(yùn)動。治療過程順利,機(jī)器未報(bào)警。

3.2.3 預(yù)防低體溫 ALSS治療時因血液進(jìn)行體外循環(huán),置換液溫度低于機(jī)體,患者常出現(xiàn)低體溫。低體溫的發(fā)生可導(dǎo)致患者多種生理功能出現(xiàn)異常,提高不良事件發(fā)生率,致使治療中斷。該患者治療過程中治療室溫度始終保持為22～24 ℃,機(jī)器加溫裝置溫度設(shè)定為38 ℃,應(yīng)患者要求為其加蓋薄被。

3.2.4 監(jiān)測病情變化 ALSS治療初期大量血液被引入體外,可導(dǎo)致血壓下降、頭暈、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生。因此,治療過程中血壓監(jiān)測至關(guān)重要。本例患者ALSS治療中嚴(yán)格床旁心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、血壓變化。治療前,給予10 g白蛋白靜脈滴注,補(bǔ)充血容量。同時,PE、DPMAS治療過程中注意觀察分離血漿的顏色,若為濃茶色或粉紅色提示發(fā)生溶血或破膜,應(yīng)立即通知醫(yī)生,停止治療。本例患者治療過程順利,未述不適。

3.3 治療后護(hù)理

3.3.1 封管及管路維護(hù) 治療結(jié)束后,各管腔均用10 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管,可減少導(dǎo)管壁血液殘留,再根據(jù)導(dǎo)管容量抽取封管液。本例患者管路容積動脈段1.5 ml,靜脈端1.4 ml,故抽取3.1 ml封管液(高濃度肝素2 ml+生理鹽水1.1 ml)。為延長導(dǎo)管使用時間,確保下次ALSS治療順利進(jìn)行,減少并發(fā)癥的發(fā)生,治療間歇期應(yīng)做好導(dǎo)管維護(hù)。本例患者治療間歇期導(dǎo)管通暢,回抽時均未見血凝塊,故每48 h將雙腔導(dǎo)管內(nèi)封管液抽出后再重新進(jìn)行沖管和封管,沖管液、封管液同前。該管路僅作為血液凈化專用管路,日常護(hù)理操作中不可進(jìn)行輸血、血液等治療。本例患者穿刺點(diǎn)未見滲血、滲液,故選擇無菌透明敷料覆蓋并固定管路,每5～7 d更換敷料1次,避免頻繁更換增加皮膚損傷的風(fēng)險。

3.3.2 預(yù)防感染及VTE 股靜脈穿刺部位靠近會陰部,局部皮膚潮濕,溫度較高,皺褶較多不易固定、維護(hù)等原因,導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較高[9],且本例患者置管時間較長,增加導(dǎo)管相關(guān)血流性感染的風(fēng)險。本例患者日常護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,加強(qiáng)會陰部、肛周護(hù)理,保持穿刺部位皮膚清潔干燥,穿刺點(diǎn)部位滲血、滲液較多,敷料出現(xiàn)污染或松動時應(yīng)立即更換。體外導(dǎo)管及接頭部位使用無菌紗布包裹,降低感染發(fā)生率。入院時VTE評分屬低危,但臥床、股靜脈置管均為VTE發(fā)生的危險因素[10]。因此,治療后囑患者定時進(jìn)行踝泵運(yùn)動,治療間歇期適當(dāng)下床活動。每班測量雙側(cè)腿圍、足背動脈搏動并進(jìn)行比較。同時,注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色及溫度。本例患者住院期間感染、VTE均未發(fā)生。

3.4 用藥護(hù)理 避免因過敏反應(yīng)導(dǎo)致ALSS治療中斷,術(shù)前給予鹽酸異丙嗪、地塞米松及葡萄糖酸鈣抗過敏治療。治療過程中應(yīng)用肝素全身抗凝,根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整抗凝藥物用量。治療期間,患者病情穩(wěn)定,未給予特殊用藥。治療結(jié)束后,給予魚精蛋白中和肝素治療,防止術(shù)后出血。

3.5 心理護(hù)理 本案例中患者因大量使用香椿導(dǎo)致ALF,并非慢性疾病加重,疾病的突發(fā),對ALSS治療系統(tǒng)認(rèn)知的缺乏、高昂的治療費(fèi)用都會使其產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等情緒。為緩解不良心理情緒,治療前由主治醫(yī)生向患者、家屬講解疾病知識、ALSS治療相關(guān)知識,通過ALSS治療成功案例分享的形式介紹ALSS治療的療效、安全性。治療前一天,再由ALSS專科護(hù)士與患者進(jìn)行一對一交流,再次向患者詳細(xì)講解ALSS治療的目的、方法、流程。耐心解答患者提問,鼓勵患者講述內(nèi)心感受,緩解其負(fù)性情緒,提高治療依從性。

4 討論

ALF病因主要為病毒感染、藥物及不明原因所致肝細(xì)胞嚴(yán)重受損[10]。因食用香椿致亞硝酸鹽中毒進(jìn)而導(dǎo)致ALF的病例較為罕見。目前,對于此類因中毒導(dǎo)致ALF患者的治療無特效方案,多采用人工肝血液凈化技術(shù)促進(jìn)毒物排出,盡可能改善患者預(yù)后[11]。近年來,ALSS在ALF患者的治療中發(fā)揮著重要作用,目前常用治理模式包括HP、PE、DPMAS、MARS。其中,PE應(yīng)用最為廣泛,且治療過程中可補(bǔ)充凝血因子。但因受血漿供應(yīng)、大量輸入血漿與白蛋白后可導(dǎo)致過敏反應(yīng)或代謝性堿中毒,PE應(yīng)用較受限制[12]。MARS和DPMAS治療模式通過對自體血漿分離、吸附清除膽紅素及有毒物質(zhì)后與血細(xì)胞結(jié)合,重新回輸入體內(nèi)。治療過程中無需額外輸注血漿,但其不足之處在于,可降低血小板水平且無法補(bǔ)充凝血因子,HP與MARS/DPMAS聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)治療期間的不足[13]。HP聯(lián)合MARS/DPMAS治療病毒感染導(dǎo)致ALF患者報(bào)道較多且效果顯著[14]。

本例患者疑似因大量食用香椿致中毒后出現(xiàn)全身皮膚重度黃染伴瘙癢,肝臟血液檢查指標(biāo)均異常,入院后診斷為ALF,立即給予HP聯(lián)合MARS/DPMAS治療。此種治療模式的聯(lián)合不僅增加了有毒物質(zhì)及膽紅素的清除率,同時也降低過敏反應(yīng)的發(fā)生率。該患者行多種、多次ALSS治療后病情穩(wěn)定,總膽紅素水平顯著降低,病情趨于穩(wěn)定,經(jīng)21 d治療后順利出院。

綜上所述,對于疑似因食用香椿中毒致ALF的患者應(yīng)重點(diǎn)詢問進(jìn)食史,盡早送檢明確診斷。若條件允許盡早行PE聯(lián)合MARS/DPMAS治療,提高臨床治愈率,改善預(yù)后。