龍 彤 唐鈺穎 黃 延

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 四川成都 610041

選擇性緘默癥（Selective Mutism，SM）最早由Kussmall于1877年提出，曾被命名為為失語癥（Aphasia voluntaria）、拒言癥（Eelective mutism），表現(xiàn)為患者講話的場合及對象具有明顯的選擇性，且受到情緒制約，通常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[1]?；颊咴谧约狠^為熟悉的環(huán)境中可表現(xiàn)出充分的語言能力。但在一些要求進行語言交流的特定場合中持續(xù)地?zé)o法說話，其發(fā)生并非由于器官功能障礙或語言理解障礙等原因引起。一些手冊將SM 描述為對說話的恐懼或?qū)φf話期望的恐懼，這一恐懼以減少焦慮的行為方式表現(xiàn)出來。

1 兒童選擇性緘默癥的流行病學(xué)及診斷標(biāo)準

SM 起病多見于童年早期，通常發(fā)作年齡在3～5歲之間，女孩比男孩多見[2，3]，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不足2.0%，研究指出其發(fā)病率在0.2%～2.0%之間，大多患兒病程持續(xù)一年以上[4，5]。該病起病隱匿，通常在兒童入學(xué)后一段時間被發(fā)現(xiàn)并確診。

在精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（DSM-Ⅴ）中，對于SM 的診斷標(biāo)準如下：①在被期待講話地特定的社交情況（如，學(xué)校）中持續(xù)地不能講話，盡管在其他情況中能夠講話。②這種障礙妨礙了教育或職業(yè)成就或社交溝通。③這種障礙地持續(xù)時間至少1 個月（不能限于入學(xué)的第一個月）。④這種不能講話不能歸因于缺少社交情況下所需的口語只是或?qū)λ杩谡Z有不適感所致。⑤這種障礙不能用一種交流障礙來更好地解釋，且不能僅僅出現(xiàn)在孤獨癥譜系障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙地病程中。診斷過程中和還可讓家長填寫選擇性緘默癥問卷（SMQ），SMQ 一共有23 個條目，每個條目按照0～3 分進行評分，0 分表示從不，1 分表示很少，2 分表示經(jīng)常，3 分表示總是，可將SMQ 得分結(jié)合患兒的臨床癥狀進行評估診斷。

2 兒童選擇性緘默癥臨床表現(xiàn)及臨床研究

SM兒童主要表現(xiàn)為語言系統(tǒng)和表達能力均正常，但在需要通過語言交流的社會場合中沉默不語，在其他某些場合正常溝通交流。對于SM 兒童而言，最常見的緘默場景是在學(xué)校或面對陌生成人時。癥狀表現(xiàn)程度存在差異，交流對象的選擇性非常明顯。部分兒童表現(xiàn)為完全沉默，表現(xiàn)出極度的膽怯害羞及焦慮；部分可發(fā)出單音或喃喃聲；有的能夠使用一些非語言的方式與人交流；部分兒童表現(xiàn)為可與陌生人交流，僅僅在面對老師時表現(xiàn)緘默；有的兒童可以在電話中與人交流，面對面不能說話。通常，SM 兒童在家中不存在問題，甚至在家人面前表現(xiàn)得非常健談。

早期關(guān)于SM 的研究發(fā)現(xiàn)患者常伴有極端羞怯、社會性孤獨、過度依賴父母、強迫特質(zhì)、情緒控制差等情氣質(zhì)和行為特征[6]。SM 共病情況較為多見，通常伴焦慮、對立、溝通和其他問題。在Steffenburg 研究中，SM 共病自閉癥譜系障礙占63%。Cohan 等在[7]對5～12 歲的SM 兒童的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，SM 可被區(qū)分為三種類型：輕度焦慮伴對立違抗、焦慮溝通滯后、焦慮。輕度焦慮伴對立違抗占44.6%，焦慮溝通滯后占43.1%，單純焦慮組占樣本的12.3%。

3 兒童選擇性緘默癥的心理行為表現(xiàn)及癥狀

在DSM-Ⅴ中，SM 被歸為兒童焦慮障礙。行為學(xué)專家認為SM 是一種由消極的學(xué)習(xí)模式所造成的行為問題，如兒童在進入校園后，無法適應(yīng)高強度的學(xué)習(xí)壓力，保持緘默狀態(tài)是對所處環(huán)境之間的相互關(guān)系的一種行為表現(xiàn)。

患兒在上學(xué)前不易被發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前表現(xiàn)出不愿與陌生人或不熟悉的人進行溝通交流，常被認為是內(nèi)向或膽小的緣故，直到上學(xué)后發(fā)現(xiàn)不與同學(xué)交流，無法回答老師的問題時才被發(fā)現(xiàn)。

4 兒童選擇性緘默癥的治療方式

SM 在經(jīng)過治療后，癥狀可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)恢復(fù)，部分患者癥狀會持續(xù)到青少年時期甚至成人，主要表現(xiàn)為在特定場合存在說話不流利，過度害羞或社會焦慮。研究指出SM 癥狀平均持續(xù)時間為8 年[9]。目前尚無統(tǒng)一治療方案，原則上以心理治療為主，結(jié)合語言訓(xùn)練，輔以藥物治療。

4.1 藥物治療

目前對治療的副作用和療效臨床上尚無定論，藥物療法不作為首選治療方法。在臨床工作中，對SM癥狀嚴重或非藥物干預(yù)效果不理想的情況下，采用五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療SM，其中氟西汀被提出為治療SM 的首選藥物[10，11]。由于患兒的年齡偏小，一般不將藥物治療作為首選。

4.2 心理治療

對SM 的心理治療，主要以緩解患兒的內(nèi)心沖突為主要目的[12]。主要用到的心理治療方法包括認知行為療法、家庭療法、箱庭療法等，其中研究驗證最多的方式是認知行為療法（CBT）[13]。

4.2.1 認知行為治療

認知行為治療作為一種有效的心理治療策略，對于焦慮情緒的改善，促進兒童掌握焦慮應(yīng)對技巧，提升焦慮管理策略方面均有顯著作用。Stergaard KR 研究中表明，相比藥物治療CBT 的治療效果更優(yōu)，但該研究中樣本量較小，推廣性受限。Capobianco 和Cerniglia 在研究中對患SM 的3 對雙胞胎使用CBT，調(diào)整其認知策略，其中包括患兒本人及家庭成員的非理性認知，從而調(diào)整緘默行為[14]。在LangC[15]等人的研究中，設(shè)計了包含六個部分的模塊化認知行為療法用于兒童SM 的長期治療，結(jié)果顯示模塊化認知行為療法能夠有效地引導(dǎo)SM 患兒，使得其焦慮癥狀的長期減少。

認知行為中的行為治療主要是通過運用各種強化策略增加兒童的說話行為，具體方法有正性強化法、脫敏法、負性強化法、自我效仿等。Henkina 在研究中據(jù)SM 兒童聽覺神經(jīng)生物學(xué)的特性，提出先通過耳機聽自己的聲音，然后加入模擬社交場合的背景噪音和他人語音。訓(xùn)練可提高聽覺同步處理能力，對SM兒童說話回避行為進行暴露，提高發(fā)聲過程中聽覺處理能力，減輕患兒講話時的焦慮感[16]。

4.2.2 游戲治療

由于SM 患兒年齡偏小，語言理解及溝通表達能力有限，游戲治療則是很好的選擇。研究表明游戲治療能增加患兒的交流，降低患兒焦慮情緒，擴大交友意愿[17]。在游戲治療的過程中，兒童更容易自發(fā)的表達自己，更自如的宣泄不良情緒，有利于患兒改變其緘默行為。趙景麗[18]等運用兒童中心游戲治療方式幫助選擇性緘默來訪，使得選擇性緘默兒童癥狀有明顯改善。

4.2.3 箱庭治療

箱庭療法的治療方案包括感受沙子、制作作品、體驗作品、拆除作品等步驟，為選擇性緘默兒童提供了安全的環(huán)境進行自我表達和深度探索自我。在徐潔，張日昇對11 歲SM 的個案研究中，驗證了箱庭療法對SM 的有效性[19]。雖然箱庭療法能夠幫助患兒自愈內(nèi)心的創(chuàng)傷和發(fā)生積極改變，但需要長期探索和互動，在具體臨床使用中存在諸多限制，具有挑戰(zhàn)性，在短期內(nèi)無法看到明顯療效。

4.3 家庭和學(xué)校疾病教育

SM 患兒多是在家庭中能正常溝通，因此給予患兒肯定與支持，不強迫患兒家長說話十分重要[20]，改善對待社交的方式，調(diào)整家庭注意重心，減輕患兒壓力。在學(xué)校方面，充分與校方溝通，給患兒創(chuàng)造一個良好的交流環(huán)境，同學(xué)之間不嘲笑或欺辱，同時鼓勵患兒參加集體活動，逐漸與同學(xué)建立友誼，獲得自我滿足和良好控制感。避免強迫患兒說話，允許其采用除言語的方式進行溝通，比如肢體動作等[21，22]。家庭和學(xué)校進行聯(lián)合配合治療，使患兒處于一個信任、自由、被理解的環(huán)境中，有助于患兒積極主動的與環(huán)境發(fā)生互動交流。

由于SM 的病因尚不明確，患者也存在個體差異性，不同的治療方法也具有不同療效，藥物治療可能會對患兒的身體造成不良影響，發(fā)生不良發(fā)應(yīng)；游戲治療需防止兒童過于沉溺；箱庭治療是一個長期的過程，短期內(nèi)無法看到顯著效果。因此，選擇治療方式時應(yīng)結(jié)合患兒的具體情況，且治療過程中可采用多種方法相結(jié)合的方式進行治療，以得到一個顯著的臨床療效。