蔣立姍,楊智宇,史佳虹,王金孟,雷 浪,李厚軒

牙周炎作為成人失牙的主要原因,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如果患者影像學(xué)骨喪失延伸至根中1/3區(qū)及以上,并存在需復(fù)雜調(diào)整的因素,如繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷(牙齒動(dòng)度≥2度)、牙齒移位、散在間隙、重度骨嵴頂缺損等,根據(jù)2018年牙周病學(xué)分類,被診斷為Ⅳ期牙周炎[1-2]。當(dāng)骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)2/3時(shí),患牙牙周附著喪失重,無(wú)法保持健康、舒適和功能,被判斷為預(yù)后無(wú)望[3]。如患者5年內(nèi)骨喪失≥2 mm,牙周炎分級(jí)被定義為C級(jí),該分級(jí)牙周炎進(jìn)展最為快速、癥狀最難控制。

臨床實(shí)踐中,專家學(xué)者不斷完善預(yù)后無(wú)望牙的拔牙決策[4-5],但隨著治療技術(shù)的發(fā)展,決策一直處于爭(zhēng)議中。本研究擬探討Ⅳ期C級(jí)牙周炎患者預(yù)后無(wú)望患牙的治療效果及其影響因素,以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

本研究為回顧性研究,經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(批準(zhǔn)號(hào):NJSH-2021NL-67)。納入工作由3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的牙周醫(yī)生完成,其中2名醫(yī)生進(jìn)行篩選,有不同意見(jiàn)時(shí)請(qǐng)高年資醫(yī)生判斷。本研究共納入2018年1月—2020年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科就診,診斷為Ⅳ期C級(jí)牙周炎的63例患者。每例患者均存在預(yù)后無(wú)望患牙,共307顆。男23例,女40例,年齡22～50歲,平均(33.44±5.32)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):①按照2018年新分類,患者被診斷為Ⅳ期C級(jí)牙周炎;②初診時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)預(yù)后無(wú)望患牙存在至少有一側(cè)牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)2/3;③完成了牙周序列治療的第一階段,治療可以不按時(shí)完成。

排除標(biāo)準(zhǔn):①患有不可進(jìn)行治療的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,如血液疾病等;②患者無(wú)試保留患牙的意愿;③女性處于妊娠期或哺乳期;④患者就診前1年內(nèi)已行牙周治療;⑤病歷資料不完整者。

研究對(duì)象分組:根據(jù)影像資料,患者第一次行牙周治療2年后,原預(yù)后無(wú)望患牙仍然存留為存留組,未存留為失牙組。存留牙中根據(jù)臨床檢查和影像學(xué)骨吸收仍超過(guò)根長(zhǎng)2/3為預(yù)后不變組,骨吸收恢復(fù)至根中1/3為預(yù)后好轉(zhuǎn)組[6]。

1.2 治療方法

由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)完成牙周治療,第一階段牙周基礎(chǔ)治療包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù);在1個(gè)月后復(fù)查時(shí)如患牙滿足手術(shù)指征,進(jìn)行第二階段手術(shù)治療,包括內(nèi)窺鏡輔助刮治、牙周翻瓣術(shù)、引導(dǎo)牙周組織再生術(shù)、截根術(shù)、意向再植術(shù)等;如有必要,治療過(guò)程中聯(lián)合多學(xué)科治療,包括根管治療牙髓病變,牙弓夾板或修復(fù)體參與固定,種植牙以穩(wěn)定咬合等;最后進(jìn)入維護(hù)期治療,囑患者每3～6個(gè)月前來(lái)復(fù)查,由同一醫(yī)生進(jìn)行維護(hù)期牙周治療。整個(gè)治療過(guò)程控制患者基礎(chǔ)疾病情況和吸煙情況。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者電子病歷和影像資料記錄患者性別、年齡、牙位、基礎(chǔ)疾病情況、吸煙情況、重度牙周炎家族遺傳情況、牙列是否完整、是否屬于廣泛型牙周炎、第一階段牙周基礎(chǔ)治療是否按時(shí)、1個(gè)月后復(fù)查是否按時(shí)、手術(shù)情況、維護(hù)期治療是否規(guī)律以及患牙的牙位。

根據(jù)患者初診時(shí)的佛羅里達(dá)探診表記錄患牙基線時(shí)的松動(dòng)度(teeth mobility,TM)、牙周探診深度(probing depth,PD)、附著喪失(attachment loss,AL)、探診出血(bleedingon probing,BOP)位點(diǎn)數(shù)。PD分為平均PD(每牙探查6個(gè)位點(diǎn)的平均值)和最深PD(每牙探查6個(gè)位點(diǎn)的最大值)。AL分為平均AL(每牙探查6個(gè)位點(diǎn)的平均值)和最深A(yù)L(每牙探查6個(gè)位點(diǎn)的最大值)。每牙探查6個(gè)位點(diǎn)分別為近中頰、頰正中、遠(yuǎn)中頰、近中舌、舌正中和遠(yuǎn)中舌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者資料

共納入63例患者307顆患牙,其中上頜155顆(50.5%),下頜152顆(49.5%)。前牙126顆(41.0%),后牙181顆(59.0%)。經(jīng)過(guò)牙周治療后,截至2年隨訪期結(jié)束,共存留255顆患牙,存留率83.1%,其中仍屬于預(yù)后無(wú)望患牙113顆(36.8%),預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)患牙142顆(46.3%)。

2.2 存留組與失牙組患牙影響因素間比較

通過(guò)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)性別、基礎(chǔ)疾病情況、吸煙情況、是否屬于廣泛型牙周炎、第一階段牙周基礎(chǔ)治療是否按時(shí)、頜位和牙位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明以上因素與患牙治療效果的關(guān)系不顯著。但兩組在重度牙周炎家族遺傳情況、牙列是否完整、1個(gè)月復(fù)查是否按時(shí)、手術(shù)情況和維護(hù)期治療是否規(guī)律方面具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1),說(shuō)明牙周炎密切相關(guān)的總體情況以及治療過(guò)程對(duì)患牙治療效果有影響。

表1 存留組與失牙組分類資料的比較Tab.1 Comparison of categorical data between the retained group and the lost group n(%)

對(duì)有序分類變量TM和不滿足正態(tài)分布的年齡變量采用秩和檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組年齡構(gòu)成不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說(shuō)明年齡不是治療效果的影響因素;但兩組初診時(shí)患牙TM差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 存留組與失牙組年齡和臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of age and periodontal clinical parameters between the retained group and the lost group

對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),結(jié)果顯示存留組和失牙組間初診時(shí)平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位點(diǎn)數(shù)比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

2.3 預(yù)后不變組與預(yù)后好轉(zhuǎn)組不同因素間比較結(jié)果

預(yù)后不變組與預(yù)后好轉(zhuǎn)組TM、平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位點(diǎn)數(shù)比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 預(yù)后不變組和預(yù)后好轉(zhuǎn)組年齡和臨床指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of age and periodontal clinical parameters between the unchanged prognosis group and the improved prognosis group

2.4 多因素回歸分析結(jié)果

經(jīng)上述分析,篩選出下列因素對(duì)患牙兩年后治療效果有影響:重度牙周炎家族遺傳情況、牙列是否完整、1個(gè)月復(fù)查是否按時(shí)前來(lái)、手術(shù)情況、維護(hù)期治療是否規(guī)律、患牙初診時(shí)TM、平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位點(diǎn)數(shù)。排除各因素間共線性影響,將多分類變量以無(wú)為參照變換成啞變量,使用二項(xiàng)Logistic回歸分析對(duì)上述因素進(jìn)行分析,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果P=0.951,說(shuō)明模型擬合度較高。分析結(jié)果顯示,患牙初診時(shí)TM、平均AL、最大AL、重度牙周炎家族遺傳情況和是否進(jìn)行了翻瓣再生類手術(shù)對(duì)患牙兩年后是否拔除影響顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 二元Logistic回歸分析影響治療效果的主要因素Tab.4 Binary Logistic regression analysis of main factors affecting the curative effect

3 討 論

預(yù)后無(wú)望牙,即患牙存在嚴(yán)重的骨質(zhì)喪失、深牙周袋、根分叉病變、牙齒松動(dòng)、不利的冠根比等情況,被認(rèn)為難以保留,傾向拔除[3]。但由于治療方法的進(jìn)步,牙周炎預(yù)后無(wú)望牙現(xiàn)在可以在保證健康、功能和患者滿意的情況下得到長(zhǎng)期治療和維護(hù)。早在1984年,Becker等[7]研究表明77%未拔除的無(wú)望牙在平均5.25年后仍保留。隨著翻瓣再生技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)25顆接受翻瓣再生手術(shù)治療的預(yù)后無(wú)望患牙中在5年后有23顆(92%)成功保留[8],10年后牙周再生治療組和義齒修復(fù)組的入組牙在并發(fā)癥發(fā)生率和生存時(shí)間上無(wú)顯著性差異[9]。Graetz等[6]將X線片測(cè)量骨喪失≥70%的114顆患牙列入預(yù)后無(wú)望牙,59.5%患牙在常規(guī)牙周治療中存活了15年。目前國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于C級(jí)牙周炎預(yù)后無(wú)望患牙的治療效果研究。本研究對(duì)Ⅳ期C級(jí)牙周炎患者預(yù)后無(wú)望牙進(jìn)行回顧性分析,兩年的存留率可達(dá)83.1%,預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)占比46.2%,以期為該類患牙的拔牙決策提供依據(jù)。

本研究中,有無(wú)相關(guān)家族遺傳史是治療效果的重要影響因素。早期有關(guān)牙周炎遺傳易感因素的研究主要來(lái)源于單核苷酸多態(tài)性,集中在與牙周炎有關(guān)的細(xì)胞因子、趨化因子、代謝調(diào)節(jié)因子及先天性和獲得性免疫反應(yīng)相關(guān)的蛋白的變化上[10]。近期,Williams等[11]利用單細(xì)胞scRNA-seq對(duì)牙周炎患者的口腔黏膜系統(tǒng)進(jìn)行研究,構(gòu)建了健康人群和牙周炎患者口腔黏膜的單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組圖譜,基因?qū)用娼沂玖瞬煌瑐€(gè)體基質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性與中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的不同調(diào)節(jié)機(jī)制。

牙列完整性是影響療效的因素之一,本研究中失牙組牙列不完整占比65.4%,而存留組占比48.2%,兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。牙列不完整意味著全口牙牙周破壞嚴(yán)重,病情已進(jìn)展至嚴(yán)重狀態(tài),另一方面還影響余留牙分擔(dān)的咬合力[12],同時(shí)前牙的缺失為余留牙的松動(dòng)固定和修復(fù)治療帶來(lái)了阻礙。這說(shuō)明牙周炎最好在牙周破壞尚未特別嚴(yán)重時(shí)就診,盡早干預(yù),治療中需要考慮牙列的完整性。

牙周破壞范圍越大,患牙的保留難度越高[13-14]。本研究中,失牙組、預(yù)后不變組的患牙基線時(shí)TM、平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位點(diǎn)數(shù)均分別明顯高于存留組和預(yù)后好轉(zhuǎn)組。二元Logistic回歸分析更是強(qiáng)調(diào)了TM和AL的重要性,表明患牙臨床指標(biāo)是治療時(shí)的重要參考。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)2年牙周治療,95.7%的Ⅱ度松動(dòng)前牙和40%的Ⅲ度松動(dòng)前牙可得以保存[15]。對(duì)于≥7 mm深牙周袋,牙周手術(shù)在降低牙周袋深度及增加臨床附著方面優(yōu)于基礎(chǔ)治療[16],另外對(duì)于侵襲性牙周炎患者,其牙周手術(shù)的治療效果與慢性牙周炎類似[17]。翻瓣再生類手術(shù)是現(xiàn)階段較為常用的牙周手術(shù),可以有效改善患牙的PD、AL、TM等相關(guān)指標(biāo)且效果穩(wěn)定。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較單純翻瓣術(shù)、翻瓣術(shù)+ePTFE膜、改良齦乳頭翻瓣術(shù)+ePTFE膜的效果,三組手術(shù)1年后和10年后各項(xiàng)臨床指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善[18]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者比較了翻瓣術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月的PD、AL,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。說(shuō)明牙周翻瓣再生手術(shù)對(duì)于牙周破壞嚴(yán)重的患牙具有較好的治療效果,并且可以維持較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定療效。本研究同樣證明牙周手術(shù),尤其牙周翻瓣再生手術(shù)對(duì)于保留預(yù)后無(wú)望患牙具有重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)患牙能否保留與第一階段基礎(chǔ)治療的規(guī)律性無(wú)關(guān),但1個(gè)月復(fù)查是否按時(shí)和維護(hù)期治療是否規(guī)律對(duì)患牙治療效果有重要影響,這有利于保持療效的長(zhǎng)期穩(wěn)定,與已有研究結(jié)果一致。Preus等[20]隨訪了56例侵襲性牙周炎患者5年,發(fā)現(xiàn)未行治療組患者牙齒缺失為0.41顆/年,未行維護(hù)期治療組為0.19顆/年,規(guī)律維護(hù)期治療組為0.08顆/年;Shi等[21]回顧性研究發(fā)現(xiàn),牙周基礎(chǔ)治療后未行維護(hù)期治療的侵襲性牙周炎患者數(shù)年后PD恢復(fù)至基線水平,而維護(hù)期治療組數(shù)年后PD仍明顯低于治療前。

本研究中,年齡、性別、頜位、牙位對(duì)治療效果并無(wú)顯著性影響。這可能是由于本研究納入的患者多為年輕人,牙周組織防御功能并未明顯減弱,同時(shí)修復(fù)改建能力較強(qiáng),此時(shí)進(jìn)行治療,控制牙周炎的進(jìn)展效果更好,不同頜位、牙位均能盡可能地保留患牙。

雖然基礎(chǔ)疾病、吸煙情況是影響牙周病危險(xiǎn)因素,對(duì)牙周炎的治療效果可產(chǎn)生負(fù)面影響[22-23],但本研究中存留組和失牙組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能是因?yàn)?①在本研究治療過(guò)程中,有基礎(chǔ)疾病和吸煙的患者控制良好,將這些因素對(duì)治療的影響降到了最低。②納入患者多為年輕人,即使存在基礎(chǔ)疾病或者吸煙習(xí)慣,其累積效應(yīng)可能未達(dá)到明顯影響治療效果的程度。③本研究中有基礎(chǔ)疾病和吸煙的患者占比過(guò)低,其影響效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以往文獻(xiàn)多選用6個(gè)月、1年和2年為短期研究時(shí)間點(diǎn)[15,24]。本研究中患者病情較重,治療流程較復(fù)雜,患者依從性尚可,治療后2年患者牙周治療基本進(jìn)入穩(wěn)定的維護(hù)期治療,此時(shí)牙周手術(shù)有充足的時(shí)間恢復(fù),可能有的多學(xué)科治療基本結(jié)束,患者也習(xí)慣此時(shí)的咬合狀態(tài),牙周情況比較穩(wěn)定,因此本研究選擇2年為觀察時(shí)間點(diǎn)。此外,本課題組仍在隨訪觀察本研究的患者,長(zhǎng)期時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果有待未來(lái)收集整理。

綜上所述,對(duì)于Ⅳ期C級(jí)牙周炎預(yù)后無(wú)望的患牙,在初診時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患牙基本情況綜合全口情況考慮,警惕患者的相關(guān)家族疾病史,盡早展開(kāi)規(guī)范的牙周序列治療,盡量維持牙列完整,準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,尤其翻瓣再生類手術(shù)治療。