余志勇 諶永毅 劉華云 朱小妹 韋迪 陳玉盤

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國約有3 000 萬慢性傷口患者[1]，現(xiàn)有造口患者100 萬余人，并且以每年至少10 萬人的數(shù)量呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢[2]。隨著造口和慢性傷口患者的增加以及患者對專科護(hù)理的需求越來越高，能夠更好滿足此類患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求的傷口造口護(hù)理門診顯得尤為重要。傷口造口護(hù)理門診是以患者的需求為導(dǎo)向，提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，不僅提高了患者的生活品質(zhì)和自我管理水準(zhǔn)，而且進(jìn)一步鞏固了醫(yī)療效果，降低了患者的入院率和再住院率，具有較大的社會效益[3-4]?！蛾P(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[5]、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》[6]等一系列條例規(guī)定了當(dāng)今醫(yī)療政策體系下優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用的政策導(dǎo)向。成本效益管理是為實(shí)現(xiàn)單位成本內(nèi)效益最大化，促進(jìn)資源優(yōu)化利用的一種方法。國外實(shí)現(xiàn)了傷口造口護(hù)理門診的成本核算，并與同期護(hù)理收入相配比核算護(hù)理業(yè)務(wù)的損益，研發(fā)了綜合評估護(hù)理成本的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。而我國直到1997 年才出現(xiàn)護(hù)理成本效益的研究[7]，目前傷口造口護(hù)理門診成本核算方法較為單一，并且尚無統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未能體現(xiàn)專科價(jià)值。為滿足我國與日俱增的就診需求并推動醫(yī)保制度改革，亟須對傷口造口護(hù)理門診成本效益進(jìn)行精細(xì)化管理。因此，本文通過分析國內(nèi)外的研究進(jìn)展，對傷口造口護(hù)理門診成本效益管理的研究進(jìn)行綜述，并對傷口造口?？谱o(hù)理門診成本效益的管理提出了相應(yīng)的建議，以期為建設(shè)高質(zhì)量的傷口造口護(hù)理門診提供參考。

1 護(hù)理成本效益概述

1.1 護(hù)理成本的概念與分類

成本一詞最早來源于馬克思的生產(chǎn)價(jià)值理論：成本等于產(chǎn)品的價(jià)值消耗[8]。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展，美國在20 世紀(jì)50 年代率先對護(hù)理成本的定義和護(hù)理成本的構(gòu)成展開分析[9]，即醫(yī)院為患者構(gòu)建護(hù)理服務(wù)而使用和消耗的所有費(fèi)用或在為患者提供監(jiān)護(hù)、診斷、護(hù)理服務(wù)和技術(shù)環(huán)節(jié)中的所有活勞動和物化勞動的支出[10]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)將護(hù)理成本分為直接成本以及間接成本。對于傷口造口護(hù)理門診而言，直接成本包括?？谱o(hù)理人員的人力成本、衛(wèi)生材料費(fèi)、設(shè)備成本等；間接成本包括固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、耗用的專用設(shè)備折舊及維修成本、作業(yè)費(fèi)用、專科培訓(xùn)費(fèi)、教學(xué)科研及社會服務(wù)費(fèi)、行政管理費(fèi)等[11]。

1.2 護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益的概念與分類

效益最早在《資本論》中被認(rèn)為是人類對預(yù)期生產(chǎn)目的實(shí)現(xiàn)程度的評價(jià)[12]。目前在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中被認(rèn)為是勞動（包括物化勞動與活勞動）占用、勞動消耗與獲得的勞動成果之間的比較。劉則楊[10]將護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益定義為在護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)中產(chǎn)出和投入或有用成果和消耗勞動的對比，即護(hù)理服務(wù)讓社會收獲的應(yīng)用價(jià)值和在創(chuàng)造護(hù)理服務(wù)價(jià)值時(shí)使用的勞動對比關(guān)系。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)將護(hù)理效益分為直接效益和間接效益[13]。護(hù)理直接效益為某一護(hù)理方案所節(jié)約的衛(wèi)生資源以及改良的健康。護(hù)理方案的落實(shí)節(jié)省了醫(yī)療資金，減少了物力以及人力的消耗，實(shí)現(xiàn)了發(fā)病率的持續(xù)降低。護(hù)理間接效益為落實(shí)某一護(hù)理方案后降低的其他層面的損傷，例如提高出勤率、降低陪護(hù)率、降低影響生產(chǎn)的程度。

2 傷口造口?？谱o(hù)理門診成本效益管理

2.1 護(hù)理成本效益管理的概念

護(hù)理成本效益管理是指比較單個(gè)或多個(gè)護(hù)理方案所消耗的全部資源成本價(jià)值和由此產(chǎn)生的效益的一種方法[14]。應(yīng)用于傷口造口護(hù)理門診可理解為在對慢性傷口或造口患者的護(hù)理服務(wù)中，將所消耗的物質(zhì)資源、勞動等價(jià)值與護(hù)理服務(wù)的有用效果相比較。

2.2 傷口造口護(hù)理門診成本核算方法

目前，大多數(shù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)會計(jì)對傷口造口護(hù)理門診的成本核算仍然停滯在科室成本核算的初級階段，即按照某規(guī)范測算材料費(fèi)、人工費(fèi)和固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，其效益使用造口傷口護(hù)理門診的經(jīng)濟(jì)收入來進(jìn)行績效考核，沒有全面考慮直接有形成本和效益以及間接無形成本和效益，不能全面反映成本和效益的關(guān)系。護(hù)理成本核算對提升護(hù)理服務(wù)效益有顯著的價(jià)值和意義。成本核算是衡量護(hù)理服務(wù)效益、制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、合理配置人力資源的基礎(chǔ)，還是護(hù)理成本持續(xù)降低的基礎(chǔ)。只有通過成本核算才能更清楚地了解傷口造口護(hù)理門診在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中真實(shí)消耗的物力、人力、財(cái)力，提出最經(jīng)濟(jì)、最有效的護(hù)理治療方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用降低的最終目標(biāo)。傷口造口護(hù)理門診常見的成本核算方法有成本費(fèi)用比、相對價(jià)值單位和護(hù)理強(qiáng)度權(quán)重等[15]。成本費(fèi)用比指的是治療傷口造口的成本費(fèi)用占門診收入的比重，成本費(fèi)用比客觀地反映了傷口造口門診對于成本的控制[16]。相對價(jià)值單位指的是提供傷口造口服務(wù)所需的相對資源的加權(quán)值，其加權(quán)值越大，說明該醫(yī)療服務(wù)所要求的工作量越多，消耗的時(shí)間、人力和其他方面所需的成本越高[17]。護(hù)理強(qiáng)度權(quán)重指的是綜合考慮護(hù)理項(xiàng)目所需投入的時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)難度等因素，最終確定每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的分值或權(quán)重，進(jìn)而比較全面、客觀地確定護(hù)理工作量，也為護(hù)理人力資源配置及績效考核等方案的制定提供了科學(xué)依據(jù)[18]。護(hù)理價(jià)值的價(jià)值規(guī)律通過合理的護(hù)理成本核算體現(xiàn)，是衛(wèi)生部門制定傷口造口護(hù)理門診收費(fèi)價(jià)格的重要依據(jù)。

2.3 國外研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于護(hù)理成本核算管理有著比較廣泛的研究。20 世紀(jì)80 年代開始，美國、德國、日本等國開始從成本價(jià)格、護(hù)理供需、效益分析、保險(xiǎn)等方面，從價(jià)值補(bǔ)償和價(jià)值增值2 個(gè)維度，對配置合理的護(hù)理資源進(jìn)行了大量研究，積累了大量經(jīng)驗(yàn)[19]。21 世紀(jì)以來，隨著護(hù)理成本核算研究的角度越來越廣泛和創(chuàng)新，與臨床護(hù)理工作結(jié)合也越來越緊密[20]。關(guān)于護(hù)理成本核算的概念分類方面的研究，美國學(xué)者對不同患者的護(hù)理成本核算予以分類檢測，明確了核算的基本方法和項(xiàng)目，并且將護(hù)理成本核算與臨床護(hù)理工作緊密結(jié)合。例如Anita 等[21]對卒中患者的護(hù)理成本和不同健康狀況的護(hù)理成員的關(guān)系予以分析；Paul 等[22]分析了家庭護(hù)理成本，聚集于新生兒家庭群體。關(guān)于護(hù)理成本核算的價(jià)值增值與補(bǔ)償方面的研究，德國、美國、日本等國大量分析了護(hù)理成本核算中護(hù)理資源的合理配置。關(guān)于護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究，研究學(xué)者強(qiáng)調(diào)在不同工作量測算體系中開展成本效益分析以及成本對比分析，且應(yīng)被添加到醫(yī)療組織的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)中，進(jìn)而指導(dǎo)選擇以及決策[23]。關(guān)于護(hù)理模式方面的研究，國外創(chuàng)建了覆蓋成本的分?jǐn)偤蛣?chuàng)建、確認(rèn)價(jià)值和成本價(jià)格、收益和成本等層面研究的核算護(hù)理成本的模式。在前瞻性支付補(bǔ)償系統(tǒng)中，醫(yī)院的收費(fèi)依據(jù)主要基于美國耶魯大學(xué)發(fā)明的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），基于醫(yī)療診斷的病種組進(jìn)行護(hù)理成本核算，以病種組為成本核算對象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種所需的護(hù)理成本[24]。

2.4 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)關(guān)于護(hù)理成本核算管理方面的研究較少，直到《護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書的問世，才初步系統(tǒng)分析了護(hù)理成本核算。2018 年，我國國家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開展按DRGs 付費(fèi)國家試點(diǎn)申報(bào)工作的通知，在國內(nèi)探索30 余年的DRGs 支付方式也終于落地[25]，對我國的護(hù)理成本核算產(chǎn)生了重大影響。目前我國傷口造口門診護(hù)理成本核算的內(nèi)容包括：護(hù)理人力成本、護(hù)理材料、設(shè)備折舊、作業(yè)費(fèi)用、教學(xué)研究、行政管理費(fèi)用、社會總服務(wù)費(fèi)的總和，但缺乏護(hù)理教育、護(hù)理管理、護(hù)理信息、護(hù)理科研等間接成本的核算[26]。對比國外來說，我國的護(hù)理成本核算研究方法比較單一，缺乏系統(tǒng)分析、綜合性研究，體系不健全，最初主要分析門診掛號、住院床位、手術(shù)、檢查等的成本核算，其后對患者分類核算法、床日成本法等予以初步探索，但均尚未產(chǎn)生完善的分析和研究。目前國內(nèi)護(hù)理成本核算在系統(tǒng)分析管理方面仍然存在著體系不夠完備、系統(tǒng)不夠成熟的現(xiàn)狀，因此，應(yīng)將國內(nèi)的研究和臨床現(xiàn)狀與國外相關(guān)系統(tǒng)分析研究相結(jié)合，以探索國內(nèi)護(hù)理成本核算成熟系統(tǒng)的分析方法。

3 傷口造口?？谱o(hù)理門診成本效益管理的應(yīng)用與挑戰(zhàn)

3.1 傷口造口專科護(hù)理門診成本效益管理的應(yīng)用

3.1.1 確立?？谱o(hù)理服務(wù)價(jià)格體系

專科護(hù)理對護(hù)理人員的專業(yè)能力有著更高的要求[27]。傷口造口門診?？谱o(hù)理成員需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)的理論知識，并且可以熟練地操作，在臨床護(hù)理中為患者提供高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。低廉的手工費(fèi)不能呈現(xiàn)出護(hù)理工作者的勞動價(jià)值以及技術(shù)含量，適當(dāng)?shù)膶？谱o(hù)理服務(wù)價(jià)格有利于傷口造口門診高質(zhì)量、高效率的運(yùn)轉(zhuǎn)，對于傷口造口門診的服務(wù)質(zhì)量有良性推動作用。因此，需要合理制定服務(wù)價(jià)格，按照比重恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整?？谱o(hù)理服務(wù)價(jià)格，平衡?？谱o(hù)理服務(wù)成本、標(biāo)準(zhǔn)兩者的差距，從而確立?？谱o(hù)理服務(wù)價(jià)格體系。

3.1.2 系統(tǒng)管理成本核算

運(yùn)用成本核算可以清楚、直觀地明確在對患者提供護(hù)理服務(wù)時(shí)真實(shí)損耗的物力、人力、財(cái)力，研究效益差額，從而從宏觀角度掌握該門診醫(yī)療的成本運(yùn)營和創(chuàng)益增收情況。并且系統(tǒng)性核算傷口造口護(hù)理門診成本有利于統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源的配置以及明晰門診部門的醫(yī)療管理運(yùn)作，對于創(chuàng)建契合中國國情的護(hù)理成本核算系統(tǒng)有著非常重要的意義，同時(shí)也為傷口造口門診的護(hù)理成本核算規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，為傷口造口門診的收費(fèi)提供可靠的依據(jù)。

3.1.3 統(tǒng)籌成本效益

考慮效益時(shí)經(jīng)常面臨在幾個(gè)新的或現(xiàn)有的計(jì)劃中進(jìn)行選擇以使有限資源的獲益最大化。理想情況下，這種選擇是基于對與每種替代方案相關(guān)的健康益處、危害和成本的比較，必須權(quán)衡給定選項(xiàng)的收益、危害和成本，并與替代方案進(jìn)行比較。在兼顧門診成本的同時(shí)，不僅要考慮醫(yī)護(hù)技人員、耗用的材料、固定資產(chǎn)的折舊、輔助檢查和管理費(fèi)等與患者有關(guān)或無關(guān)的直接成本和間接成本的全成本[28]，而且應(yīng)當(dāng)充分考慮慢性傷口背景下的成本概念[23]，確定的4 個(gè)成本因素為傷口類型、護(hù)理環(huán)境、敷料類型和與患者相關(guān)的特征。只有把握成本投入和收益之間的平衡點(diǎn)，才能以最優(yōu)的成本獲得最大的效益。

3.1.4 細(xì)化全成本核算控制

注重物資合理分配及使用，建立傷口造口?？谱o(hù)理門診物資使用基數(shù)，依據(jù)每周門診預(yù)約工作量并結(jié)合物資基數(shù)，同時(shí)與各國際造口治療師及時(shí)溝通，提前告知本周可能需要的特殊物資，專人負(fù)責(zé)每日消毒供應(yīng)室物品領(lǐng)取及更換消毒，護(hù)士長負(fù)責(zé)每月科室物資領(lǐng)取、使用及庫存情況的監(jiān)管，這樣可綜合平衡各崗位所需，從而預(yù)估本周使用物資及數(shù)量，做好物資的請領(lǐng)工作，細(xì)化全成本核算控制。

3.2 傷口造口?？谱o(hù)理門診成本效益管理的挑戰(zhàn)

3.2.1 評價(jià)體系不健全

傷口造口專科護(hù)理門診缺乏統(tǒng)一的成本效益評價(jià)指標(biāo)體系作為考核機(jī)制，導(dǎo)致護(hù)理成本核算的結(jié)果不能得到有效驗(yàn)證。醫(yī)院可根據(jù)成本核算的結(jié)果采取一定的措施進(jìn)行護(hù)理成本控制，成本控制的成效一定程度上可以反映核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.2.2 缺乏系統(tǒng)的成本核算

目前，我國的護(hù)理服務(wù)成本核算缺乏系統(tǒng)性和全面性[29]，導(dǎo)致了傷口造口門診進(jìn)行成本核算單純創(chuàng)建在收支簡單結(jié)算中，通常涵蓋了材料、人力等直接成本，很少涉及護(hù)理教育、護(hù)理管理、護(hù)理信息、護(hù)理科研等間接成本，經(jīng)濟(jì)價(jià)值均未體現(xiàn)，出現(xiàn)了價(jià)值和價(jià)格背離。成本管理不但需要注重物化成本，而且還需要注重勞動成本、技術(shù)成本等，使成本內(nèi)容綜合、系統(tǒng)、完善，呈現(xiàn)出護(hù)理服務(wù)的所有價(jià)值。門診醫(yī)療系統(tǒng)性成本核算的缺乏直接影響了?？谱o(hù)理服務(wù)價(jià)格體系的確立，不僅影響到了傷口造口患者治療過程中的直接醫(yī)療成本，還影響到了門診醫(yī)療高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營。

3.2.3 經(jīng)濟(jì)價(jià)值未充分體現(xiàn)

傷口造口專項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容隨著傷口造口?？崎T診的不斷發(fā)展及患者健康需求的多層次、多元化提升得到拓展延伸，其不再局限于清潔等基礎(chǔ)護(hù)理操作，還延伸至術(shù)前函詢、健康教育等護(hù)理服務(wù)。目前，傷口造口護(hù)理門診一般為免費(fèi)掛號，康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等咨詢項(xiàng)目多數(shù)屬于免費(fèi)提供服務(wù)，導(dǎo)致護(hù)理門診效益不能直接掛鉤績效。有的護(hù)理操作不能獨(dú)立收費(fèi)，均是掛靠在醫(yī)生名下，影響了?？谱o(hù)士的工作積極性。護(hù)理服務(wù)直接成本少，間接成本多，這一現(xiàn)狀導(dǎo)致護(hù)士建立在經(jīng)驗(yàn)和知識基礎(chǔ)上的價(jià)值難以得到呈現(xiàn)。傷口造口門診的收費(fèi)會導(dǎo)致更多投入、更多虧損的情況，演變?yōu)檫\(yùn)營環(huán)節(jié)需要解決的最大問題和困境[30]。

3.2.4 效益意識淡薄

Malloch 等[31]表示護(hù)理有巨大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，并且是比較復(fù)雜的，需要遵循恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)原則，分析在健康維護(hù)中護(hù)理的功效，綜合呈現(xiàn)護(hù)理功效，使管理者意識到在醫(yī)院總投入中護(hù)理工作者占據(jù)了大部分。傷口造口門診很多時(shí)候關(guān)心的往往是護(hù)理質(zhì)量等問題，缺乏對效益方面問題的關(guān)注，如怎樣進(jìn)行成本核算，服務(wù)價(jià)值以及價(jià)格怎樣評估，怎樣更好地處理服務(wù)的營利性和福利性兩者的關(guān)系。門診?？谱o(hù)理服務(wù)是建立在效益的基礎(chǔ)之上，因此，在進(jìn)行傷口造口?？谱o(hù)理門診成本效益管理的過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)效益管理對其門診醫(yī)療服務(wù)的積極推動作用，增強(qiáng)整體服務(wù)效益意識。

4 小結(jié)

成本效益是管理的永恒主題，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，社會開始普遍關(guān)注護(hù)理服務(wù)的價(jià)值。傷口造口護(hù)理門診的成本效益管理要在產(chǎn)出和投入的對比研究中，看待投入成本合理性、必要性，也就是最大可能地使用最小的成本支出，創(chuàng)建更多的應(yīng)用價(jià)值。鑒于我國傷口造口患者的人數(shù)和對?？谱o(hù)理的需求量逐年增加，傷口造口護(hù)理門診在臨床實(shí)踐、科研中發(fā)揮著十分重要的作用，如何更好地發(fā)揮其作用，使其在傷口造口評估、敷料選擇、換藥頻率等方面降低醫(yī)療成本，獲得最大的成本效益，從而建設(shè)高質(zhì)量的傷口造口護(hù)理門診是今后的主要研究方向。當(dāng)下真實(shí)呈現(xiàn)出傷口造口護(hù)理門診技術(shù)服務(wù)費(fèi)比成本費(fèi)更低，成本投入和產(chǎn)生效益兩者不相匹配的現(xiàn)狀。因此，護(hù)理管理者應(yīng)重視傷口造口護(hù)理門診成本效益的研究，建立成本效益評價(jià)指標(biāo)體系，以最少的物質(zhì)損耗以及勞動損耗，構(gòu)建更多契合患者需求的衛(wèi)生服務(wù)。本研究通過對傷口造口護(hù)理門診成本效益管理的系統(tǒng)性分析，對傷口造口護(hù)理門診成本效益管理知識系統(tǒng)完善有重要的補(bǔ)充作用，同時(shí)對我國傷口造口護(hù)理門診成本效益管理有著重要的指導(dǎo)意義。