劉 娟,程 蓮,金 晶,孫紅光△

(1.江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院超聲科 222000;2.揚州大學附屬醫(yī)院超聲科,江蘇揚州 225001)

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome,SS)是以淋巴細胞浸潤分泌腺,導致口、眼干燥為特征的慢性自身免疫性的炎性疾病,原發(fā)或繼發(fā)于其他風濕病,可引起多器官受累[1]。有文獻報道SS患者心血管疾病的發(fā)生率高于健康人[2],同時患高血壓、糖尿病和高血脂的發(fā)生率也較高。心血管疾病是造成SS患者死亡的主要原因之一[3],也是可獨立引起心血管疾病的極高危因素[4-5]。因此,及時檢測SS患者的早期心功能損傷可為臨床提供及時的客觀治療依據(jù),從而降低患者死亡率,意義重大。壓力應變環(huán)(pressure strain loop,PSL)可監(jiān)測到早期隱匿于臨床的左心室收縮功能異常,醫(yī)師內及醫(yī)師間重復性好,復測率高,便于操作,還可客觀反映心肌耗氧量[6-8]。目前尚無PSL技術用于SS患者的研究。本研究應用PSL檢測SS患者左心室做功的狀況,以期為早期發(fā)現(xiàn)SS患者亞臨床期心肌損傷提供新的檢測方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月至2022年6月于揚州大學附屬醫(yī)院風濕免疫科確診的SS患者50例,其中男8例,女42例,年齡27～66歲,平均(47.12±10.73)歲;尚未接受藥物治療。納入標準:(1)患者可配合采集圖像;(2)心率處于正常范圍。上述患者均符合美國-歐洲共識分類標準診斷為原發(fā)性SS[9]。排除標準:高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、糖尿病、房顫等各種心臟疾病;甲狀腺功能亢進、足癬等代謝疾病;圖像不清晰或者無法分析;合并其他風濕性疾病。

對照組為同期年齡性別相匹配的健康體檢者,其中男5例,女27例,年齡27～65歲,平均(45.50±10.99)歲。同時對C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)進行分析。本研究經(jīng)揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準(2021-YKL4-28-002),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1儀器設備

采用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀,M5SC探頭,頻率1.0～4.6MHz。配有EchoPAC 203脫機分析工作站。

1.2.2圖像采集與分析

所有受試者每隔10 min測一次肱動脈血壓,測量3次并計算平均值。受試者平靜后配合左側臥位,貼電極片觀察心電圖確?；颊吒]性心律,采用二維常規(guī)超聲心動圖測量室間隔厚度(IVSD)、左心室射血分數(shù)(EF)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVEDs)、左室每搏輸出量(SV)、左室短軸縮短率(FS)、二尖瓣左室舒張早期血流速度(E),在TDI-PW模式下將取樣門置于室間隔側的二尖瓣瓣環(huán)或瓣環(huán)下心肌10 mm內,測量二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度(e’),并計算E/e’比值。標準四腔心切面,啟動M型超聲在同一心動周期內的二尖瓣環(huán)左室側壁測量二尖瓣環(huán)位移最高與最低水平的距離作為左室二尖瓣環(huán)位移(mitral annular plane systolic excusion,MAPSE)。再次調節(jié)控制面板,采集4個心動周期心尖二腔、三腔及四腔心切面動態(tài)圖像,存進硬盤。把硬盤里動態(tài)圖像導入EchoPAC 203工作站脫機分析,點擊自動功能成像(AFI),分別對二腔、三腔及四腔心切面動態(tài)圖像進行分析得出滿意應變結果,在Myocardiac Work框內輸入已記下的血壓值,軟件自動顯示心肌做功牛眼圖,操作過程中可以直觀觀察心肌運動及應變曲線,獲得左心室整體縱向應變(global longitudinal strain,GLS)、縱向峰值應變離散度(peak strain dispersion,PSD);整體做功指數(shù)(global work index,GWI)、整體有效做功(global constructive work,GCW)、整體無效做功(global waste work,GWW)及整體做功效率(global work efficiency,GWE),記錄數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床資料比較

兩組性別、年齡、收縮壓、舒張壓與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),SS組CRP、ESR與對照組相比增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床參數(shù)比較

2.2 傳統(tǒng)超聲心動圖測量數(shù)值比較

兩組IVSD、LVEDd、LVEDs、EF、SV、FS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SS組E/e’、MAPSE比對照組降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 PSL參數(shù)比較

SS組的GLS、GWI、GCW、GWE與對照組比較均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);GWW、PSD與對照組比較升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3、圖1。

A:對照組的PSL相關參數(shù)數(shù)值及分析圖;B:SS組的PSL相關參數(shù)數(shù)值及分析圖,SS組患者GWW增高,GWI、GCW、GWE降低;C:對照組的PSD數(shù)值;D:SS組的PSD數(shù)值,SS組患者牛眼圖藍綠顏色分布不均勻,縱向峰值離散度PSD數(shù)值增大。

表3 兩組左心室PSL參數(shù)比較

2.4 重復性檢驗

抽取15例受試對象,由兩名資歷較高的超聲醫(yī)師在互不知道對方判斷的情況下分別對圖像進行分析,得出GLS、GWI、GCW、GWW、GWE、PSD的檢查者間組內相關系數(shù)分別為0.932、0.958、0.962、0.907、0.908、0.967;由同一位超聲醫(yī)師在相隔7 d對圖像進行分析,得出GLS、GWI、GCW、GWW、GWE、PSD的檢查者內ICC分別為0.945、0.960、0.948、0.918、0.920、0.975,重復性高(均P<0.05)。

2.5 相關性分析

SS患者的GWI與病程、GLS、GWW、PSD、ESR、CRP呈負相關(r=-0.631、-0.773、-0.321、-0.312、-0.297、-0.214,均P<0.001);與GCW、GWE、MAPSE、EF呈正相關(r=0.877、0.773、0.291、0.776,P<0.001)。SS患者的GCW與病程、GLS、GWW、PSD、ESR、CPR呈負相關(r=-0.592、-0.693、-0.296、-0.338、-0.321、-0.257,均P<0.001);與GWE、MAPSE、EF呈正相關(r=0.255、0.297、0.223,P<0.001)。SS患者的GWW與病程、GLS、PSD、ESR、CPR、E/e’呈正相關(r=0.433、0.652、0.472、0.270、0.324、0.366,均P<0.001);SS患者的GWW與GWE、MAPSE、EF呈負相關(r=-0.957、-0.693、-0.292,均P<0.001);SS患者的GWE與病程、GLS、PSD、ESR、CPR、E/e’呈負相關(r=-0.558、-0.527、-0.330、-0.305、-0.332、-0.379,均P<0.001);與MAPSE、收縮壓、EF呈正相關(r=0.353、0.299、0.322,P<0.001)。SS患者的PSD與病程、GLS、ESR、CPR呈正相關(r=0.453、0.511、0.467、0.355,均P<0.001);與MAPSE、EF呈負相關(r=-0.259、-0.345,P<0.001)。

3 討 論

SS是一種以外分泌腺炎癥為特征的自身免疫性疾病。全身性腺外表現(xiàn)常累及心血管系統(tǒng),免疫病理學機制主要是淋巴細胞浸潤和B細胞過度活躍,炎性因子刺激導致血管內皮功能障礙、氧化應激增加、血脂異常和動脈粥樣硬化[10]。心血管系統(tǒng)富含結締組織和血管,容易受累形成脈管炎、心肌炎或心肌纖維化,最終引起心力衰竭。因此評價SS患者早期隱匿性左心室心肌功能損傷對延緩其心力衰竭發(fā)生及改善預后具有重要意義。

本研究使用二維超聲心動圖檢測出舒張期功能障礙相關的E/e’高于對照組,而收縮功能正常。這說明SS患者存在舒張功能受損,但僅通過二維超聲心動圖檢查早期心肌收縮功能的微小病變具有明顯的局限性,不能滿足臨床對早期心肌功能損傷精準化檢測要求。因此,臨床需要更敏感的技術來檢測亞臨床期心肌損傷。

有研究[11]認為,MAPSE是評估左室整體縱向功能的有效、便捷方法,本研究也發(fā)現(xiàn)SS患者的MAPSE值低于對照組,印證了上述觀點。但是MAPSE受前負荷和角度依賴性的影響太大,在二尖瓣狹窄、左室肥厚疾病中等多種疾病中應用受到限制。二維斑點追蹤超聲心動圖(two-dimensional speckle tracking echocardiography,2D-STE)可以敏感檢測出潛在的左心室心肌功能損傷[12]。有文獻[13]采用四維斑點追蹤超聲心動圖(four-dimensional speckle tracking echocardiography,4D-STE)實時三維重建得到應變面積同時獲得三維應變數(shù)據(jù),該方法優(yōu)于傳統(tǒng)超聲心動圖和2D-STE,證實4D-STE是一種可敏感試驗評價SS患者亞臨床左室功能的可靠方法,但是STE對于后負荷增加的患者低估應變值,也不能反映心肌耗氧量及做功狀況。

PSL是一種結合后負荷血壓值及STE兩種因素的新技術,與STE相比,規(guī)避了后負荷的影響,可更為客觀地評估左室收縮功能,已被證實是評估其他炎性風濕病左室收縮功能的可靠方法[14-15]。本研究結果顯示PSL參數(shù)GWI、GCW、GWE、GWW與能夠反映左室收縮功能指標GLS、MAPSE、EF及左室收縮同步性指標PSD呈明顯相關性,也說明PSL參數(shù)可以很好地評估左室收縮功能。GWI是應變值乘以肱動脈血壓值,反映了心肌收縮時的耗氧量及儲備能力;GCW是指有利于左心室射血所做的有用功;GWE指的是有利于心臟射血的有用功所占比值,理想狀態(tài)為100%;GWW指心肌收縮時不利于射血所浪費的功,理想值是0;PSD是反映心肌收縮同步性較好的參數(shù),數(shù)值越大表示同步性越差[16]。本研究SS患者的PSD高于對照組,SS患者心肌病變導致心臟電傳導延遲,致使心肌纖維收縮不同步,降低心臟射血的效率,這樣心肌收縮時產(chǎn)生的不利于射血的功增加,所以,SS患者的射血效率降低,導致GWW增加,這也可以解釋PSD與GWI、GCW、GWE呈負相關、與GWW呈正相關的原因。

正常血液檢測中炎性標志物CRP含量極低,高水平說明SS患者疾病在活動期,有報道[17]指出SS患者的血管硬化程度與CRP相關,CRP增高的SS患者已存在心肌纖維化。本研究中PSL參數(shù)均與CRP呈顯著相關,并可以敏感監(jiān)測到左心室收縮功能受損。在本研究中,SS患者的GLS、GWI、GCW、GWE顯著低于對照組,LVEF與對照組無明顯差異,提示SS患者在LVEF減少前已有心肌收縮功能受損,表現(xiàn)為心肌收縮耗氧量及做功效率降低,而且PSL參數(shù)和CRP、ESR、病程呈明顯相關,隨著病程增加,炎性損傷越久,心肌損傷時間就越久,這些參數(shù)越低。本研究中重復性檢驗結果表明檢查者內和檢查者間均具有較高的一致性,說明重復性良好。

本研究的主要限制是樣本量小,沒有對SS患者進行亞組分析,也沒有相關回訪進一步觀察治療后心肌做功的數(shù)值變化;由于PSL依賴于良好的圖像質量,有3例患者因圖像不能滿足分析要求而被排除;對心率有要求,有2例患者因為房顫而被排除。

綜上所述,PSL技術可以檢測到SS患者亞臨床期的左室收縮功能障礙,是可敏感評估心室功能障礙的新技術,重復性好,可為臨床提供標準化的參考指標。