姜 楠,岳 妍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 300192)

Wernicke’s腦病(Wernicke’s encephalopathy,WE)是一種由維生素B1(硫胺素)缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病,臨床上根據(jù)發(fā)病原因可分為酒精性WE和非酒精性WE。本文報(bào)道1例本院收治的非酒精性WE患者的診療全過程,并對近幾年我國報(bào)道的非酒精性WE病例進(jìn)行歸納總結(jié)與分析,旨在提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識,以減少漏診、誤診。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者,女,74歲,主因“食欲不振3個(gè)月余,加重2個(gè)月,伴嗜睡2周”于2022年6月30日入院,患者3個(gè)月前因頭暈就診于外院骨科,經(jīng)“牛痘疫苗提取物”營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后,頭暈癥狀明顯緩解,期間出現(xiàn)食欲缺乏,可進(jìn)食少量食物,未予系統(tǒng)診治,出院后癥狀持續(xù)。后就診于外院消化科門診,查胃鏡示:反流性食管炎(A級),急性糜爛性胃炎,胃體息肉切除術(shù),十二指腸球炎。遂以“急性糜爛性胃炎”收入院,予抑酸護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力等對癥治療后癥狀未見好轉(zhuǎn),隨后進(jìn)食量明顯減少,僅可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食,偶有嘔吐。入院前半個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡,精神狀態(tài)不佳,不可進(jìn)食,食入即吐,輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院診治,均未見明顯好轉(zhuǎn),后收入本科住院治療。入院時(shí)嗜睡,不能言語,食欲缺乏,惡心,不可進(jìn)食,食入即吐,只可少量飲水,頭暈,雙下肢無力,小便量少,大便10日未行,自發(fā)病以來體重減輕15 kg。查體:血壓104/76 mmHg,營養(yǎng)偏差,形體消瘦,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,心肺(-),腹平,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,雙下肢肌力Ⅲ級,左下肢巴氏征陽性。既往有高血壓病史10年,間斷服用尼莫地平10 mg(每天1次),血壓控制尚可,冠心病病史10年,目前服用阿司匹林腸溶片100 mg(每天1次)。既往無長期飲酒史,家族史無特殊,無冶游史。

1.2 檢查

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查:凝血4項(xiàng)、血淀粉酶、促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能未見明顯異常,副腫瘤綜合征:基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)(CBA)陰性,基于組織底物的實(shí)驗(yàn)(TBA)疑似陽性,脫髓鞘4項(xiàng)陰性。生化全項(xiàng)顯示電解質(zhì)紊亂,低鉀、低鈉、低蛋白、高脂血癥(鉀2.96 mmol/L,鈉133.4 mmol/L,清蛋白33.2 g/L,甘油三酯3.48 mmo1/L)。血小板計(jì)數(shù)59×109/L。幽門螺桿菌陰性。顱腦磁共振成像(MRI)平掃:右枕葉、兩側(cè)腦室旁區(qū)軟化灶;腦白質(zhì)脫髓鞘改變、腦萎縮。顱腦MRI增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化灶。

1.3 診斷

患者為老年女性,近3個(gè)月進(jìn)食量逐漸減少,伴有消瘦及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,入院后立即經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素B1,入院第6天,在患者血鈉濃度持續(xù)降低的情況下,消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯緩解,證實(shí)補(bǔ)充維生素B1有效。根據(jù)2010年歐洲神經(jīng)學(xué)聯(lián)盟(EFNS)指南推薦的WE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下4項(xiàng)中2項(xiàng)即可做出臨床診斷:(1)進(jìn)食少(維生素B1缺乏);(2)眼部體征;(3)小腦功能障礙;(4)精神狀態(tài)改變或輕度記憶障礙[1]。本例患者存在食欲減退、嘔吐,且無外源性維生素B1補(bǔ)充,在疾病過程中漸進(jìn)性出現(xiàn)嗜睡等神經(jīng)癥狀,在大劑量補(bǔ)充維生素B1后消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均明顯緩解。顱腦MRI及增強(qiáng)MRI尚不能排除WE,因MRI對WE的特異度高達(dá)93%,但靈敏度僅有53%,尤其是處于腦病前期,多無明顯的影像學(xué)改變[2]。另外,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)相關(guān)檢查,排除了腦梗死、皮質(zhì)醇功能減退、視神經(jīng)脊髓炎等疾病,故診斷為WE。

1.4 治療及預(yù)后

入院后予一級護(hù)理,監(jiān)測生命體征,床邊心電監(jiān)護(hù),氧飽和度測定,予大劑量靜脈輸注維生素B1,初始200 mg/次(每天1次),入院4 d后改為200 mg/次(每天2次),同時(shí)予糾正電解質(zhì)紊亂、輸注人血清蛋白、營養(yǎng)支持等對癥治療。治療20 d后食欲及精神狀態(tài)明顯轉(zhuǎn)佳,囑出院后繼續(xù)口服維生素B1,出院1個(gè)月后隨訪,患者一般狀態(tài)良好,癥狀基本消失。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

近年來,臨床醫(yī)生對WE的認(rèn)識不斷提高,臨床報(bào)道病例逐年增加,本文主要探討非酒精性WE的一般資料、病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。以“韋尼克腦病”或“Wernicke”及“例”為關(guān)鍵詞及篇名,檢索中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫近5年的國內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道,排除不同形式的重復(fù)報(bào)道、酒精性WE、誤診為WE及無明確診治經(jīng)過的病例后,最終納入72篇文獻(xiàn),包含149例國內(nèi)非酒精WE病例,加上本文報(bào)道的1例,共150例。歸納所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法、預(yù)后等,對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果如下。

2.1 一般資料

150例非酒精性WE患者中,男63例,女87例,男女比例為1∶1.4。WE可發(fā)病于各個(gè)年齡段,臨床上報(bào)道的最小病例是出生后3 d[3]。

2.2 發(fā)病誘因

誘因?yàn)楦共渴中g(shù)43例(28.7%),消化道疾病36例(24.0%),妊娠嘔吐23例(15.3%),血液透析22例(14.7%)、造血干細(xì)胞移植7例(4.7%),其他誘因(糖尿病酮癥酸中毒1例、癌癥放化療后2例、節(jié)食減肥等原因而主動(dòng)拒絕進(jìn)食的3例、藥物性肝損害1例、阿爾茲海默癥食欲減退1例、重度營養(yǎng)不良1例、不明原因嘔吐5例、不明原因食欲減退1例)15例(10.0%),另外有4例(2.7%)未見明顯誘因及原發(fā)病。146例(97.3%)患者發(fā)病前均有明顯的維生素B1攝入不足或流失過多的病史。

2.3 臨床表現(xiàn)

150例患者中臨床表現(xiàn)WE典型三聯(lián)征均存在的有35例(23.3%), 出現(xiàn)意識障礙改變的116例(77.3%),出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)的83例(55.3%),出現(xiàn)眼部改變的78例(52.0%),三聯(lián)征均未出現(xiàn)的2例(1.3%),報(bào)道存在周圍神經(jīng)病變的5例(3.3%),另外還可見頭暈頭痛、乏力、吞咽困難、飲水嗆咳、聽力減退、構(gòu)音障礙、納差、小便不調(diào)、便秘、消瘦等臨床表現(xiàn)。

2.4 輔助檢查

MRI發(fā)生典型改變的患者85例(56.7%),另外實(shí)驗(yàn)室檢查中還可見低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂,高脂、貧血、腦電圖異常等改變。

2.5 治療及預(yù)后

以上患者均補(bǔ)充維生素B1治療,采取肌內(nèi)注射方式[73例(48.7%)],靜脈注射治療[42例(28.0%)],肌內(nèi)注射與靜脈注射結(jié)合治療[17例(11.3%)],僅通過口服維生素B1治療1例,因誤診而未予維生素B1治療1例,還有16例患者未明確說明維生素B1補(bǔ)充方式,且大部分患者在出院后繼續(xù)予口服維生素B1維持治療。補(bǔ)充維生素B1后,完全治愈及好轉(zhuǎn)病例111例(74.0%),部分患者遺留有后遺癥,如記憶力下降、視覺障礙、步態(tài)不穩(wěn)等22例(14.7%),因原發(fā)病及治療不及時(shí)死亡6例(4.0%),因癌癥晚期而放棄治療1例,另外10例未提到治療后續(xù)。

3 討 論

3.1 WE的病因、發(fā)病機(jī)制分析

非酒精性WE臨床較少見,多由腹部手術(shù)、消化道疾病、妊娠嘔吐、血液透析等并發(fā),本例患者是由于頸源性頭暈而致長時(shí)間食欲缺乏、嘔吐并發(fā)WE。據(jù)報(bào)道,在排除其他導(dǎo)致精神狀態(tài)改變的疾病后,食欲缺乏是診斷WE的關(guān)鍵[4]。以上病因均可導(dǎo)致維生素B1攝入不足和(或)丟失過多而誘發(fā)WE。維生素B1為水溶性維生素,易流失,人體內(nèi)不能合成且儲(chǔ)存量少,一般需從食物中獲取,其在調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝中起重要作用,是糖代謝中硫胺素焦磷酸等酶的重要輔助因子,也是滲透梯度調(diào)節(jié)劑,其缺乏會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加和乳酸性酸中毒,從而誘導(dǎo)炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)的變性,破壞血腦屏障[5]。ONISHI等[4]報(bào)道, 患者存在食欲下降超過18 d必須考慮WE的可能性。

3.2 WE的臨床表現(xiàn)

WE的臨床表現(xiàn)主要為三聯(lián)征,但許多研究顯示三聯(lián)征表現(xiàn)不完整[6-7], ZUCCOLI等[7]指出WE的臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)精神意識障礙占89%,眼部功能障礙占75%,小腦共濟(jì)失調(diào)占54%。在本文分析的150例非酒精性WE中出現(xiàn)典型三聯(lián)征的僅占23.3%, 出現(xiàn)精神意識障礙改變的占77.3%,出現(xiàn)眼部功能障礙的占52.0%,出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)的占55.3%,與之前報(bào)道差別不大。部分患者無三聯(lián)征中任一表現(xiàn)[8]。此外,有學(xué)者提出四聯(lián)征[9],即在三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)周圍神經(jīng)改變,在本次文獻(xiàn)回顧中,報(bào)道有周圍神經(jīng)改變的占3.3%,與之前研究報(bào)道周圍神經(jīng)病變發(fā)生率42.86%存在較大差異[10]。國外有研究報(bào)道維生素B1缺乏會(huì)引起聽力減退,且不易恢復(fù)[11]。此外,維生素B1缺乏還會(huì)累及消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)而引起相應(yīng)的不適,如低血壓、心動(dòng)過速、納差等癥狀。

3.3 WE的輔助檢查

目前WE的輔助檢查首選MRI檢查,對早期診斷WE有很大價(jià)值。具有一定特征性分布,主要在丘腦、第三腦室、第四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域、頂蓋部等典型部位對稱性表現(xiàn)T1、T2、T2-FLAIR異常[12],這些部位一般具有較高的糖代謝及維生素B1代謝。且不同于酒精性WE,部分非酒精性WE患者M(jìn)RI還可以出現(xiàn)腦神經(jīng)、小腦及大腦皮質(zhì)等不典型部位受累的表現(xiàn)。典型表現(xiàn)是病變部位對稱性異常信號,T1WI呈稍低信號,T2WI呈稍高信號,FLAIR呈高信號[13]。另有研究報(bào)道稱MRI彌散加權(quán)成像(DWI)中ADC序列可反映疾病的嚴(yán)重程度[14]。部分WE患者腦電圖也呈異常改變,有調(diào)查研究顯示,在酒精性WE中腦電圖異常占54%[15],在本次對非酒精性WE文獻(xiàn)回顧中,腦電圖異?；颊邇H占6.7%,仍需大樣本試驗(yàn)驗(yàn)證腦電圖在非酒精性WE中的診斷價(jià)值。

3.4 WE的診斷

WE的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一,可以從下列幾方面考慮:(1)有維生素B1攝入不足或丟失過多病史;(2)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)之一或者不同組合;(3)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,尤其是MRI的影像學(xué)改變;(4)當(dāng)出現(xiàn)前三項(xiàng)改變懷疑本病時(shí),可診斷性應(yīng)用維生素B1明確診斷。同時(shí),WE還需與腦梗死、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、病毒性腦炎、原發(fā)性胼胝體變性等疾病相鑒別。

3.5 WE的治療及預(yù)后

非酒精性WE多為急性起病,進(jìn)展快,易留后遺癥且病死率較高,其預(yù)后與是否早期診斷、是否及時(shí)足量補(bǔ)充維生素B1密切相關(guān)[16]。臨床上,一旦確診甚至懷疑為WE,應(yīng)盡早足量補(bǔ)充維生素B1。維生素B1的整體安全性非常好,據(jù)報(bào)道,沒有已知的與硫胺素補(bǔ)充相關(guān)的毒性,只存在一些關(guān)于大劑量硫胺素的全身過敏反應(yīng)和支氣管痙攣的報(bào)道[17]。值得注意的是,當(dāng)體內(nèi)維生素B1缺乏時(shí),葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán),丙酮酸增多,從而會(huì)加重細(xì)胞酸中毒。臨床上有報(bào)道在維生素B1缺乏時(shí),補(bǔ)充大量葡萄糖溶液后,誘發(fā)醫(yī)源性病情加重[18],故臨床上需注意在補(bǔ)充維生素B1之前應(yīng)避免給予大量葡萄糖。該病延誤治療后約有50%的預(yù)后欠佳,存在不同程度的記憶力減退、眼震、共濟(jì)失調(diào)或Korsakoff綜合征等后遺癥[19]。而在本研究中,后遺癥的發(fā)生率僅為14.7%,這與臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識不斷提高,從而能夠及時(shí)補(bǔ)充維生素B1密切相關(guān)。

綜上所述,導(dǎo)致WE的病因較復(fù)雜,且臨床癥狀復(fù)雜多變,WE的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)三聯(lián)征僅發(fā)生在一小部分患者中,臨床診斷較為困難。故對于任何符合EFNS關(guān)于WE診斷標(biāo)準(zhǔn)中兩條的患者,應(yīng)高度警惕WE的可能,并盡早補(bǔ)充維生素B1,以降低致殘率和致死率。