陳麗華，劉之力，彭琳琳

（大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧 大連，116000）

隨著年齡的增長，肌膚呈現(xiàn)出日漸老化的跡象，皺紋、缺乏水分、表面脂肪減少、彈性下降等等。皮膚松弛是衰老的主要表現(xiàn)之一，面部皮膚松弛的表現(xiàn)多樣，包括面部皺紋、上下眼瞼松弛、淚溝和鼻唇溝加深、口角下垂、頜下脂肪堆積、下頜緣不清晰、頸闊肌條索等[1]。毛孔由于失去膠原纖維的支持而變得松弛，表現(xiàn)為毛孔粗大的外觀［2］。

皮膚的松弛起始于皮膚和皮膚組織下多個面部組織層結(jié)構(gòu)的變化，主要包括皮膚、脂肪、肌肉和纖維結(jié)締組織及骨骼。面部皮膚松弛的直接原因與這些組織中真皮膠原蛋白和彈性蛋白流失、相關(guān)支持韌帶穩(wěn)固性減弱、淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）支撐力減弱、脂肪墊下移、骨骼萎縮容積減少等有關(guān)。而由長期紫外線暴露［3］為主所致的皮膚外源性衰老則表現(xiàn)為皮膚粗糙、松弛、深而粗的皺紋。皮膚松弛對個人的外表形象是有著很大的影響，隨著人們對面部皮膚松弛的關(guān)注度越來越高，對面部年輕化的需求也隨之增加。如何更安全、更有效地治療或減輕皮膚松弛現(xiàn)成為皮膚科醫(yī)師越來越關(guān)注的研究方向。

手術(shù)治療是改善皮膚松弛最有效的方法，具有起效快的特點(diǎn)，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)期長以及愈后瘢痕的可能性較大。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，改善皮膚松弛的方法也從以前的單純手術(shù)逐漸傾向于更加安全、停工期短的治療方法，因此以能量為基礎(chǔ)的設(shè)備如激光、射頻、聚焦超聲等應(yīng)運(yùn)而生，在臨床治療中發(fā)揮了重要作用。本文將對面部皮膚松弛的光電聲治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 激光

激光運(yùn)用于皮膚松弛治療的基本機(jī)制主要為選擇性光熱作用，即以水為靶色基，通過產(chǎn)生熱損傷區(qū)，啟動機(jī)體自身創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制[5]。在修復(fù)愈合的過程中同時產(chǎn)生的熱量可以刺激真皮膠原蛋白的新生，進(jìn)而產(chǎn)生新生的膠原蛋白、膠原纖維。激光還可以增加脂肪細(xì)胞的凋亡，有選擇性地減少下垂或不適宜的脂肪。

1.1 剝脫性點(diǎn)陣激光

剝脫性點(diǎn)陣激光修復(fù)老化皮膚主要通過剝脫表皮和部分真皮，致鄰近上皮和附屬器結(jié)構(gòu)遷移生長，激活成纖維細(xì)胞，形成新的膠原蛋白和彈性蛋白纖維，重塑皮膚，轉(zhuǎn)化成穩(wěn)固的緊致皮膚[6]。傳統(tǒng)的二氧化碳激光因為非點(diǎn)陣模式發(fā)射，容易造成色素沉著，尤其是對亞洲人的皮膚這是非常不適合的，有了這樣的技術(shù)需求后，在2004年RoseAnderson教授提出了點(diǎn)陣光熱作用原理，也就是局灶性光熱作用原理。是用激光在皮膚上均勻地打上微細(xì)的小孔，也就是微光束，穿透到皮膚的深層，以達(dá)到它有效的治療，形成顯微治療區(qū)，其周圍被保留的正常組織的角質(zhì)細(xì)胞可以迅速更新替代，使皮膚很快愈合[7]，因而點(diǎn)陣的意義就是既達(dá)到有效的治療，又能降低治療的風(fēng)險，減少副作用的發(fā)生。近年來，點(diǎn)陣式光熱作用相關(guān)技術(shù)得到了快速 發(fā)展，這種技術(shù)保證療效的同時又或降低治療風(fēng)險，因而被更加廣泛地應(yīng)用［8-10］。

羅倩[11]等采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療30例老化患者，用美國科醫(yī)人超脈沖CO2點(diǎn)陣激光系統(tǒng)（AcuPulse 40AES-F 微雕點(diǎn)陣王），治療參數(shù)：波長為 10600nm，選用deep治療模式，眼周等皮膚薄弱部位治療能量選擇為20～22.5mJ，面部其余部位治療能量選擇為 25～27.5 mJ，掃描密度一般選擇5%～10%。治療3次，每次治療間隔3個月。結(jié)果：30 例患者經(jīng)1個療程治療后，16例（53.3%）患者光老化皮膚得到明顯改善；10例（33.3%）患者得到改善；4例（13.3%）患者改善不明顯。對所有患者隨訪3個月，有效率達(dá) 86.6%。李遠(yuǎn)宏[12]等采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光(Ulna-Pulse EncoreTM Fractional C02Laser System，Active FX，美國科醫(yī)人公司)治療30例光老化患者，能量90～150mJ，密度3～5。結(jié)果：經(jīng)過單次超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療后，患者面部皺紋減少，由于眼周皮膚收緊，眼袋消失，眉毛上提，眼裂變大，彈性增加，毛孔變小，且皮膚質(zhì)地較以前更光滑、細(xì)致。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光能有效改善面部皮膚光老化，其損傷小，恢復(fù)快，無不可逆性并發(fā)癥，可以延緩并改善甚至是治愈皮膚光老化的多種狀態(tài)（皺紋、松弛、色素沉著、皮膚粗糙、輪廓改變、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性喪失等）且無傳統(tǒng)治療的不良反應(yīng)，安全性較高。

蔡金輝[13]等以點(diǎn)陣鉺激光垂直掃描照射150例面部皮膚老化患者皮損區(qū)。激光能量600-1000mJ，光斑直徑3.5或 7mm。照射至被照射區(qū)皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為止，共照射2次。以治療后皮膚的膚色、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛孔粗大、色素沉著和皮膚變化的改善程度判斷療效。結(jié)果：治療后膚色、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛孔粗大、色素沉著及皮膚質(zhì)地5項指標(biāo)的癥狀積分均有較顯著下降，治療前癥狀積分均在中度，治療后均達(dá)輕度。因此點(diǎn)陣鉺激光治療面部皮膚老化安全性較高，療效較好，副作用小，不影響患者的學(xué)習(xí)及工作。

1.2 非剝脫性點(diǎn)陣激光

其皮膚年輕化的原理是通過選擇性光熱作用和生物刺激作用，真皮膠原纖維受熱收縮變性，并誘發(fā) 真皮內(nèi)的創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，產(chǎn)生的膠原纖維有序沉積 并收縮，從而提高皮膚彈性、減少皺紋［14］。程茜[15]等者采用 1565nm 非剝脫點(diǎn)陣激光治療40例面部光老化患者，參數(shù)為能量30mJ，密度300spots/cm2，光斑圖形為正方形，邊長12mm。結(jié)果：經(jīng)過治療，非常滿意12例、一般滿意7例、不滿意1例，滿意率為95.0%（19/20）。因此采取 1565nm 非剝脫型點(diǎn)陣激光治療皮膚老化患者，患者癥狀均得到明顯改善，療效較好，且術(shù)后不適感較低，值得臨床推廣應(yīng)用。李瑞琦[16]等采用Fraxel 1550nm非剝脫點(diǎn)陣激光對70例面部皮膚光老化患者進(jìn)行治療。患者每次治療間隔為6周,共進(jìn)行3次治療。結(jié)果采用VISIA皮膚圖像分析儀分析皮膚皺紋、紋理、毛孔,與治療前比較,經(jīng)過3次治療后均有所改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)?；颊邼M意度達(dá)98%。治療中及治療術(shù)后無皮膚瘢痕及色素脫失等不良事件發(fā)生。Fraxel 1550nm非剝脫點(diǎn)陣激光對面部皮膚年輕化治療療效滿意,是一種安全有效的面部皮膚年輕化治療方式.

1.3 1064nm 翠綠寶石長脈沖激光

目前用于提升治療的翠綠寶石長脈沖激光，之前最常用的是它的755nm波長來治療脫毛。通過對參數(shù)的重新組合，目前利用其1064nm波長來進(jìn)行面部松弛的提升治療。1064nm波長的光不僅可以被黑色素和血紅蛋白高峰吸收，而且可以選擇性的被靶目標(biāo)脂肪細(xì)胞有效吸收，因其波長較長，穿透肌膚層次也較深，因此它能穿透表皮真皮層，在這兩層的耗損較小，達(dá)到脂肪層次，提高脂肪的吸收率，適用于所有膚型。洪梁健[17]采用長脈沖1064nm Nd:YAG激光與2940nm Er:YAG激光聯(lián)合治療面部皮膚老化，結(jié)果:醫(yī)生評估:皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理光澤度的有效率分別為87.76%、85.71%、65.31%、81.63%;就醫(yī)者自評:皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理光澤度的有效率分別為81.63%、87.76%、79.59%、75.51%。治療3次后,面部皺紋、皮膚松弛、毛孔的改善有效率與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);鼻唇溝長度經(jīng)治療后明顯縮短,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。長脈沖1064nm Nd:YAG激光與2940nm Er:YAG激光聯(lián)合治療面部皮膚老化,臨床療效明顯、安全且無痛,可有效改善面部老化癥狀。筆者采用翠綠寶石長脈沖激光治療30例皮膚松弛患者，選擇波長：1064nm,手具：12/7mm，脈寬300/50ms，能量50J。治療間隔3個月一次，經(jīng)過3次治療18例（58.7%）患者光老化皮膚得到明顯改善；9例（31.2%）患者得到改善；3例（10.1%）患者改善不明顯，考慮年齡較大，皮膚松弛及皺紋較嚴(yán)重所致。

2.強(qiáng)脈沖光

強(qiáng)脈沖光的近紅外波段700-1200nm靶目標(biāo)是水，該波段對水有良好的刺激并且穿透深度可達(dá)0.5mm以上足以達(dá)到真皮層。當(dāng)光子攜帶足夠的能量通過表皮作用于真皮層時，含有水分的膠原蛋白吸收熱能，當(dāng)真皮受熱溫度達(dá)50-55度時又到了膠原蛋白的熱損傷，產(chǎn)生光熱作用，膠原纖維收縮，可見皮膚外觀短期的致密；進(jìn)而膠原纖維發(fā)生變性、破壞和再生，新的膠原纖維形成，致皮膚外觀長期的致密[18]。參數(shù)的選擇從來不是單項固定的，是要在治療中根據(jù)患者皺紋松弛皮損的程度和分布、膚色、自身的耐受程度等等進(jìn)行調(diào)整組合的。治療皮膚松弛皺紋，我們一般選擇640nm的手具，因其波長穿透相對其他的手具較深一些，治療深層次的病變?nèi)缑状执?、膠原纖維等，能達(dá)到更好的治療效果。這個波長對于各種類型的膚色或者季節(jié)來說也是比較友好的，能夠避免深色皮膚表皮色素吸收了過多的短波長能量從而導(dǎo)致表皮灼傷色素沉著。對于敏感性肌膚，還可以選擇590手具，因為590是黃光，對皮膚有光調(diào)作用，可以直接作用在細(xì)胞膜，線粒體膜，細(xì)胞核膜上，引起一系列光生物刺激應(yīng)答反應(yīng)，同時590nm的光對毛細(xì)血管有治療作用，抑制血管，神經(jīng)的高反應(yīng)性，增強(qiáng)皮膚的抵抗能力和耐受力，尤其適合敏感性肌膚[18]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)敏感性肌膚經(jīng)過長期治療，肌膚的敏感性逐漸降低，過敏的頻率也逐漸減少。通過皮膚CT的跟蹤檢測，皮膚屏障受損的情況也有所恢復(fù)。

丁祖烈[19]等采用強(qiáng)脈沖光治療面部皮膚老化患者47例，結(jié)果：毛細(xì)血管擴(kuò)張、細(xì)微皺紋及色素沉著總有效率分別為100.00%、97.87%及97.87%,而且治療后不同時間發(fā)現(xiàn)膠原表達(dá)、基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)均有明顯變化。由此證明強(qiáng)脈沖光治療可有效調(diào)整皮膚光老化患者的膠原及基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)情況,對于皮膚光老化的治療作用較好。Shin等［20、21］使用日本Scandinavia公司生產(chǎn)的強(qiáng)脈沖光，530～950nm 濾光片，治療26例女性，治療3次，每次間隔4 周，3個月后評估，58%受試者認(rèn)為面部皺紋改善，改善滿意度為5.32 (滿分10分)，皮膚彈性也有改善。不良反應(yīng)僅為暫時的紅斑及水腫。

3 射頻

近年來，射頻(radiofrequency，RF) 技術(shù)具有非剝脫性、創(chuàng)傷小、可接受程度高的優(yōu)點(diǎn)［22］，對于皮膚松弛的治療應(yīng)用愈發(fā)廣泛。射頻是一種高頻交流變化電磁波，依賴皮膚組織的阻抗產(chǎn)生熱量，引起膠原收縮，刺激膠原纖維新生重塑，還可增加脂肪細(xì)胞凋亡，具有緊致、提升、溶脂的作用[7、23]，同時達(dá)到減少皺紋的目的［24-26］。臨床上主要有單極射頻、雙極射頻、多級射頻、點(diǎn)陣射頻微針等。

蘇戈[27]等采用以色列EedyMed相控3DEEP多源射頻治療儀治療20例面部肌膚自然老化患者，選擇Intensif方式，Cheeks模式，調(diào)整深度2.5mm，能量輸出14W，脈寬：110ms。結(jié)果：20例患者完成2次治療。1次治療后，顯效9例，有效8例，無效3例；2次治療后，顯效15例，有效5例，無效0例?；颊呙娌枯喞玫教嵘?，皮膚緊致度改善，面部膚質(zhì)細(xì)膩度改善明顯，毛孔收縮，皮紋以及皺紋紋路減少明顯，面部皮膚光澤度以及亮度提高。筆者認(rèn)為黃金微針是一種安全、有效的面部年輕化治療方法。秦思[28]等采取黃金微針射頻治療面部光老化，結(jié)果:治療后6個月,受試者皺紋、膚色、皮膚緊致度方面均有不同程度的改善,皮膚彈性、黑色素、皮膚含水量等與治療前相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.001)。術(shù)后3個月,滿意率為96.15%;術(shù)后6個月,滿意率為100%。黃金微針射頻可以有效改善面部皮膚光老化,并且過程損傷小,不良反應(yīng)發(fā)生率低。為探討射頻治療在面部年輕化的應(yīng)用效果，陳杰[29]等采用射頻治療面部老化，觀察面部、眉部以及鼻唇溝提升程度，結(jié)果：治療總有效率96.00%，總滿意率95.20%。將射頻治療應(yīng)用于面部年輕化治療中去皺效果明顯,安全性高,值得應(yīng)用.

4 超聲

高能聚焦超聲將高強(qiáng)度超聲波能量聚焦于一點(diǎn)，以產(chǎn)生高 能量[30]，直達(dá)SMAS筋膜層作用深度最深，與其他方式（如激光，射頻和強(qiáng)脈沖光）相比，可以到達(dá)更深的組織層，通過不同途徑產(chǎn)生熱量作用于組織，使膠原收縮，另外熱損傷引起膠原的合成，從而起到皮膚緊致提拉的作用[31]。

于葉[32]等在探討聚焦超聲技術(shù)在下面部年輕化中的應(yīng)用價值中，采用聚焦超聲技術(shù)面部年輕化治療患者42例。分析并比較其臨床療效,皮膚評分、疼痛評分及不良反應(yīng)發(fā)生狀況。結(jié)果：在42例患者中,治療總有效率為95.2%；治療后,皮膚彈性、水分評分均較治療前高。所有患者中,1例患者出現(xiàn)紅腫,經(jīng)對應(yīng)處理后,癥狀改善,且皮膚狀態(tài)恢復(fù)正常,不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.4%（1/42）。在面部年輕化的治療中,聚焦超聲技術(shù)的應(yīng)用,憑借刀炮結(jié)合、大焦域結(jié)合超脈沖等技術(shù)的有效應(yīng)用,可使得患者面部松弛、皺紋等均得到明顯改善,面部年輕化效果較好,術(shù)后反應(yīng)小,且安全性較高,值得應(yīng)用及推廣。汪培英[33]等回顧性分析微聚焦超聲技術(shù)在皮膚年輕化治療中的臨床效果和安全性。結(jié)果:45例患者皮膚年輕化治療有效率為95.56%,隨訪6個月,43例患者自訴面部皮膚明顯緊致、光滑、提亮,下頰收緊,眼瞼袋減輕,皺紋與頸紋減少,鼻唇溝變淺,毛孔收縮。超聲在皮膚年輕化治療中具有明顯的臨床效果,能顯著改善皮膚老化、皺紋、松弛等癥狀,且不良反應(yīng)較少,安全性較高。

目前光電聲在面部年輕化的治療中已經(jīng)發(fā)揮了不可替代的作用，既兼顧了療效，又具有很高的安全性，且停工期短。激光可以延緩并緩解甚至是治愈皮膚老化的多種形態(tài)（皺紋、松弛、色沉、毛孔粗大、皮膚粗糙等），我們可以根據(jù)治療需求選擇光電設(shè)備。在臨床工作中判斷好求美者面部老化的類型，結(jié)合自身的特點(diǎn)，在操作中選擇好機(jī)器參數(shù)的搭配，注意到細(xì)節(jié)問題的解決，就能最大程度發(fā)揮儀器的治療優(yōu)勢，達(dá)到滿意的臨床效果。如果合并其他淡斑美白、改善膚質(zhì)等需求，可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個體化選擇治療方案，并可通過多樣化聯(lián)合治療更立體的解決多種皮膚老化問題，相互補(bǔ)充、聯(lián)合治療，達(dá)到更明顯的改善效果。