陳孝靈，王小清，宋 璐，譚顏汭，寇毓佳，陳玉琴

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充，637000）

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel,PAHG）,又名奧美定，是由交聯(lián)聚丙酰胺和水組成的一種類似于明膠狀的注射型化學(xué)物質(zhì)[1]。自1999年奧美定在中國上市，迅速受到了美容界的青睞，尤其是在隆胸術(shù)中，但由于其不可控的神經(jīng)毒性及致癌性，2006年被全面禁止生產(chǎn)與使用[2]。在這十年時間里，約20萬甚至更多的中國女性接受了注射[3]。奧美定注射后所引起的疼痛、感染、乳房畸形、潰爛以及乳腺癌等并發(fā)癥，為患者帶來不同程度的創(chuàng)傷，影響患者家庭和諧及日常生活[4-6]。研究表明，奧美定術(shù)后并發(fā)癥的平均發(fā)生時間約為6～39個月[7]。韓稷鈺[8]等人指出，水凝膠隆乳術(shù)后滲漏的發(fā)生率僅為4.7%。目前，國內(nèi)少見奧美定注射術(shù)后晚期并發(fā)遠(yuǎn)處滲漏患者的護(hù)理。2021年12月，我院積極采取措施護(hù)理1例注射式隆胸術(shù)17年后奧美定滲漏致右側(cè)大陰唇肉芽腫的患者，其療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例報告

1.1 病史資料

病人，女，54歲，17年前行“雙側(cè)乳房聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸術(shù)”，注射量不詳，手術(shù)順利。7年前患者感到左下腹疼痛，并未行任何處理。8個月前，患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)外陰部出現(xiàn)明顯包塊，質(zhì)軟、活動性較好，患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療未果。2021年12月1日于本院門診行外陰包塊穿刺示：“右側(cè)大陰唇結(jié)節(jié)”顯示慢性肉芽腫性炎伴少許壞死，患者未入院治療。2021年12月6日，患者發(fā)燒入院力求進(jìn)一步治療，門診以“雙乳注射式假體植入術(shù)后滲漏”收入我院乳腺外科。查體可見：患者情況較好，神志清楚，情緒低迷。雙側(cè)乳房不等大，皮膚無紅腫、無乳頭凹陷及溢液現(xiàn)象，兩側(cè)腋窩與鎖骨上下未有明顯包塊及腫大的淋巴結(jié)。血常規(guī)：白細(xì)胞：11.83×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：87%。乳腺彩超示：右側(cè)乳腺后間隙可見不規(guī)則低回聲區(qū)，符合假體植入術(shù)后改變。左、右側(cè)乳腺腺體層與脂肪層之間可見殘余假體腔，內(nèi)見少許假體回聲，部分假體向周圍軟組織滲入。體表軟組織或包塊彩超示：右側(cè)胸壁靠乳腺體邊緣自腋前、后背向下延至小陰唇可見不規(guī)則假體組織影像，以小陰唇最甚，內(nèi)透聲差?；颊邆?cè)腰部及后側(cè)腰部均可見部分假體滲入肌肉層。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者自入院以來，持續(xù)低熱，測得最高腋溫為38.5℃，完善相關(guān)血液檢查及術(shù)前檢查之后，予以抗感染治療，擬行手術(shù)。2021年12月8日，患者在全麻下行雙乳房注射式假體沖洗取出術(shù)+右胸腹壁及背部、右側(cè)外陰部外滲假體沖洗取出術(shù)+任意皮瓣成形術(shù)。術(shù)中反復(fù)用雙氧水和生理鹽水對囊腔進(jìn)行沖洗，直至沖洗出清亮的液體，再用慶大霉素稀釋液進(jìn)行灌洗，最后將負(fù)壓引流裝置放置于腔內(nèi)?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)畢繃帶加壓包扎胸壁后返回病房，可見左乳、右側(cè)腹壁、右側(cè)外陰部創(chuàng)面腔隙內(nèi)均置入引流管，留置尿管1根。術(shù)后恢復(fù)良好，拔除引流管，2021年12月17日出院。

2 難點分析

2.1 注射隆胸時限長

當(dāng)學(xué)者證明丙烯酰胺單體對人體存在危害時，許多女性要求行注射物取出術(shù)。但是該患者并未行相應(yīng)手術(shù)且對家屬和朋友隱瞞了注射隆胸史。其注射時間較長已經(jīng)習(xí)慣了此胸部形態(tài)，對于胸部形態(tài)的改變難以適應(yīng)。接受奧美定注射術(shù)后，手術(shù)僅能取出部分水凝膠，臨床較難做到完全清除。目前并未有研究顯示，對于水凝膠殘留體內(nèi)且短期治療效果良好無不良反應(yīng)的患者，奧美定長期遺留體內(nèi)是否會對機(jī)體造成傷害[9]。

2.2 心理負(fù)擔(dān)沉重

患者在接受奧美定注射術(shù)的17年間里，多次出現(xiàn)不同程度的發(fā)燒及疼痛感。長期的病痛折磨使患者身心打擊沉重，且患者奧美定滲漏致右側(cè)大陰唇肉芽腫十分擔(dān)心健康情況?；颊咴谠浩陂g常悶悶不樂、郁郁寡歡。根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表評分，患者焦慮量表：12分，抑郁量表得分為14分，提示病人肯定存在焦慮、抑郁情緒[10]。

3 護(hù)理措施

3.1 排除患者心理障礙，樹立治療信心

心理治療是此類病人在整個治療中的護(hù)理要點。應(yīng)針對病人心理病因，處理問題。該病人入院前經(jīng)多家醫(yī)院治療未果，十分擔(dān)心清除效果，除此之外患者對于乳房形態(tài)的改變難以接受，害怕旁人會用異樣的眼光看待自己。經(jīng)醫(yī)護(hù)小組討論，將患者轉(zhuǎn)入安靜的單人病房之中，使醫(yī)-護(hù)、醫(yī)-患在進(jìn)行溝通時能很好地保護(hù)患者隱私。同時，向患者介紹通過假體植入或自體脂肪填充等來恢復(fù)乳房形態(tài)的案例，利用宣傳手冊向其證明通過手術(shù)方式也可較好地恢復(fù)乳房形態(tài)，以提高患者治療配合度。術(shù)前耐心介紹手術(shù)方案以及術(shù)后的康復(fù)內(nèi)容，減輕患者恐懼心理，幫助患者樹立康復(fù)信心。為了解患者住院期間的心理狀況，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行評測以便及時發(fā)現(xiàn)患者消極情緒，排除患者心理障礙。經(jīng)過本醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的心理護(hù)理，該患者第二次HADS評估，焦慮得分為6分，抑郁為7分，提示不存在焦慮、抑郁情緒。另外，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)工作者“共情”心理，充分理解患者，與患者交談時應(yīng)了解患者手術(shù)預(yù)期，不可夸大手術(shù)效果，因水凝膠無法百分之百取出，應(yīng)讓患者客觀了解手術(shù)效果。

3.2 手術(shù)護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理

3.2.1.1 降溫護(hù)理

奧美定會引起機(jī)體異物反應(yīng)導(dǎo)致慢性炎癥。患者自入院以來持續(xù)低熱，應(yīng)關(guān)注患者體溫變化，每隔4小時測量一次體溫。對患者實施物理降溫措施，用熱毛巾擦拭患者大動脈搏動處，護(hù)理時注意拉起圍簾，關(guān)閉門窗，保護(hù)患者隱私。遵照醫(yī)囑給予抗炎藥，觀察藥物不良反應(yīng)的同時盡快協(xié)助醫(yī)生安排手術(shù)。

3.2.1.2 保護(hù)皮膚，預(yù)防靜脈血栓

據(jù)美國醫(yī)師學(xué)會相關(guān)指南指出，年齡大于50歲的患者連續(xù)臥床超過3天，是深靜脈血栓形成的高?；颊遊11]。受水凝膠滲漏部位的影響，該患者多臥床休息。患者入院時，Caprini風(fēng)險評估量表總分為2分，提示中危風(fēng)險。因此鼓勵患者在保證安全的前提下多在床上進(jìn)行自主運動，以防壓瘡。指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝部旋轉(zhuǎn)、屈伸活動，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)[12]。

3.2.1.3 做好術(shù)前評估及準(zhǔn)備

協(xié)助病人完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前進(jìn)行彩超檢查，明確水凝膠位置、分布的范圍、層次等，以期盡可能多地清除滲漏物。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估，對于注射隆胸后所形成的包塊，醫(yī)生應(yīng)充分與乳腺腫瘤進(jìn)行鑒別，明確患者是否有手術(shù)禁忌癥，避開月經(jīng)期行手術(shù)治療。

2015年，中國科學(xué)院大連物理化學(xué)研究所的劉生忠課題組采用升溫結(jié)晶法生長出尺寸為 71 mm×54 mm×39 mm的CH3NH3PbI3單晶體[53], 其光學(xué)結(jié)晶質(zhì)量大大優(yōu)異于薄膜材料(見圖4)，是目前報道的最大鈣鈦礦單晶材料。隨后，該課題組在升溫結(jié)晶法的基礎(chǔ)上采用空間限域的方法制備出CH3NH3PbI3單晶片[59]。該方法具有很大的優(yōu)勢，可以通過調(diào)整基板之間間隙的大小成功實現(xiàn)單晶厚度的控制從而生長出一系列不同厚度的CH3NH3PbI3單晶片，使得鈣鈦礦材料方便應(yīng)用于各種光電器件。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.2.1 術(shù)后體位

麻醉清醒后患者多行平臥或半坐臥位。若病情允許，應(yīng)鼓勵患者半小時更換臥位一次，有利于引流沉積的水凝膠、白細(xì)胞等物質(zhì)。該患者因右側(cè)會陰部留置引流管，為保證引流通暢，患者術(shù)后采取平臥位、左右側(cè)臥進(jìn)行體位變化?；颊咂脚P時，采用雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋外展的體位姿勢，于其骶尾部、雙大腿外側(cè)分別墊軟枕，充分暴露會陰部以促進(jìn)引流且使患者舒適程度得到保證；患者右側(cè)腹壁存在引流管，因此在變換臥位時使用枕頭幫助患者保持臥位，增加舒適度。

3.2.2.2 傷口護(hù)理及加壓包扎

奧美定隆胸術(shù)常采用多點、多層次的注射方法，注射后需要對胸部進(jìn)行按摩、擠壓，使注射物向不同方向擴(kuò)散，所以要進(jìn)行多部位、大范圍的取出手術(shù)[13]。所以，術(shù)后應(yīng)隨時關(guān)注切口敷料的顏色。若切口敷料紅染，立刻告訴醫(yī)生進(jìn)行處理。選擇透氣、彈性較好的繃帶進(jìn)行胸部加壓包扎，松緊以不影響患者呼吸為宜，防止皮下積液、積血。

3.2.2.3 負(fù)壓引流護(hù)理

3.2.2.4 會陰部護(hù)理

會陰部護(hù)理2次/日，保持會陰部清潔，避免泌尿系統(tǒng)感染。不得暴力牽拉導(dǎo)尿管，以防損傷尿道。

3.2.2.5 飲食、休息與活動

患者術(shù)后確定無麻醉反應(yīng)不適后可逐步恢復(fù)進(jìn)食。病人術(shù)后應(yīng)給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白。由于機(jī)體多處傷口，患者自理受限。因此可讓患者家屬協(xié)助自理。若無特殊，患者2-3天后便可下床活動。本病例患者病情較重，下床不便，術(shù)后第4天拔除會陰部導(dǎo)管才下床活動?；颊吲P床時，教會患者床上活動下肢。

3.3 病情觀察與疼痛護(hù)理

隨時巡視病房觀察患者意識、顏面、生命體征的變化；注意切口敷料有無異常，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量等方面有無改變。術(shù)后3日內(nèi)引流液呈紅色或乳白色，之后逐漸清亮，量逐漸較少。若24h引流量超過140mL，患者出現(xiàn)滲血的可能；術(shù)后4h內(nèi)若引流量超過140ml應(yīng)警惕患者術(shù)后出血[14]。因手術(shù)形式特殊，患者術(shù)后容易并發(fā)血腫，因此注意觀察患者引流液情況、了解患者實驗室檢查結(jié)果、加強病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)血腫[15]。麻醉失效后患者會產(chǎn)生疼痛感，高發(fā)時間為術(shù)后3天內(nèi)，向患者做好解釋，疼痛遞減需要一定時間，及時開導(dǎo)患者。另外可使用心理學(xué)方法緩解患者疼痛感，如轉(zhuǎn)移注意力等。

3.4 康復(fù)護(hù)理及出院指導(dǎo)

3.4.1 乳房按摩時機(jī)

過早地按摩乳房易導(dǎo)致局部損傷，不利于腔穴內(nèi)包膜層的愈合，因此行取出術(shù)后3個月內(nèi)不可按摩乳房，避免劇烈活動，特別是兩臂上舉、持重物或擴(kuò)胸等活動[16-17]?；颊呖蛇m當(dāng)進(jìn)行乳頭牽拉，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。患者術(shù)后應(yīng)注意觀察身體各部位是否出現(xiàn)術(shù)前異常包塊的情況。

3.4.2 出院指導(dǎo)

患者出院后應(yīng)穿棉質(zhì)內(nèi)衣，以防乳腺受壓造成乳房負(fù)擔(dān)。3個月內(nèi)減少刺激性食物的攝入（如：海鮮、牛肉等），盡量不食用顏色較重的食物，易導(dǎo)致色素沉著。術(shù)后仍有隆胸需求的患者，若皮膚破損嚴(yán)重，建議在6個月后再行手術(shù)；若患者情況較好，也可在取出術(shù)同期植入假體[18]。因奧美定滲透性強，病人出院3、6個月后均應(yīng)復(fù)查乳腺B超。

聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸雖然可以達(dá)到增大乳房的效果，但是許多患者術(shù)后常多種并發(fā)癥共存，而出現(xiàn)這些并發(fā)癥的原因與其物理性、異物反應(yīng)等有關(guān)。水凝膠注射隆胸人群較普通人更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，外國學(xué)者將其稱呼為“打擊綜合征”[19]。該患者屬于注射術(shù)晚期奧美定遠(yuǎn)處滲漏，極其影響患者的生活及身心健康。本醫(yī)護(hù)小組采取客觀的評比，積極的心理干預(yù)，最終使得病人心理壓力得以緩解。該研究病例也提示臨床醫(yī)務(wù)工作者，心理狀態(tài)是患者治療過程中不可忽視元素之一。聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸術(shù)后患者，備受疼痛以及其他并發(fā)癥折磨多年，因此對于該類患者應(yīng)加強心理、術(shù)后體位、傷口負(fù)壓引流、疼痛等方面的護(hù)理，其中負(fù)壓引流護(hù)理與心理護(hù)理應(yīng)尤其注意，以最大限度幫助患者恢復(fù)。水凝膠注射隆胸人群是臨床特殊人群，因此對該人群開展個性化的治療與護(hù)理是今后的發(fā)展方向。