周煦川，馬戈甲，王文飛，劉賓

（西安市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，陜西 西安，710003）

面神經(jīng)癱瘓，簡(jiǎn)稱(chēng)“面癱”，是由多種原因造成的面神經(jīng)損害,以面部表情功能障礙和組織營(yíng)養(yǎng)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，常表現(xiàn)為口角歪斜、麻痹性瞼外翻、鼻唇溝消失、面頰部松弛等異常面容。表情肌功能正常對(duì)個(gè)人表達(dá)情感和思想極為重要，面癱致表情肌功能喪失給患者的日常生活和工作都帶來(lái)了極大的困難，研究表明患者因異常面容在日常生活中常感到隔閡和自閉[1]。

陳舊性面癱也稱(chēng)作晚期面癱，包括病程超過(guò)2年且面部表情肌功能無(wú)明顯恢復(fù)的患者，以及外傷性面癱曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)并在術(shù)后1年面部功能無(wú)明顯恢復(fù)的患者[2]。陳舊性面癱的手術(shù)治療可分為動(dòng)力性和非動(dòng)力性手術(shù)兩大類(lèi)，動(dòng)力性手術(shù)是通過(guò)移植具有神經(jīng)支配的臨近肌瓣或含有神經(jīng)血管蒂的游離肌瓣,從而獲得面部表情肌動(dòng)態(tài)下的修復(fù)。雖然實(shí)現(xiàn)面部動(dòng)態(tài)修復(fù)重建是面癱修復(fù)的首選,但部分患者由于年齡較大或自身健康狀況較差,難行肌瓣移植等動(dòng)力性手術(shù),也有一部分患者僅希望改善靜態(tài)下面容,因此靜力懸吊等非動(dòng)力性手術(shù)往往成為這些患者最適合的術(shù)式；同時(shí)非動(dòng)力性手術(shù)能使面部長(zhǎng)期保持良好的對(duì)稱(chēng)性，從而達(dá)到美學(xué)效果,可以作為動(dòng)力性手術(shù)的補(bǔ)充[3]。為確定合適的手術(shù)方式和評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)效果，同時(shí)須對(duì)患者的面神經(jīng)損傷程度、面癱持續(xù)時(shí)間、面部肌肉的潛在運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估[4]。

本文主要回顧近年關(guān)于面癱評(píng)估方法及非動(dòng)力性手術(shù)等方面的進(jìn)展，并進(jìn)行論述。

1 評(píng)估方法

目前,臨床上對(duì)于神經(jīng)性面癱的病情嚴(yán)重程度、術(shù)后的療效和恢復(fù)程度尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)判方法及標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師主觀評(píng)測(cè)仍是主要的評(píng)估方法,也有部分醫(yī)師使用的主觀評(píng)估系統(tǒng)、客觀評(píng)估系統(tǒng)和肌電圖評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。

1.1 主觀評(píng)估系統(tǒng)

自1955年,Botman和Jongkees 醫(yī)生使用一種五分制方法對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,到美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)面神經(jīng)障礙分會(huì)認(rèn)可的HB系統(tǒng)(House and Brackmann Facial Grading System,HBFGS)提出,各種評(píng)估量表均存在自身局限性,例如HB系統(tǒng)對(duì)預(yù)后判斷不夠細(xì),精確度較低，難以系統(tǒng)的評(píng)估患者病情和制定個(gè)性化治療方案[5-6]。Sunnybrook系統(tǒng)[7-8]是近年來(lái)興起的一種評(píng)估系統(tǒng),與之前的HB系統(tǒng)等評(píng)估方法相比較,該系統(tǒng)的精準(zhǔn)度更高,同時(shí)更適用于觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況,且臨床醫(yī)師較易掌握,因此在臨床中越來(lái)越廣泛應(yīng)用。

1.2 客觀評(píng)估系統(tǒng)

客觀性評(píng)估系統(tǒng)是通過(guò)臨床測(cè)量將面神經(jīng)功能量化為明確參數(shù),可以具體到微笑偏移、眼瞼閉合不全所致的瞼間裂寬度、上眼瞼下垂程度、患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱(chēng)度等，從而進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后恢復(fù)程度的評(píng)估；也可在此基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助分析和人工智能評(píng)估軟件，記錄術(shù)前和術(shù)后隨訪的圖像，通過(guò)對(duì)面部體表標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行坐標(biāo)標(biāo)記以施行更加精準(zhǔn)的評(píng)估[9-11]。雖然其結(jié)果往往較精確,但是耗時(shí)較長(zhǎng)且花費(fèi)較多,一般僅作為研究使用。

1.3 肌電圖評(píng)估系統(tǒng)

肌電圖(electromyography,EMG)作為無(wú)創(chuàng)電生理檢查方法常被臨床用來(lái)診斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。薛樺等[12]通過(guò)分析比較肌電圖檢查結(jié)果和面癱患者病情嚴(yán)重程度,表明肌電圖檢查結(jié)果與HB系統(tǒng)對(duì)面癱分級(jí)評(píng)估結(jié)果一致。肌電圖檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、方便且臨床適用性高,不僅可以對(duì)面癱的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,還可以客觀反映面癱患者面部肌群功能，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定有積極作用[13-14]。

2 陳舊性面癱非動(dòng)力性手術(shù)治療

2.1 靜力懸吊術(shù)

靜力懸吊術(shù)為治療陳舊性面癱的傳統(tǒng)手術(shù)方法,是通過(guò)靜力懸吊來(lái)矯正頰部軟組織松弛、口角下垂、眼瞼閉合不全及下眼瞼外翻等癥狀。近年來(lái),隨著高分子材料的發(fā)展,膨體聚四氟乙烯等植入性材料也應(yīng)用于靜力懸吊術(shù)中。通過(guò)靜力懸吊術(shù)來(lái)改善顏面部靜態(tài)對(duì)稱(chēng)性,術(shù)后效果直觀,患者恢復(fù)較快，且具有一定動(dòng)力修復(fù)的效果。靜力懸吊術(shù)應(yīng)用范圍廣泛，適用于各種病因引起的陳舊性面癱且無(wú)法進(jìn)行面神經(jīng)斷端吻合、神經(jīng)橋接移植和肌瓣肌腱移植術(shù)的患者。靜力懸吊術(shù)可聯(lián)合多種修復(fù)手術(shù)從而達(dá)到更好的修復(fù)效果，例如聯(lián)合隆鼻手術(shù)可解決鼻瓣區(qū)塌陷癥狀，改善鼻部美觀與通氣功能[15]。

2.1.1 自體材料靜力懸吊術(shù)

自體材料靜力懸吊術(shù)常選用為闊筋膜、顳肌筋膜和掌長(zhǎng)肌腱作為懸吊材料。闊筋膜從大腿外側(cè)切取,很容易獲取和制備,因此最常作為懸吊材料，同時(shí)由于是自體組織,術(shù)后排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低。自體懸吊材料缺點(diǎn)包括：獲取時(shí)對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷；隨著時(shí)間的推移懸吊材料松弛使?fàn)坷ο陆?導(dǎo)致異常面容的復(fù)發(fā)[16]。為解決術(shù)后懸吊材料的松弛，Yoleri等[17]使用長(zhǎng)、薄、牽拉力強(qiáng)的跖肌肌腱作為懸吊材料,制成3條分別置于耳蝸與上耳前區(qū)、上唇與顳深筋膜、下唇與耳垂前區(qū)之間，對(duì)上唇和口角造成強(qiáng)效和持久的牽拉,提供了足夠的面頰部張力并塑造了一個(gè)清晰的鼻唇溝。該研究37個(gè)月,9例患者(100%)均鼻唇溝加深,面頰緊致,流涎停止，患者的自信得到改善提高。自體材料靜力懸吊術(shù)也可聯(lián)合面部健側(cè)A型肉毒毒素(Botulinum Toxin A,BTX-A)注射治療，從而改善休息和活動(dòng)時(shí)的面部對(duì)稱(chēng)性，進(jìn)一步提高患者的語(yǔ)言功能[18]。

2.1.2 人工材料靜力懸吊術(shù)

膨體聚四氟乙烯(expended Polytetrafluoroethylene,e-PTFE)是一種由兩個(gè)碳原子與四個(gè)氟分子以單鍵連接的聚合物，其為微孔結(jié)構(gòu)，當(dāng)中允許毛細(xì)血管生長(zhǎng)。應(yīng)用膨體聚四氟乙烯作為懸吊材料的優(yōu)點(diǎn)包括：①手術(shù)難度低，容易掌握；②局部麻醉下即可進(jìn)行術(shù)后懸吊張力的調(diào)整；③不使用筋膜組織等自體材料,從而避免了供區(qū)由于手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和術(shù)后感染等并發(fā)癥[19]。但研究表明,隨著時(shí)間的推移,膨體聚四氟乙烯牽伸強(qiáng)度降低易導(dǎo)致面部軟組織松弛復(fù)發(fā)，尤其是對(duì)于放射治療后的患者,術(shù)后感染和懸吊松弛的發(fā)生率較高[20]。

2.1.3 多矢量縫合懸吊

肌肉起點(diǎn)與止點(diǎn)之間的直線的方向稱(chēng)為肌肉的運(yùn)動(dòng)矢量。多矢量縫合懸吊比傳統(tǒng)懸吊的侵入性更小,可以在局麻下完成手術(shù)，患者的不適度最小,術(shù)后愈合時(shí)間相對(duì)較快,平均為3天左右[21-22]。面癱所致顏面部不對(duì)稱(chēng)是可預(yù)測(cè)的，因?yàn)槿魏蚊嫔窠?jīng)支配的肌肉都在平行于肌肉運(yùn)動(dòng)矢量上舒張。雖然已經(jīng)注意到表情肌運(yùn)動(dòng)矢量方向在術(shù)中的重要性,但術(shù)中懸吊材料的確切位置常由術(shù)者自行決定，為了糾正這種隨意性，Leach等[23]通過(guò)在淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(Superficial Musculoaponeurotic System,SMAS)放置帶倒刺的膨體聚四氟乙烯懸吊材料,并將其固定在與肌肉運(yùn)動(dòng)矢量平行的顳筋膜上,從而改善癱瘓面部的靜態(tài)恢復(fù)效果，10例患者采用這樣的術(shù)式,均取得了較為顯著的效果，患者在面部對(duì)稱(chēng)性和進(jìn)食能力、控制流涎和言語(yǔ)交流等主觀功能方面均有明顯改善。

2.2 眼部整形手術(shù)

2.2.1 上眼瞼填充物負(fù)載

當(dāng)陳舊性面癱患者首選非動(dòng)力性手術(shù)改善眼瞼閉合不全時(shí),可以將金或鉑金砝碼植入上眼瞼，移植金屬重量約為1.2-2.2g，考慮患者上瞼下垂程度不盡相同，移植物重量的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的[24-25]。同時(shí)也可聯(lián)合提眉術(shù)、內(nèi)眥成形術(shù)、下眼瞼外翻修復(fù)術(shù)以達(dá)到良好的眼瞼閉合、保護(hù)和美容的效果。植入物移位、感染、眼瞼假性下垂和睜眼困難為金屬物移植相關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9%-22%[26-27]。Razfar等[28]對(duì)22例在腮腺切除和面神經(jīng)切除后因面癱至瞼裂閉合不全的患者進(jìn)行了上眼瞼金屬植入金屬術(shù),12例患者(54.5%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：癥狀性瞼外翻5例,瞼裂閉合不全5例,這12名患者中有6人出現(xiàn)了外露性角膜病變,1名面癱患者放置黃金制成的移植物后因嚴(yán)重的上瞼下垂導(dǎo)致術(shù)后睜眼困難。Biglioli等[29]于患者腹部、臀區(qū)、大腿外側(cè)提取自體脂肪組織，在局麻下行上眼瞼脂肪填充，每位患者上瞼注射2ml離心脂肪組織(平均重量1.6g)，術(shù)后患者眼干、眼瞼閉合不全癥狀明顯改善，滿(mǎn)意度達(dá)89.7%，且沒(méi)有出現(xiàn)明顯擠壓、感染、眼瞼畸形、睜眼困難等術(shù)后并發(fā)癥。其手術(shù)缺陷在于由于脂肪的自體吸收，可能需要多次手術(shù)才能達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

2.2.2 提眉術(shù)

患者長(zhǎng)期面神經(jīng)額支癱瘓使額肌、提眉肌萎縮癱瘓從而導(dǎo)致眉下垂，可伴有患側(cè)視野缺損。治療眉下垂的方法包括直接提眉術(shù)、額中部提眉術(shù)、內(nèi)窺鏡提眉術(shù)和間接提眉術(shù)[30]。直接提眉術(shù)是通過(guò)去除眉部上方的橢圓形皮膚和肌肉組織以致皮膚緊縮來(lái)實(shí)現(xiàn)提眉，手術(shù)可以沿著整個(gè)眉部的進(jìn)行提眉,對(duì)于眉部外側(cè)部下垂的病人可以?xún)H在眉部遠(yuǎn)端一半進(jìn)行提眉手術(shù)；也可以通過(guò)上瞼重瞼切口進(jìn)行提眉術(shù),將眉部皮下組織固定在眶上緣的骨膜上[31-32]。對(duì)于廣泛額肌無(wú)力的患者,可通過(guò)內(nèi)窺鏡、三角前入路或冠狀入路進(jìn)行更廣泛的額部提肌術(shù)，從而間接達(dá)到提眉效果[33]。Berkowitz等[34]在局麻下進(jìn)行內(nèi)窺鏡下固定裝置提眉術(shù)，將眉下組織皮瓣向上牽拉并固定在由聚乳酸-羥基乙酸共聚物制成的固定裝置上，術(shù)后對(duì)21例患者平均隨訪102天，均無(wú)疼痛、麻木、感覺(jué)異?；蛎摪l(fā)等并發(fā)癥出現(xiàn)。有學(xué)者指出術(shù)中提眉高度應(yīng)該個(gè)性化定制，若手術(shù)使患側(cè)眉部達(dá)到正常對(duì)側(cè)眉部高度的程度，會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全的癥狀[35]。

2.2.3 瞼緣粘連術(shù)

瞼緣粘連術(shù)通過(guò)縫合上瞼瞼緣與下瞼瞼緣，縮短垂直的瞼間裂寬度從而改善面癱所致的眼瞼閉合不全。瞼緣縫合通常在眼瞼外側(cè)進(jìn)行，以保留視覺(jué)功能,同時(shí)不干擾眼瞼內(nèi)側(cè)的淚囊。研究指出5mm長(zhǎng)度的外側(cè)瞼緣縫合通?？蓽p輕70%到80%的眼瞼閉合不全，瞼緣縫合的長(zhǎng)度可以達(dá)外側(cè)瞼緣的1/3-1/2長(zhǎng)度,手術(shù)時(shí)應(yīng)確保眼瞼完全自主閉合[36-37]。瞼緣粘連術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行的,需要對(duì)上、下瞼緣行深度剝離,然后用進(jìn)行邊緣褥式縫合。雖然被認(rèn)為是＂永久性手術(shù)＂,但如果面部功能恢復(fù),可以進(jìn)行瞼緣分離手術(shù)。手術(shù)缺點(diǎn)為美容效果欠佳,同時(shí)也可能由于縫合過(guò)多造成的外周視野障礙。

2.2.4 下眼瞼移位和外翻矯正

由于閉眼時(shí)重力的影響，下眼瞼的矯正比上眼瞼手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。僅對(duì)下眼瞼組織進(jìn)行懸吊，術(shù)后長(zhǎng)久效果并不理想[38]。下眼瞼手術(shù)方式的選擇取決于術(shù)前評(píng)估中所觀察到的下瞼外翻類(lèi)型。外側(cè)下眼瞼移位和外翻可通過(guò)手術(shù)使下眼瞼水平收緊進(jìn)行治療，該手術(shù)首先進(jìn)行外眥切開(kāi)和松解下外眥肌腱，然后進(jìn)行下瞼瞼板的部分分離和截?cái)?，最后再行瞼板與眶外側(cè)緣的再連接；內(nèi)側(cè)下眼瞼移位和外翻可以通過(guò)祛除下眼瞼內(nèi)側(cè)一小塊菱形結(jié)膜，然后與下眼瞼瞼板以螺旋方式縫合，來(lái)促進(jìn)內(nèi)側(cè)眼瞼的后旋，同時(shí)這種內(nèi)旋轉(zhuǎn)可以使下眼瞼淚囊重新貼合于眼表，改善面癱后淚液不能進(jìn)入鼻淚管的癥狀；對(duì)于攣縮性下眼瞼外翻，可能需要通過(guò)全層皮瓣移植來(lái)進(jìn)行修復(fù)[39-40]。Dedhia等[41]人通過(guò)外側(cè)眼瞼耦合來(lái)改善攣縮性下眼瞼外翻,將上瞼TC皮瓣插入下瞼完成外側(cè)眼瞼耦合,結(jié)合下瞼內(nèi)眥成形術(shù)和上眼瞼金屬物負(fù)載聯(lián)合治療,術(shù)后患者溢液、眼瞼閉合不全和鞏膜外露癥狀明顯改善。

2.3 BTX-A 注射

肉毒毒素是來(lái)源于厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌的一種具有神經(jīng)毒性的蛋白質(zhì)，有A-G共7種血清學(xué)類(lèi)型，少量肉毒毒素注入靶肌肉時(shí),神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放被抑制,導(dǎo)致局部化學(xué)去神經(jīng)化,暫時(shí)性的減少肌肉收縮。自從1979年BTX-A被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于治療斜視患者后，以后逐漸擴(kuò)大到用于眼瞼痙攣、面肌痙攣及頸斜肌痙攣等，現(xiàn)已被開(kāi)發(fā)用于面癱和面部肌肉痙攣治療，通過(guò)麻痹同側(cè)眼輪匝肌、對(duì)側(cè)額紋和降口角肌來(lái)治療與面癱相關(guān)的眼瞼痙攣和肌肉緊張[42-43]。Bulstrode和Harrison[44]對(duì)23例面癱患者進(jìn)行肉毒毒素注射,用于治療眼瞼痙攣和面部肌肉緊張,隨訪37個(gè)月,患者對(duì)他們的術(shù)后面部恢復(fù)程度感到滿(mǎn)意。雖然越來(lái)越多的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為使用BTX-A治療面癱效果顯著且不良反應(yīng)少，但如注射最佳劑量與位點(diǎn)、注射療程、BTX-A注射聯(lián)合各種手術(shù)治療的長(zhǎng)期效果等問(wèn)題仍未得到有效解答[45-46]。

3 結(jié)語(yǔ)

面癱修復(fù)對(duì)整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。面癱患者的情況都不盡相同,整形外科醫(yī)師應(yīng)明確每一種術(shù)式的適用條件和優(yōu)缺點(diǎn),定制個(gè)性化的解決方案。雖然面部動(dòng)態(tài)修復(fù)是臨床治療最高追求,但動(dòng)力性手術(shù)并不能夠處理面部所有區(qū)域,靜態(tài)手術(shù)可以作為動(dòng)態(tài)性手術(shù)的補(bǔ)充不容忽視。多方面治療模式為治療面癱的最佳方法,包括物理治療、面神經(jīng)吻合術(shù)、面部非動(dòng)力性手術(shù)和動(dòng)力性技術(shù)等,使面部所有區(qū)域都有更好的美學(xué)和功能恢復(fù)結(jié)果。