李夢琪

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 整形外科，廣東 湛江，524000）

面部除皺術(shù)距今已有100多年發(fā)展歷史，是目前治療面部老化最直接、有效的方式之一。導(dǎo)致面部老化的因素有很多，皮膚松弛、彈性變差，面部骨骼和肌肉的老化吸收，紫外線照射、不良生活習(xí)慣等外在因素。針對面部老化的治療，近百年來整形外科醫(yī)生不斷改善和更新手術(shù)方式。經(jīng)歷了由簡單到復(fù)雜，由淺層到深層，并且逐漸多層次、多平面化的過程。目前微創(chuàng)除皺術(shù)迅速發(fā)展，將開創(chuàng)面部年輕化的新趨勢?，F(xiàn)就面部除皺術(shù)的進展進行綜述。

1 傳統(tǒng)面部除皺術(shù)的發(fā)展史

1.1 皮下分離提升術(shù)

20世紀(jì)初，Miller和Passot提出，在自然形成的皮膚皺紋中作一橢圓狀切口，切除部分皮膚組織，來達到面部提升年輕化的目的。1927年，Bames提出，通過廣泛皮下剝離提拉，即分離和切除多余的皮膚組織，拉緊面部，從而達到面部提升的效果。該術(shù)式即為第一代除皺術(shù)。第一代除皺術(shù)操作簡單，且術(shù)后反應(yīng)輕，因此安全性較高。20世紀(jì)60年代初，Aufricht提出將皮下脂肪進行折疊，這一觀點也是面部除皺術(shù)發(fā)展史中的一大進展。但1961年P(guān)angman提出不同意見，即皮下組織不折疊，而應(yīng)懸吊的觀點[1]。在之后的20年里，由皮下分離提升的第一代皺術(shù)被廣泛應(yīng)用。但由于該術(shù)式僅限于皮膚組織的拉緊，未將深層的組織提拉復(fù)位，因此術(shù)后遠(yuǎn)期效果欠佳。

1.2 SMAS 分離提升術(shù)

淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial MusculoAponeurotic System，SMAS）由肌肉、腱膜和脂肪等組成，位于皮膚深層。1974年，Skoog[2]解剖面部時在皮下發(fā)現(xiàn)一層筋膜樣結(jié)構(gòu)，隨后提出了皮下淺筋膜層的概念。1976年，Mitz和Peyronie[3]同樣通過解剖面部皮下結(jié)構(gòu)時，發(fā)現(xiàn)一個連續(xù)的解剖單位，其上方連接顳淺筋膜、額肌及眼輪匝肌，下方連接頸闊肌，前方連接表情肌以鼻唇溝為止點，他們正式將這層筋膜命名為SMAS。SMAS自額顳部向下延深至頸部，為一連續(xù)的解剖層次。Pangman等于1961年就進行了SMAS懸吊術(shù)的最早描述[4][5]。1980年，Lemmon發(fā)現(xiàn)，自SMAS下層分離懸吊，可形成一個較為厚實、可靠的復(fù)合瓣，并且術(shù)后可維持較長期的效果。這種SMAS下的分離懸吊法，被稱為第二代除皺手術(shù)。自此，面部除皺的術(shù)式有了新的進展，許多SMAS層相關(guān)的術(shù)式也相繼而生。

第二代除皺術(shù)由于解剖的層次更深，容易損傷面神經(jīng)，因此面臨更大的風(fēng)險。這導(dǎo)致了外科醫(yī)生對于SMAS下的處理仍然比較保守，僅局限在前頰部。因此該術(shù)式在這一時期并未廣泛流行。

1.3 骨膜下分離及復(fù)合除皺術(shù)

隨著解剖層次逐漸深入，1982年，Tessier[6]和提出骨膜下分離除皺術(shù)，該術(shù)式運用了顱面外科的技術(shù)，自眶外緣、額部等處行骨膜下分離,松解肌肉起點，提拉眉及軟組織向上,術(shù)后可見明顯提眉效果。1988年，Psillakism[7]擴大骨膜下剝離范圍，包括額部、眶周、顴部，充分剝離后向上提拉收緊，使面部表情肌的附著點上移，術(shù)后效果更佳。20世紀(jì)八九十年代，學(xué)者們不斷改進SMAS在除皺術(shù)中的應(yīng)用，曾提出把皮膚和SMAS作為獨立的個體，分別提拉的概念。1986年，Hamra[8]提出，將皮膚、皮下組織和深層結(jié)構(gòu)形成一復(fù)合瓣，一同提升。在此概念的基礎(chǔ)上，1992年Hamra[8]又將眼輪匝肌與上述復(fù)合瓣一同提拉，此術(shù)式即為復(fù)合除皺術(shù)，也被稱為第三代除皺術(shù)。

第三代除皺術(shù)的分離平面包含了皮下層、SMAS層、骨膜下層。其解剖層次較前兩代更復(fù)雜，損傷面部神經(jīng)的風(fēng)險更高，因此要求術(shù)者對面部解剖更加熟悉，并且由于手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后恢復(fù)時間也相對延長。

1.4 多層次、多矢量除皺術(shù)

二十世紀(jì)九十年代，Teimourian[9]等提出，在面部皺紋形成時，皮膚及皮下組織的松弛程度較SMAS層更明顯，應(yīng)分為多層次進行懸吊切除。即在術(shù)中分別充分剝離皮膚和SMAS層，形成獨立的皮膚組織瓣和SMAS組織瓣，再將兩個組織瓣分別提拉收緊，以此達到面中部除皺更佳的效果。隨著學(xué)者們不斷地研究深入，在行面部有效提升的同時，也將目光聚焦在多矢量懸吊的概念上。20世紀(jì)80年代初，有相關(guān)文獻報道將SMAS瓣全層切開呈分叉狀，分別沿著耳前、耳后向不同方向懸吊，使下頜輪廓線條更加明顯[10]。1995年，Connell和 Marten將SMAS瓣分為三部分，將其向三個方向懸吊提拉，并將這一做法定義為三叉SMAS瓣，即 “trifurcated SMAS flap”[11]，其做法是將分成三部分的SMAS瓣分別固定，上部分向上固定于顳筋膜，提拉面中部；中部分向外固定于顴弓表面，提拉下垂的頰部及下頜；下部分向后固定于乳突筋膜，提拉松弛的頸部。此法很好的復(fù)位了中下面部松垂的組織。2006年，王志軍[12]等提出了兩級遞進式SMAS 除皺術(shù)，把SMAS頸闊肌組織瓣于耳垂處分開呈前后兩葉，將兩葉向不同的矢量方位懸吊，即組織瓣邊緣的張力向不同方位分散，使鼻唇溝、頦下等較難懸吊的松弛部位，得到了有效的提升。

1.5 傳統(tǒng)除皺術(shù)常見的并發(fā)癥及防治

1.5.1 血腫

為除皺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其較常見于：男性、高血壓患者、出血性疾病患者、使用抗凝藥物患者、術(shù)后惡心、嘔吐者等[13]。男性發(fā)生血腫率較高，可能由于男性面部的皮脂腺和毛囊更為豐富，其周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)破裂可導(dǎo)致血腫出現(xiàn)。少量血腫可局部穿刺抽液，或拆除部分縫線并引流，動態(tài)觀察是否有活動性出血。術(shù)后血腫的發(fā)生可引起顏面部水腫、局部組織缺血壞死、瘢痕形成、術(shù)后感染等問題。因此出現(xiàn)大量或進行性增大的血腫時，則需行手術(shù)探查，準(zhǔn)確止血，放置引流。大量血腫的發(fā)生具有不可預(yù)測性，因此術(shù)后需密切觀察。

1.5.2 皮膚壞死

造成皮膚壞死的原因有很多，最常見的是皮膚張力過大。此外，大量血腫形成，剝離皮膚過薄、包扎過緊等也可增大皮膚張力，導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生。出現(xiàn)皮膚壞死時，首先應(yīng)拆除局部縫線，減小張力，按時無菌換藥，去除壞死組織。若皮膚壞死面積較大，則行二次手術(shù)治療。

1.5.3 神經(jīng)損傷

面部神經(jīng)包括感覺神經(jīng)和引動神經(jīng)，除皺術(shù)的并發(fā)癥中，較少出現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷，但仍有少數(shù)會引起嚴(yán)重后果。其中風(fēng)險較高的是耳大神經(jīng)[14]的損傷，該神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為耳下2/3感覺麻木，嚴(yán)重者可引起耳大神經(jīng)瘤。此外，顴神經(jīng)分支較小，術(shù)中可能被損壞，引起頰部局部皮膚感覺障礙，因此也需提高警惕。運動神經(jīng)的損傷也同樣少見，但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。若發(fā)生面神經(jīng)的下頜緣支、頰支、額支等運動神經(jīng)損傷，可能出現(xiàn)口角歪斜、下瞼下垂等面肌麻痹的癥狀。因此在臨近神經(jīng)處，應(yīng)盡可能直視下鈍性分離。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，在未離斷的情況下半年內(nèi)可自行恢復(fù)，若術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)離斷，可將斷端與面神經(jīng)吻合，保留神經(jīng)的部分功能。

1.5.4 瘢痕形成

面部除皺術(shù)后的不良瘢痕，主要與局部張力過大、皮膚切除過多有關(guān)，常見于顳部和耳后乳突區(qū)[15]。嚴(yán)重者可能造成耳畸形，耳長軸的異常改變。為避免不良瘢痕的形成，應(yīng)在手術(shù)時適度切除皮膚組織，避免縫合時切口張力過大。若瘢痕形成，可采取外用藥物、注射類固醇藥物、激光等處理，嚴(yán)重時手術(shù)治療。

1.5.5 脫發(fā)

手術(shù)時皮瓣分離過薄、張力過大、術(shù)后血腫、感染等原因，會引起局部血運障礙，使毛囊受損，造成脫發(fā)。為避免脫發(fā)的出現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)動作輕柔、適度剝離、充分減張。若造成永久性脫發(fā)，面積小時可切除局部皮膚組織，面積大時可利用自體毛發(fā)移植來修復(fù)[16]。

2 現(xiàn)代除皺術(shù)的發(fā)展歷程

2.1 內(nèi)窺鏡除皺術(shù)

隨著面部解剖學(xué)更深入的探索，醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，除皺術(shù)也逐漸向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)革新發(fā)展。20世紀(jì)90年代初,Vasconez[17]等開始將內(nèi)窺鏡用于除皺術(shù)中，并成功開展額眉上提手術(shù)，由此內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科手術(shù)中逐漸被廣泛應(yīng)用。1992年，Vasconez首次將內(nèi)鏡技術(shù)在整形外科中的應(yīng)用進行報道。隨后引起許多學(xué)者的進一步探索和改進，Hamas進一步完善了在內(nèi)窺鏡下切斷下降眉肌和皺眉肌的技術(shù)；Isse[18]進行了內(nèi)窺鏡在尸體上行額部除皺術(shù)的研究，為提眉術(shù)和額部除皺術(shù)打下了基礎(chǔ)。為使面中部提升的效果進一步改進，De la Fuente[19]等在內(nèi)窺鏡下于顳部行皮下、SMAS層、骨膜下剝離，分別提升，取得顯著效果。1996年，國內(nèi)也有學(xué)者相繼報道了應(yīng)用內(nèi)窺鏡行除皺術(shù)的治療。與傳統(tǒng)除皺術(shù)相比，內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢在于可在直視下進行手術(shù)，很大程度上避免了重要血管及神經(jīng)的損傷。但由于掌握該技術(shù)難度較大、治療費用較高等原因，在一定程度上阻礙了其進一步推廣和發(fā)展。

2.2 小切口除皺術(shù)

1994年，宮勝利[20]在實施了106例小切口額顳部除皺手術(shù)，并取得良好效果。該術(shù)式在額部正中、雙側(cè)顳部的發(fā)際線內(nèi)，設(shè)計三處長約0.5～1.0cm的縱向小切口,沿小切口在盲視下行前額、顳部的分離和提拉。此術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)成本較低，并且較傳統(tǒng)除皺術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間快，許多求美者在除皺治療中選擇該術(shù)式。使得大量學(xué)者開始探索SMAS瓣的顳部小切口提升術(shù)、小切口提眉術(shù)等手術(shù)方式。但該術(shù)式也存在局限性，因其剝離范圍較小，使得術(shù)后遠(yuǎn)期效果欠佳。因此該術(shù)式更適用于皮膚彈性較好、面部松弛程度較輕者。

2.3 線提拉除皺術(shù)

20世紀(jì)90年代初，Ruff發(fā)明了一種雙向帶鉤的設(shè)備，來改善皮膚的松弛下垂。20世紀(jì)90年代末，Marlen Sulamanidze[21][22]通過使用特制的引導(dǎo)針，將帶倒刺的不可吸收鋸齒線導(dǎo)入皮下軟組織內(nèi)，利用其摩擦力，將松弛下垂的面部皮膚軟組織提拉復(fù)位，達到面部年輕化的效果。這一術(shù)式的優(yōu)勢為操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快等，因此一經(jīng)問世便廣為流傳和應(yīng)用。2022年，王月玲[23]研制出國產(chǎn)的不可吸收鋸齒線即聚丙烯鋸齒線[24]，并在國內(nèi)開展微創(chuàng)鋸齒線除皺術(shù)，這一操作簡便快捷、安全性高、效果明顯、損傷較小，并且術(shù)后并發(fā)癥較少，因此在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用[25][26]。但經(jīng)過實踐證明，不可吸收鋸齒線由于其植入層次表淺且不可吸收，手術(shù)時用力不當(dāng)或術(shù)后表情肌的長期牽拉，使其有斷裂風(fēng)險，并且可能有末端外露甚至排出體外的并發(fā)癥。經(jīng)過近二十年的改革更新，埋線材料從早期的不吸收性鋸齒線到第一代可吸收聚己內(nèi)酯（polycaprolactone，PCL）線，其約1年左右即可在體內(nèi)可被完全水解；可吸收性羥基乙酸內(nèi)酯線（Happy Lift）為第二代可吸收縫線，約30～60天即可降解，其降解周期較第一代更短。二氧環(huán)己酮（Para-dioxanone，PDO）縫線為第三代可吸收線，術(shù)后6個月可降解，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其改善膚質(zhì)的效果較前兩者更為顯著；聚對二氧環(huán)己酮線（polypara-dioxanone，PPDO）可在半年內(nèi)被完全分解為二氧化碳和水，在體內(nèi)無殘留。國內(nèi)率先將PPDO線用于改善鼻唇溝及淚溝等[27]。隨著對埋線材料的不斷探究，越來越多線性材料在國內(nèi)臨床上獲得CFDA批準(zhǔn)。其中國產(chǎn)材料微拉美（PLGA，聚L-乳酸-乙醇酸），由長條帶身搭配尖齒構(gòu)成，其植入后不僅可吸收講解，還在降解過程中產(chǎn)生纖維組織，使術(shù)區(qū)組織粘連，鞏固復(fù)位。因此面部除皺中被廣泛運用。2016年，牛麗珠[28]將微拉美與PPDO聯(lián)合，在機械提拉的基礎(chǔ)上，同時刺激皮膚分泌膠原蛋白，二者聯(lián)合使面部年輕化的治療效果更顯著。

目前面部除皺術(shù)逐漸趨向于快速、微創(chuàng)的術(shù)式[29]，線提拉除皺的手術(shù)方式具有簡單便捷、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但其局限性在于術(shù)后維持時效較短，對重度皮膚軟組織松弛者效果不理想，并且術(shù)后可能出現(xiàn)皮膚凹陷、異物感、線體排出、表情僵硬等并發(fā)癥。與之相較，傳統(tǒng)面部除皺術(shù)仍具有其不可替代性。

3 小結(jié)

隨著科技的不斷發(fā)展，人們的觀念逐漸轉(zhuǎn)變，如今面部除皺的術(shù)式更趨向于簡單化、快捷化。雖然傳統(tǒng)除皺術(shù)遠(yuǎn)期效果更佳、應(yīng)用范圍更廣，但小切口及線提拉等微創(chuàng)術(shù)式的術(shù)后即刻效果更明顯，因此微創(chuàng)除皺術(shù)受到了許多求美者的青睞。隨著人們生活水平不斷提高，要求面部除皺的求美者不再局限于中老年，其年齡跨度較前擴大，且不乏男性求美者。作為整形醫(yī)生，應(yīng)了解到任何術(shù)式都有其優(yōu)勢和局限性，在實際操作中，既要保證手術(shù)效果的同時，又要盡可能減小手術(shù)的創(chuàng)傷。臨床上應(yīng)根據(jù)每位求美者的不同情況，結(jié)合自身美學(xué)理念，設(shè)計出個體化的治療方案。使廣大求美者獲得更加理想、滿意的美容體驗。