王冬秀 焦安欽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011）

導(dǎo)師焦安欽教授從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研與臨床工作30余載，在腎系疾病的中西醫(yī)診療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎的基本病機(jī)在于濕、熱、瘀、虛4 個(gè)方面，其互相影響，互為因果，決定了慢性腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展與演變規(guī)律，也為遣方用藥明確了方向［1］。在其多年的臨證中，焦教授發(fā)現(xiàn)風(fēng)邪亦是慢性腎小球腎炎的重要病因，故在辨病辨證基礎(chǔ)上嘗試加入一些風(fēng)藥，尤擅長(zhǎng)應(yīng)用藥對(duì)治療慢性腎小球腎炎，每獲佳效。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中目濡焦安欽教授出神入化地應(yīng)用風(fēng)藥藥對(duì)屢屢效驗(yàn)，體會(huì)頗深，故歸納、總結(jié)其常用藥對(duì)，以?huà)伌u引玉。

1 焦安欽教授風(fēng)藥治療慢性腎小球腎炎理論依據(jù)

1.1 慢性腎小球腎炎風(fēng)邪為病的病因病機(jī)中醫(yī)將慢性腎小球腎炎的病因病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾腎兩虛，其中腎氣虛更為關(guān)鍵；標(biāo)實(shí)以濕熱、血瘀、風(fēng)濕等為主，各病邪往往又相兼為病，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。焦安欽教授認(rèn)為風(fēng)邪亦是慢性腎小球腎炎發(fā)生與發(fā)展的重要病因，且往往貫穿于疾病始終。風(fēng)邪傷人，無(wú)孔不入，風(fēng)邪又有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分。外風(fēng)可單獨(dú)致病，也可挾濕、熱、毒、瘀合邪為病，內(nèi)風(fēng)多因臟腑功能失調(diào)而生。病之初起，多外風(fēng)為病，或從皮毛而入，壅塞腠理，致肺失通調(diào)，風(fēng)遏水阻，風(fēng)為陽(yáng)，水為陰，多發(fā)為風(fēng)水相搏證；或常挾熱上攻咽喉，循足少陰腎之脈內(nèi)傷于腎，發(fā)為水腫、蛋白尿。此即“傷于風(fēng)者，上先受之”，患者發(fā)病之初或急性發(fā)作時(shí)往往伴發(fā)熱、咽痛等外感癥狀。風(fēng)性善行而數(shù)變，常?？墒挂酝飧酗L(fēng)邪為先導(dǎo)的慢性腎小球腎炎發(fā)病后挾毒熱之邪內(nèi)歸肺脾，迅速傳變。風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，而腎以閉藏為職，故風(fēng)邪襲腎，易傷及腎絡(luò)，導(dǎo)致腎不固精，精微物質(zhì)隨尿外泄即為蛋白尿；風(fēng)邪挾濕熱損傷腎絡(luò)而見(jiàn)尿血，正如《諸病源候論》所言：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”。內(nèi)風(fēng)涉及多種病理因素及多個(gè)臟腑，多由臟腑功能失調(diào)演化而來(lái)，如患者久病肝腎陰虛，陰虛則易動(dòng)風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾故可見(jiàn)血壓高、頭暈。焦安欽教授認(rèn)為脾腎虧虛為慢性腎小球腎炎之本，風(fēng)邪侵襲為標(biāo)，風(fēng)邪為六淫之首、百病之長(zhǎng)，寒、濕、熱、毒諸邪常常依附于風(fēng)邪致病傷人，臨床常見(jiàn)反復(fù)外感風(fēng)邪或風(fēng)邪久羈不散，其開(kāi)泄之性下擾腎臟，腎關(guān)開(kāi)合失常，固攝失調(diào)，可致使蛋白尿持久難消。

1.2 風(fēng)藥治療慢性腎小球腎炎的作用特點(diǎn)《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，風(fēng)藥是一類(lèi)藥性升浮、氣味辛薄，兼具升、散、透、行、動(dòng)等多種特性的藥物，具有調(diào)暢氣機(jī)、升發(fā)清陽(yáng)、勝濕、活血、引經(jīng)報(bào)使、增效等作用［2，3］。風(fēng)藥用于慢性腎炎，主要利用其行、散、透之特性，調(diào)暢肺、脾、腎及三焦氣機(jī)，透達(dá)玄府，助腎臟氣化，氣化則濕化，濕化則腫消，還可祛風(fēng)活血、通絡(luò)，瘀去則血行。風(fēng)邪致病的特點(diǎn)與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，祛風(fēng)療法則可抑制抗體產(chǎn)生、清除抗原、中和介質(zhì)及誘生干擾素和消炎抗過(guò)敏。這就為祛風(fēng)藥在慢性腎小球腎炎中的應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。

2 焦安欽教授常用風(fēng)藥配伍

2.1 蟬蛻配益母草祛風(fēng)利水慢性腎小球腎炎病機(jī)復(fù)雜，病位主要涉及肺、脾、腎，然外邪入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。焦安欽教授在臨證中善于從肺論治腎炎，見(jiàn)地獨(dú)到，他主張腎炎肇始于肺衛(wèi)受邪，水濕內(nèi)停因于肺失通調(diào)，故清肺自能清源潔流，降肺可水去腫消［4］。肺為華蓋，亦為嬌臟，喉為其門(mén)戶(hù)，鼻為其外竅，外合皮毛，故外邪侵襲，肺衛(wèi)先受，壅塞腠理，衛(wèi)表失和。肺又為相傅之官而主治節(jié)，調(diào)節(jié)肺之呼吸及全身氣、血、津、液的輸布代謝，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不治，故繼之外邪客于肺內(nèi)，影響肺的肅降及通調(diào)之功，致使風(fēng)水相搏，泛溢于肌表，發(fā)為風(fēng)水證［5］。慢性腎小球腎炎常發(fā)于上呼吸道鏈球菌感染之后即是感受風(fēng)濕熱毒，且多伴水腫之癥，故焦安欽教授認(rèn)為起病之初當(dāng)祛風(fēng)清肺、利水解毒。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，外感之病多兼風(fēng)邪，而祛風(fēng)解表更是風(fēng)藥之專(zhuān)長(zhǎng)，解表之劑多為風(fēng)藥為。《本草綱目》云：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證，古人用身，后人用蛻”。蟬蛻甘寒清熱，質(zhì)輕上浮，入肺和肝經(jīng)，具疏散風(fēng)熱、利咽開(kāi)音、明目退翳、透疹、解痙之功。著名溫?zé)釋W(xué)家楊栗山稱(chēng)其可“祛風(fēng)勝濕、滌熱解毒”。張錫純言蟬蛻：“為其不飲食而時(shí)有小便，故又善利小便”?，F(xiàn)代藥理研究［6］表明，蟬蛻具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙、抗感染、抗氧化、抗腫瘤、抗凝及保護(hù)心腦血管的作用。諸多學(xué)者通過(guò)臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)研究［7，8］證實(shí)蟬蛻能從不同程度上抑制免疫反應(yīng)，升高血漿白蛋白，降低尿蛋白，調(diào)節(jié)脂代謝，改善腎炎患者血液高凝狀態(tài)。益母草歸肝、心包、膀胱經(jīng)，苦、辛，微寒。其辛散苦泄，入血分，故善活血祛瘀通經(jīng)，為婦科之要藥。其性微寒，可清熱解毒，用治瘡癰腫毒。此外，益母草還具有利尿消腫之功，宜用于水腫尿少之癥?！侗静菔斑z》言：“又搗苗絞汁服，主浮腫下水，兼惡毒腫”。《本草求真》載益母草：“消水行血，祛瘀生新”?！锻馀_(tái)秘要》有“益母草汁（服）一升”治血尿的記載?，F(xiàn)代藥理研究［9］表明，益母草具有改善血液微循環(huán)、抗炎、抗氧化及保護(hù)腎臟的作用。

焦安欽教授熟習(xí)藥理，善于辨證，注重二者相結(jié)合。其主張蟬蛻為質(zhì)輕之品，輕則走上，肺屬上焦，故易達(dá)病所。又因蟬蛻性寒，寒可清熱，且藥理功效正對(duì)應(yīng)慢性腎炎西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，故常常在慢性腎炎的治療中加入蟬蛻，一則疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，助肺通調(diào)水道，二則取其抗過(guò)敏等藥理功效。益母草辛散苦泄，長(zhǎng)于活血利水、清熱解毒。蟬蛻得益母草可增強(qiáng)祛風(fēng)清熱之功，益母草配蟬蛻可增強(qiáng)活血利水解毒之功，二者升降相因，相輔相成，且均具有抑制免疫、抗炎、抗凝等作用，二者配伍，相得益彰。

2.2 青風(fēng)藤伍丹參活血祛風(fēng)焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎以脾腎正虛為本，風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)，治療上強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并用。本病基于脾腎虧虛，纏綿難愈，極易反復(fù)，病久又每每加重正虛，繼之因虛致瘀。正如《臨證指南醫(yī)案》中言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。病久傷及腎絡(luò)，腎絡(luò)失養(yǎng)，終致腎臟功能損傷。瘀血或因虛而致，或熱郁化瘀，或水停為瘀，貫穿疾病始終?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之”，活血化瘀的重要性不言而喻。然焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎各病理因素互為因果，互相影響，處方時(shí)不能單用活血化瘀藥，應(yīng)注意各病理因素之間的關(guān)系，靈活用藥以增強(qiáng)療效。譬如內(nèi)生瘀血可化生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)伏腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，則出現(xiàn)血尿等癥狀，臨證常?；钛造铒L(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

青風(fēng)藤辛散苦燥，能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利小便，古今醫(yī)家對(duì)青風(fēng)藤的研究不勝枚舉，已成為治療腎系疾病的常用中藥，效果確切?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾”。相關(guān)研究［10］初步表明，其提取物鹽酸青藤堿一方面具有免疫調(diào)節(jié)作用，另一方面還有抗炎作用，與抑制促炎性細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附分子及趨化因子表達(dá)有關(guān)。臨床少量應(yīng)用青風(fēng)藤安全有效，大劑量則可能出現(xiàn)胃腸道及變態(tài)反應(yīng)［11，12］。焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎常為內(nèi)風(fēng)伏腎，病位較深，故應(yīng)用青風(fēng)藤等藤類(lèi)藥可深達(dá)病所，通經(jīng)活絡(luò)，增強(qiáng)祛風(fēng)之力。臨床通常用青風(fēng)藤15 g 治療慢性腎小球腎炎，未見(jiàn)不良反應(yīng)事件。

丹參，味苦，性微寒，入血分，是臨床常用的活血化瘀良藥，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載丹參可“破癥除瘕”，并稱(chēng)其為上品?！侗静菥V目》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血”?！秼D人明理論》有“以丹參一物，而有四物之功”之說(shuō)，充分闡明了其祛瘀生新之妙用。焦安欽教授喜用丹參，因其味苦能泄，活血化瘀之力較強(qiáng)，青風(fēng)藤長(zhǎng)于祛風(fēng)通絡(luò)，二者合用，丹參可助青風(fēng)藤祛風(fēng)，青風(fēng)藤可輔丹參通絡(luò)，符合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論?，F(xiàn)代研究［13］顯示，丹參中主要的化學(xué)成分為丹酚酸B、隱丹參酮、丹參酮ⅡA、原兒茶醛等，具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、降低血壓、降血脂、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、防治動(dòng)脈粥樣硬化、抗腫瘤等多種作用，還可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，改善缺血性腎損傷，以保護(hù)腎功能。使用免疫抑制劑等藥物治療對(duì)部分患者的肝功能有一定程度的損傷，有實(shí)驗(yàn)研究［14］表明，丹參酮ⅡA 對(duì)雷公藤甲素所致的急性肝損傷有保護(hù)作用。另丹參反藜蘆，這一點(diǎn)要特別注意。若血瘀較重，臨床還可加入水蛭、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥增強(qiáng)活血通絡(luò)、降尿蛋白之功。

2.3 徐長(zhǎng)卿得烏梅辛宣酸澀焦安欽教授常用徐長(zhǎng)卿配烏梅治療血尿和蛋白尿。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血尿、蛋白尿的病機(jī)均為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、濕、瘀，或兼他邪。治療應(yīng)在補(bǔ)脾固腎的基礎(chǔ)上，加以祛風(fēng)、除濕、化瘀之法［15，16］。

徐長(zhǎng)卿味辛，性溫而不燥，具有風(fēng)藥散、行、動(dòng)、透的特性，可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)、止痛、止癢、解毒消腫，為治療風(fēng)濕痹痛、跌撲傷痛、脘腹痛、牙痛、皮膚病以及毒蛇咬傷等常用藥物。徐長(zhǎng)卿還有通利小便的作用，如《太平圣惠方》所載“氣壅關(guān)格不通，小便淋結(jié)，臍下妨悶”之癥即可用徐長(zhǎng)卿湯治之；《本草綱目》：“小便不通。用徐長(zhǎng)卿（灸過(guò)）半兩，茅根三分，木通、冬葵子各一兩……”?，F(xiàn)代藥理研究［17］表明，徐長(zhǎng)卿的主要成分丹皮酚有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗血小板聚集、抗過(guò)敏等作用，正中慢性腎小球腎炎的病機(jī)。徐長(zhǎng)卿亦可改善急慢性腎盂腎炎所致的尿頻、尿急、尿痛及急性腎小球腎炎浮腫等癥狀［18］。李長(zhǎng)生教授應(yīng)用徐長(zhǎng)卿治療水腫確有實(shí)效［19］。楊柏林［20］記錄以徐長(zhǎng)卿為主藥治療小兒腎病綜合征病案1 則。趙紀(jì)生推崇從風(fēng)濕論治慢性腎炎，言風(fēng)濕貫穿慢性腎臟病始終，其善于從脾腎本虛、風(fēng)濕內(nèi)襲出發(fā)，擅長(zhǎng)應(yīng)用青風(fēng)藤、腫節(jié)風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、羌活等祛風(fēng)除濕藥治療各種腎?。?1］。但臨床應(yīng)用徐長(zhǎng)卿時(shí)需與其他藥物配伍使用才能協(xié)同增效，焦安欽教授常用徐長(zhǎng)卿配烏梅治療血尿和蛋白尿。烏梅酸澀，性平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，擅斂肺、澀腸、生津、安蛔，常用治肺虛久咳、久瀉久利、蛔厥腹痛之癥，如《傷寒論》烏梅丸即為經(jīng)典代表方。焦安欽教授臨床用烏梅一方面收斂止血治血尿，另一方面固沖澀精治蛋白尿。烏梅為收澀藥中酸性最強(qiáng)者，凡虛損滑泄之癥，均可用之。脾失統(tǒng)攝，腎失閉藏，精微外泄，隨之出現(xiàn)蛋白尿，用烏梅治之，效果顯著。蛋白尿往往由濕邪誘發(fā)和加重，《本草易讀》談烏梅可“清痰涎而消腫痛”?！侗静菥V目》謂“血得酸則斂”，并記載用烏梅研末糊丸、酒下治小便尿血?！侗静萸笤贩Q(chēng)烏梅“能治溲血、下血、諸血證”?，F(xiàn)代研究［22］表明烏梅的多種作用均可治療慢性腎病，如抑菌、抑制腎結(jié)石、抗氧化、抗變態(tài)反應(yīng)、降血脂、凝血等作用。焦教授將辛散祛風(fēng)之徐長(zhǎng)卿與酸澀之烏梅相伍，辛宣酸澀，一散一斂，共奏止血、降尿蛋白之功。辛酸同用，既能調(diào)和陰陽(yáng)，又能調(diào)營(yíng)衛(wèi)、固肌腠，防止疾病反復(fù)，體現(xiàn)“治未病”的思想。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲。2021年5月19日初診，主訴：雙下肢水腫半年余?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白+++，予降壓保腎藥物治療（具體不詳），效欠佳，遂來(lái)診。刻下癥見(jiàn)：雙下肢水腫，右手腫脹，伴乏力，偶有腰酸腰痛，頭暈，無(wú)頭痛。納可，眠差，入睡困難，大便質(zhì)黏，小便色黃，伴泡沫，偶尿痛、尿不盡。舌暗、有瘀斑、苔薄黃，脈滑。尿常規(guī)：尿蛋白++，24 h 尿蛋白定量3.45 g。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛、濕熱血瘀證），西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。治宜補(bǔ)脾益腎、活血祛濕，處方：炮附片15 g（先煎），徐長(zhǎng)卿15 g，丹參20 g，茜草20 g，紫草10 g，益母草20 g，生黃芪45 g，黨參20 g，烏梅15 g，地龍15 g，澤瀉15 g，淡竹葉10 g，車(chē)前子20 g（包煎），石韋15 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，炒酸棗仁30 g，茯神20 g。日1劑，水煎400 mL，分早、晚2次溫服，共服14劑。

6 月2 日二診：患者雙下肢水腫明顯減輕，手脹消失，乏力改善，勞累后腰酸，時(shí)胃脹、反酸。納少，睡眠改善，大便日1 次，質(zhì)黏，小便色黃，伴泡沫，尿痛消失。尿蛋白++，24 h 尿蛋白定量2.43 g。處方：原方去紫草、淡竹葉、炒酸棗仁，加煅瓦楞子30 g，砂仁9 g（后下），川牛膝20 g，麩炒白術(shù)15 g，繼服2周。

6月16日三診：諸癥較前減輕，納眠可，大便正常，小便色可，泡沫減少。尿蛋白+，24 h 尿蛋白定量1.53 g。處方：上方改黃芪30 g，去煅瓦楞子、炮附片，繼服2周，此后隨癥加減，3個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按語(yǔ)：焦安欽教授認(rèn)為該患者年老病久，素體虧虛、脾腎不足，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)阻，脾虛及腎，則腎無(wú)以養(yǎng)，腎氣虧虛，則影響水液代謝發(fā)為水腫，腎氣不固，則精微外泄而致蛋白尿，乏力、腰酸腰痛、頭暈均是腎虛之癥。后天之脾受先天之腎的資助，患者年老腎氣虛弱，不能溫煦脾陽(yáng)，亦或陽(yáng)虛水泛，則腎病及脾，影響脾的運(yùn)化功能，出現(xiàn)胃部不適及水腫。脾腎虧虛，易衍生濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，貫穿疾病全過(guò)程，進(jìn)一步加重水腫，舌脈俱為佐證。治療上應(yīng)補(bǔ)益脾腎，除濕化瘀。方中炮附片溫腎助陽(yáng)；黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣；徐長(zhǎng)卿、丹參、地龍、紫草、茜草、益母草祛風(fēng)通絡(luò)，活血止血；車(chē)前子、淡竹葉、石韋、澤瀉、瞿麥、萹蓄清熱利濕消腫；炒酸棗仁、茯神安神助眠；予烏梅，既可制約炮附片燥烈之性，防止徐長(zhǎng)卿發(fā)散太過(guò)，又可收斂止血、固沖澀精。方中徐長(zhǎng)卿配丹參活血祛風(fēng)，伍烏梅辛宣酸澀、調(diào)和陰陽(yáng)，協(xié)炮附片祛邪外出、補(bǔ)腎助陽(yáng)，充分體現(xiàn)了焦安欽教授運(yùn)用徐長(zhǎng)卿的靈活之處。二診患者水腫減輕，去紫草、淡竹葉；仍有乏力、腰酸，故加川牛膝、麩炒白術(shù)；因胃脹、反酸，故加煅瓦楞子制酸止痛、砂仁醒脾開(kāi)胃。三診患者諸癥減輕，則去炮附片、煅瓦楞子，減少黃芪的用量。臨證需依病情變化靈活用藥，若外感風(fēng)熱而感冒，可加蟬蛻、荊芥、防風(fēng)等清散風(fēng)邪；若內(nèi)風(fēng)較重可配伍青風(fēng)藤等藤類(lèi)風(fēng)藥；若血瘀較甚，則可適量加入水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥。