簡(jiǎn)志琴 曾英堅(jiān)

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江西 南昌 330000）

急性髓系白血?。ˋcute myeloid leukemia，AML）是以髓系起源的白血病細(xì)胞在血液、骨髓或其他組織中克隆性增殖為主要特征的惡性腫瘤［1］。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為出血、貧血、感染及髓外組織器官浸潤(rùn)等，就發(fā)病過程而言，典型表現(xiàn)為起病急、自然病程短，僅持續(xù)數(shù)周至數(shù)月［2］。近年來隨著國(guó)家人口老齡化的增長(zhǎng)，老年急性髓系白血病發(fā)病率逐漸增加。目前，西醫(yī)化療仍然是治療老年AML 的主要手段，然而由于老年患者的特殊性，存在本身臟腑功能低下、基礎(chǔ)疾病多、耐受性差及遺傳學(xué)問題比例高等一系列問題，使得化療不良反應(yīng)發(fā)生率增加，風(fēng)險(xiǎn)增大，緩解率降低，生存率下降［3］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療方案被提出并越來越多地被應(yīng)用于老年AML 的治療。近年來，將傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段聯(lián)合起來治療老年AML 成為臨床共識(shí)，且針對(duì)老年AML 的中西醫(yī)聯(lián)合治療研究也取得了較大的進(jìn)步，可供選擇的藥物種類及治療方案亦日益充實(shí)?，F(xiàn)就近年來針對(duì)老年AML 的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)聯(lián)合療法進(jìn)展，闡述如下。

1 白血病的發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，AML 的發(fā)病機(jī)制研究取得了極大的進(jìn)步，基因突變及白血病細(xì)胞中信號(hào)通路傳導(dǎo)異常會(huì)導(dǎo)致AML 的發(fā)生。宋慧慧等［4］提出基因突變所引起的細(xì)胞增殖、分化與凋亡途徑的改變，是AML 發(fā)病的基礎(chǔ)，同時(shí)也控制著AML的進(jìn)展與結(jié)局。在AML 中，目前發(fā)現(xiàn)最為常見的基因突變有Ⅲ型受體絡(luò)氨酸激酶（FLT3）、核蛋白（NPM1）、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（C-KIT）、DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶3A（DNMT3A）、原癌基因（RAS）與DNA 甲基化相關(guān)基因等。邢燕等［5］研究發(fā)現(xiàn)不同信號(hào)通路有不同的作用，其中Hedgehog 信號(hào)通路是人體胚胎發(fā)育的一個(gè)重要因素，然而在成人體內(nèi)該通路的異常激活則會(huì)促進(jìn)AML 腫瘤干細(xì)胞的持續(xù)發(fā)展。此外，p38信號(hào)通路跟調(diào)節(jié)白血病細(xì)胞增殖與凋亡有關(guān)，二者關(guān)系失衡也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致白血病的發(fā)生［6］。各條通路之間相互交聯(lián)、相互影響，導(dǎo)致細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制復(fù)雜多變。另外，各信號(hào)通路與免疫系統(tǒng)也密切相關(guān)，它們之間相互調(diào)節(jié)、相互影響，共同調(diào)控AML 的發(fā)生?？傊?，AML 的發(fā)病因素較多，病理機(jī)制復(fù)雜，給臨床治療也帶來了一定的困難，未來需要在分子醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做更進(jìn)一步的探討。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制因古代沒有白血病一說，中醫(yī)學(xué)根據(jù)當(dāng)代白血病發(fā)熱、出血、貧血及肝脾淋巴結(jié)腫大等特點(diǎn)，認(rèn)為AML 可歸屬于中醫(yī)“急勞”“溫病”“血證”“血枯”“癥瘕”等范疇。該病的病位主要在骨髓，可涉及人體五臟六腑及四肢百骸。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為白血病的總體病機(jī)為虛，而老年患者因體弱多病，本虛尤甚，瘀毒之邪內(nèi)侵，入血傷髓，發(fā)為本病。陳衛(wèi)川提出AML 的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、邪盛正衰，其中正氣衰弱尤以脾腎為主，且在老年急性白血病緩解期中表現(xiàn)更顯著［7］。沈一平認(rèn)為老年AML 的病因病機(jī)主要為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜，臟腑虛損貫穿疾病始終，尤以肺脾腎氣虛為主，兼夾痰濕瘀毒［8］。周永明強(qiáng)調(diào)老年白血病的病機(jī)特征多以正氣虧虛為本、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，其發(fā)病是邪蘊(yùn)血癖、痰凝氣結(jié)、正邪交爭(zhēng)的結(jié)果［9］。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中藥復(fù)方與西藥聯(lián)合治療中藥復(fù)方是指在辨證論治理論指導(dǎo)下，根據(jù)藥物的四氣五味及歸經(jīng)選擇合適的藥量，并按照藥物配伍原則組成的一組方藥。在老年AML 患者使用西藥化療期間，中醫(yī)藥參與能達(dá)到“增效減毒”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張小亮等［10］將64 例老年AML 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組32 例。對(duì)照組采用地西他濱、CAG 化療方案，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服八珍湯。2 組均以28 d 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程，觀察2 組的臨床療效。研究顯示，八珍湯聯(lián)合地西他濱、CAG 方案治療老年AML 效果更為滿意，同時(shí)也能減少化療后不良反應(yīng)的發(fā)生率。吳艷云［11］通過對(duì)益氣養(yǎng)陰方聯(lián)合化療治療老年AML 的觀察，發(fā)現(xiàn)中藥益氣養(yǎng)陰方能有效改善老年AML 患者的中醫(yī)證候，提高其生存質(zhì)量。曾英堅(jiān)等［12］根據(jù)自身多年的血液病臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“和樞機(jī)、化藥毒”“調(diào)氣機(jī)、和臟腑”“交陰陽(yáng)、安睡眠”的中藥復(fù)方治療觀點(diǎn)，認(rèn)為中藥的干預(yù)能為老年AML 患者順利完成去甲基化治療創(chuàng)造條件，達(dá)到中西醫(yī)協(xié)同控制病情的效果。從上述臨床研究中可看出，中藥復(fù)方聯(lián)合西醫(yī)療法，較單純西醫(yī)治療老年AML，效果更佳，且安全性更高，值得臨床重視與推廣。

2.2 中成藥與西藥聯(lián)合治療中成藥是以中藥材作為原料，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，用于治療疾病的各種片劑、囊劑、顆粒劑及注射劑等，性質(zhì)穩(wěn)定，攜帶方便。隨著中醫(yī)在國(guó)際地位上的提高，更多的中成藥被開發(fā)制作，用于臨床治療的中成藥也越來越多。中成藥的進(jìn)一步推廣應(yīng)用，為老年AML 的治療提供了新的方法。呂鵬等［13］選取2009年1月—2016年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院的老年AML 患者為研究對(duì)象，將其分為薏苡仁油注射液聯(lián)合化療與單純化療2組，觀察2組治療的臨床緩解率、中醫(yī)癥狀及藥物安全性。1個(gè)誘導(dǎo)療程后，發(fā)現(xiàn)在老年AML 圍誘導(dǎo)化療期聯(lián)合應(yīng)用薏苡仁油注射液較單純化療緩解率更高，且該組患者心臟不良反應(yīng)的發(fā)生率有所減低。鄧姝等［14］通過比較單用CAG方案、復(fù)方黃黛片聯(lián)合CAG方案及地西他濱聯(lián)合CAG方案治療老年AML的臨床效果及其安全性發(fā)現(xiàn)，復(fù)方黃黛片聯(lián)合CAG 方案效果最好且不良反應(yīng)少，患者耐受性更好。中成藥的參與對(duì)老年AML 的治療起到了增效減毒的作用。也有學(xué)者針對(duì)中成藥對(duì)化療后白細(xì)胞減少患者的輔助治療做了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)芪膠升白膠囊、地榆升白片、參芪十一味顆粒、復(fù)方皂礬丸、參芪扶正注射液、參附注射液及生脈注射液等，對(duì)化療后白細(xì)胞減少均有一定的改善作用［15］。中成藥是中藥復(fù)方或中藥單方的另一種形式，相較于傳統(tǒng)中藥具有使用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、作用良好、患者接受度高的優(yōu)勢(shì)，未來還可以進(jìn)行更深入的創(chuàng)新研究與推廣。

2.3 熱敏灸與西藥聯(lián)合治療熱敏灸是由江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授及其團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)30 余年所創(chuàng)立的一種治病方法。它是采用艾條懸灸熱敏化的腧穴，激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，從而達(dá)到防病治病、養(yǎng)生保健的一種新灸法［16］。近年來，熱敏灸療法也逐漸開始運(yùn)用于老年AML 的治療中。周露［17］選取46 例老年AML 患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各23 例。對(duì)照組予以去甲基化化療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)加上熱敏灸治療，以大椎、膈俞、腎俞、脾俞、胃俞為主，從化療第1 天開始，每天1 次，連續(xù)治療至化療第21 天，觀察化療前、化療第14 天及化療第21天2 組患者的中醫(yī)癥狀積分和血細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組納差、骨痛等中醫(yī)癥狀改善的有效率明顯高于對(duì)照組，并且能有效減輕骨髓抑制，促進(jìn)骨髓更快地恢復(fù)。吳錦燕等［18］也采用臨床試驗(yàn)對(duì)照的方式，觀察使用與未使用熱敏灸治療對(duì)骨髓抑制的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)使用熱敏灸治療的患者骨髓抑制預(yù)防總有效率為93.33%，而未使用的患者為60.00%。熱敏灸療法在老年AML 的治療中，對(duì)骨髓抑制的預(yù)防能起到一定的效果，且外治不良反應(yīng)少，較內(nèi)服湯藥更為方便，臨床癥狀改善明顯，提高患者的生存質(zhì)量的同時(shí)增強(qiáng)治療效果。

2.4 其他中醫(yī)外治法與西藥聯(lián)合治療中醫(yī)外治法是一種通過表皮滲透藥物，運(yùn)用不同的給藥方式刺激肌表經(jīng)絡(luò)、肌肉筋骨，使臟腑調(diào)和、陰陽(yáng)平衡的一種特殊治療方法［19］。清代吳尚先創(chuàng)制了膏藥、敷、熨、熏、浸洗、擦、坐、嚏、縛、刮痧、火罐、推拿及按摩等20種外治法［20］。當(dāng)代，在白血病患者的治療中，運(yùn)用較多的外治法有穴位貼敷、中藥熏洗、中藥塌漬和耳穴壓豆等。包尚懿［21］對(duì)50 例急性白血病化療后肛周感染患者進(jìn)行研究，觀察中藥熏洗坐浴與西藥高錳酸鉀溶液坐浴2 種治療方法對(duì)肛周感染患者的治療效果。治療2 周后發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗坐浴對(duì)白血病化療后肛周感染的治療，較使用高錳酸鉀溶液坐浴的效果更佳。佟麗等［22］通過對(duì)內(nèi)外合治法防治AML 化療性消化道反應(yīng)的臨床效果觀察發(fā)現(xiàn)，辨證論治聯(lián)合半夏散穴位貼敷，治療化療所致消化道反應(yīng)，較單純西藥治療更為有效?！独夏昙毙运柘蛋籽。ǚ羌毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。┲形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［23］中提出針對(duì)老年AML 患者化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可以使用中醫(yī)外治法。如便秘可使用中藥灌腸外治法通便；因免疫低下感染皰疹病毒而出現(xiàn)帶狀皰疹的患者，可酌情使用爐甘石、紫金錠、黃連膏、新癀片等涂擦治療；口腔潰瘍推薦口腔潰瘍散、錫類散等中成藥局部外敷，以消炎、收斂、生肌。由于老年AML 的特殊性，目前中醫(yī)外治參與其治療的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。雖然在對(duì)白血病化療后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)的治療中，中醫(yī)外治法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，然而該法應(yīng)用于白血病的治療時(shí)間不長(zhǎng)，針對(duì)老年AML 易出血、易感染的特點(diǎn)，中醫(yī)外治法的應(yīng)用目前仍相對(duì)較少。中醫(yī)外治在AML 的治療中是一個(gè)新的方向，在今后的臨床工作中，要加強(qiáng)中醫(yī)外治法聯(lián)合他法治療AML 的臨床觀察，挖掘其在治療AML 中的優(yōu)勢(shì)，并創(chuàng)新治療方法。

3 小結(jié)

老年AML 的治療目前仍以西藥為主，然而純西醫(yī)治療效果有限，且不良反應(yīng)發(fā)生率高，患者的生存質(zhì)量較差。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體思維與個(gè)體差異性，采取個(gè)性化措施，是治療AML 的一種重要手段。綜上所述，對(duì)于老年AML 患者的治療及應(yīng)對(duì)化療后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，合理地采用中西醫(yī)結(jié)合治療的手段，較單純西醫(yī)治療，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性更高，能有效改善患者的生存質(zhì)量，且效果更為顯著。目前對(duì)中醫(yī)參與治療老年AML的研究多以小樣本、單中心試驗(yàn)的臨床對(duì)照研究為主，其臨床療效的準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步考察。在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)量，建立多中心合作的研究，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，從而提高準(zhǔn)確率。同時(shí)一些相對(duì)安全且有效的中醫(yī)外治法，應(yīng)當(dāng)被更多地運(yùn)用于老年AML 的治療中，未來應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)外治對(duì)老年AML 治療的相關(guān)研究，為臨床提供更多有效的治療方法。