趙千祥

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)長學(xué)制，山東 濟(jì)南 250000）

對于人體中所謂“正氣”的存在、功能與運動方式，中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了各式各樣的論述，如明清時期出現(xiàn)的圓運動學(xué)說，清代醫(yī)家張志聰和張令韶創(chuàng)立的六經(jīng)氣化學(xué)說，近現(xiàn)代火神派中常提到的一元盈縮理論等都是對人體中“正氣”運動方式的論述。而在《傷寒論》中有一根本原則為“扶陽氣，保胃氣，存津液”，清代傷寒名家陳修園也在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中提出了“長沙論，嘆高堅，存津液，是真詮”，認(rèn)為存津液是《傷寒論》乃至整個經(jīng)方方藥體系中最重要的原則。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中對津液的敘述：津液是人體一切正常水液的總稱。津液包括各臟腑組織的正常體液和正常的分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)液等。這無疑與經(jīng)方方藥體系中津液的概念是不一致的。筆者認(rèn)為津液不僅僅是內(nèi)在液體與分泌物，陰陽、營衛(wèi)、氣血、宗氣、元氣都是津液的體現(xiàn)。

1 《傷寒論》中的津液觀

經(jīng)方體系之所以將“津液”作為“正氣”的代名詞，這根源于《傷寒論》對于津液與陽氣的論述?！秱摗分谐Ｒ躁枤獯附蛞?，這離不開陽氣對人體起到的重要作用：防御、溫煦、固攝等，如46 條中提到“陽氣重故也”。津液觀不只是架構(gòu)經(jīng)方體系的骨架，也是將表里觀與正邪觀構(gòu)架在一起的“中間人”，30 條“夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱”中的“陽氣還”指的是津液亡失得到遏制，津液漸漸充盈恢復(fù)，能夠承擔(dān)起人體生理活動的基本功能，然而其津液的總量仍然不足以濡潤全身，所以會出現(xiàn)雙側(cè)肢體輕微拘急麻痹不適的芍藥甘草湯證候群；由于誤治導(dǎo)致人體津液不足，又引起了胃家陰津的虧虛，胃腸道得不到濡潤，會出現(xiàn)陽明燥實的調(diào)胃承氣湯證，這時候不能使用攻下峻劑大承氣湯，只能選擇調(diào)胃承氣湯，在用4 兩酒大黃、半升芒硝去潤下里位燥實結(jié)滯的同時，用清酒和2 兩炙甘草補(bǔ)益亡失的津液，盡量防止承氣湯引起津液大量丟失導(dǎo)致患者病情再次急轉(zhuǎn)三陰。29 條和372 條明顯可以看到津液觀與表里觀的密切聯(lián)系，津液總量不足時不能使用攻表劑，甚至也不能使用桂枝湯、時方中的銀翹散等功效比較溫和的方劑，否則里位之津血被強(qiáng)行抽調(diào)到表位，會引起臟腑功能迅速失調(diào)導(dǎo)致難以控制疾病發(fā)展，出現(xiàn)壞病。在29條條文中，我們可以看到張仲景遣方用藥并不死守“陰證”“陽證”，而是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。即在使用甘草干姜湯防止患者陷入少陰死證時，實現(xiàn)固護(hù)正在大量丟失的津液后，也并不排斥使用酸甘化陰的芍藥甘草湯和微微瀉下以調(diào)和胃氣的調(diào)胃承氣湯，而這些看似難以理喻的遣方用藥，都建立在津液一元觀的基礎(chǔ)上。

故津液本具陰陽，既有屬陰的濡養(yǎng)、潤降作用，也有屬陽的溫煦、防御作用。只是在不同的情況下，津液因其發(fā)揮功能的不同而有陰陽、氣血、營衛(wèi)之分，實則為一［1］。這就不得不引出齊澤克辨證法對此進(jìn)行的分析：陰陽并非對立，陰只是陽的例外，陰是陽拋出去的無法被自身消解和容納的一部分東西，而不是陽的對立面，實際只存在陽和非陽。而現(xiàn)實中，陽和非陽都是語言文字對津血本質(zhì)的割裂，陰陽的本質(zhì)依舊是津液一元論。正如“鑰匙”就是“鎖”的例外，現(xiàn)實的“鎖”肯定有“鑰匙”，但是在語言中“鎖”就是“鎖”，沒有“鑰匙”。營衛(wèi)是表上的氣血，氣是津液偏于功能、偏于陽的部分，血則是津液偏于物質(zhì)、偏于陰的部分。營衛(wèi)不和是表位津液的失調(diào)，所以桂枝湯會用到芍藥甘草湯和生姜大棗去補(bǔ)充津液化生營衛(wèi)，用桂枝甘草湯以陽旦法將津液升提到肌膚腠理，用桂枝配伍芍藥、生姜配伍大棗去調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表，以實現(xiàn)表位津血的暢行無阻。

2 《輔行訣臟腑用藥法要》中的津液觀

提到陽旦法度，那我們必須將《輔行訣臟腑用藥法要》作為《傷寒論》的補(bǔ)充與參考?！遁o行訣臟腑用藥法要》里提到了二旦四神大小方：陽旦升陽為主，陰旦扶陰為用，陰陽升降于木金，木為青龍主宣發(fā)，金為白虎主收重；陰陽二氣盛于水火，水為玄武主溫滲，火為朱雀主清滋。青龍、玄武，津液凝滯也，白虎、朱雀，津液消耗也［2］。借鑒《輔行訣臟腑用藥法要》，我們可以總結(jié)出《傷寒論》中許多經(jīng)典法度，如基本大法陽旦法與陰旦法。那么，不妨從《輔行訣臟腑用藥法要》中四首經(jīng)典方劑：大白虎湯、小白虎湯與大朱鳥湯、小朱鳥湯里尋找一下津液觀的影子。

2.1 小白虎湯本方主治外感天行溫?zé)峒膊?，患者常出現(xiàn)汗出淋漓不盡，口干舌燥欲大量飲水，脈洪大有力，舌紅、苔薄黃、舌質(zhì)干燥等癥狀。小白虎湯與《傷寒論》中白虎湯組成劑量相同，治療溫病尚處于氣分者。里熱熾盛、邪熱外犯肌腠，導(dǎo)致患者身大熱、不惡寒反惡熱；火熱邪氣灼傷津液導(dǎo)致口渴欲飲冷水；里熱蒸騰逼津外泄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)汗大出等癥狀。《傷寒來蘇集》云：“石膏大寒，寒能勝熱……色白通肺，質(zhì)重而含脂，具金能生水之用……知母氣寒主降，苦以泄肺火，辛以潤肺燥……肺金之象，生水之源也……甘草皮赤中黃，能土中瀉火……寒藥得之緩其寒……亦得留連于脾胃之間矣；粳米稼穡作甘，氣味溫和，稟容平之德，為后天養(yǎng)命之資，得此為佐，陰寒之物，則無傷損脾胃之慮也”。如此全方共奏清熱生津之效，又有顧護(hù)胃氣之功［2］。

2.2 大白虎湯本方主治天行熱病，心中熱而煩躁，自汗出而口干渴欲飲，同時出現(xiàn)了呷嗽的癥狀。本方病因與小白虎湯相同，均起于外感天行熱病，里熱迫使津液丟失導(dǎo)致了自汗出，同時津液的大量丟失引起了口渴的癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，天行熱邪侵犯人體，使得人體津液大量丟失，其津液虧損程度可見一斑。

大白虎湯組方為：竹葉12 g，石膏100 g，生姜24 g，人參12 g，甘草12 g，半夏24 g，麥冬48 g，粳米120 g。

大白虎湯中包含有白虎湯，柯顏伯注白虎湯：“石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內(nèi)外之能，故以為君；知母苦潤、苦以瀉火，潤以滋燥，故以成臣；用甘草、粳米調(diào)和于中宮……寒劑得之緩其寒，苦劑得之平其苦……得二味為佐，庶大寒之品無傷損脾胃之慮也”［3］。其組方配伍在白虎湯清解肺胃邪熱的同時，使用麥冬潤肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩，以補(bǔ)充邪熱所耗散的津液；加入青竹葉以清心除煩利尿，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸熱瞀瘛，皆屬于火”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言竹葉“主除煩熱、風(fēng)痓、喉痹、嘔逆”，故用青竹葉導(dǎo)心火下行從小便而解，以期清心火而除煩熱；呷嗽則出自《諸病源候論·咳嗽病諸候》：“呷嗽者，猶是咳嗽也。其胸鬲痰飲多者，嗽則氣動于痰，上搏喉咽之間，痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲，謂之呷嗽”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病理因素以痰為主，其伏痰多因體質(zhì)素虛，稟賦異常，陽氣易于逆亂，肺、脾、腎三臟功能失常，伏痰留飲內(nèi)蓄所致［4］?；颊哂捎陂L期汗出過多，津液得不到及時補(bǔ)充與顧護(hù)，津液過度亡失，不僅導(dǎo)致其陰的一面無法正常實現(xiàn)，出現(xiàn)口干欲飲的證候；還導(dǎo)致其陽的一面也隨之衰微，不能正常溫煦運化水津，陰損及陽，導(dǎo)致病及太陰。太陰脾家由于陰陽俱損，不能正常化生津血，遂致痰邪內(nèi)生，上犯于肺，《證治匯補(bǔ)·痰證》有言“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，患者出現(xiàn)中焦水飲上犯于肺，影響肺主氣司呼吸的正常生理功能，出現(xiàn)了呷嗽的癥狀，故本方選用生姜與半夏組成小半夏湯，溫肺胃化痰飲，恢復(fù)太陰脾家正常的運作，從病機(jī)上解決呷嗽。

2.3 小朱鳥湯本方組方與《傷寒論》中黃連阿膠湯相同，但主治為天行溫?zé)嵝皻?，?dǎo)致患者邪熱獨亢，煩熱內(nèi)生，心氣不定而虛煩，反復(fù)顛倒，下痢膿血如雞鴨肝色。方中黃芩、黃連大苦大寒，苦能入心，寒能勝熱，清心火之獨亢，且黃連以清心經(jīng)實火見長，故可清心火而除煩躁；且黃連色黃，黃為中土之色，故能入中焦解腸胃之濕熱，止痢而厚腸胃。雞子黃、阿膠與白芍，酸甘化陰。雞子黃甘平，入心、腎、脾三經(jīng)，可清熱潤燥、養(yǎng)血益陰，既能清解心氣不足之虛熱，又可補(bǔ)脾腎之陰以濟(jì)心陰；阿膠甘平，入肺、肝、腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血又可止血，既解血痢之標(biāo)，又補(bǔ)血虛之本。且雞子黃與阿膠為血肉有情之品，故能填補(bǔ)下焦真陰并上承以濟(jì)心氣之不足，即所謂既濟(jì)水火之方。

小朱鳥湯在現(xiàn)代常用于急性細(xì)菌性痢疾、頑固性失眠、潰瘍性結(jié)腸炎等。陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過于熱則火炎于上，而不能下交于腎”［5］，故本方不僅可止?jié)駸醾幹〖?，更可療陰虛火旺、水火不?jì)之失眠，可謂交通心腎之要方，在臨床上大放異彩。

2.4 大朱鳥湯本方主治與小朱鳥湯相似，皆為天行溫?zé)嵝皻鈱?dǎo)致痢下純血，但本方病癥兼具身體消瘦如柴、腹中絞痛等明顯的虛性癥狀。這是由于熱病引起了患者的津血過度亡失，腹中不得津血濡養(yǎng)從而出現(xiàn)虛寒腹痛難忍，故本方加2 兩人參以補(bǔ)益氣津、大補(bǔ)元氣，以期迅速補(bǔ)充極度匱乏的肺脾之陰；加苦酒二升取其酸收以斂壅熱，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“酸苦涌泄為陰”，故方中苦酒能行逆血、散瘀解毒，祛除一切邪氣毒物。

方中2 兩干姜可謂是完美體現(xiàn)了經(jīng)方的津液觀：干姜味辛性溫，《本草經(jīng)集注》言其止血、止唾血?，F(xiàn)代藥理研究［6］也揭示了干姜具有止血的作用，煨干姜和炮姜水煎液可顯著縮短小鼠出血時間和凝血時間。干姜與阿膠相配伍，既可解決津血大量亡失的困境，又可溫煦中焦、補(bǔ)充因長時間血痢導(dǎo)致匱乏的津血；干姜與白芍、雞子黃相輔相成，補(bǔ)益肝腎陰液的同時實現(xiàn)陽生陰長，防止津血大量亡失后中焦脾胃無力運作以吸收藥物，甚至出現(xiàn)滋膩生濕、病情進(jìn)一步復(fù)雜化的情況；且患者久病，胃氣本就虛衰，大朱鳥湯組方配伍干姜又可防芩、連寒涼太過，損傷胃氣，更有利于患者愈后恢復(fù)。

大朱鳥湯方劑組成：黃連24 g，阿膠18 g，黃芩12 g，白芍12 g，雞子黃2 枚，人參18 g，干姜12 g，苦酒200 mL。

從大朱鳥湯的方劑組成中，我們可以明顯看出其包含干姜黃芩黃連人參湯，這也間接說明了津液觀在半夏瀉心湯中得到了鮮明的體現(xiàn)：

大朱鳥湯中有黃芩2兩，黃連4兩，干姜2兩，人參3 兩，白芍2 兩，雞子黃2 枚，阿膠3 錠，苦酒2 升；半夏瀉心湯中有黃芩3 兩，黃連1 兩，干姜3 兩，人參3兩，半夏半升，炙甘草3 兩，大棗12 枚。其區(qū)別在于半夏瀉心湯使用的藥物更偏于溫?zé)?，大朱鳥湯藥物更偏于苦寒、甘寒、酸寒。半夏瀉心湯針對的是嘔而腸鳴、心下痞，腸鳴為四飲之淡飲，故多用溫性藥物溫化里位的虛寒水飲，同時用少量黃芩、黃連配合干姜、半夏實現(xiàn)辛開苦降以除痞；大朱鳥湯條文則針對的是天行熱病熱毒痢，故以苦寒酸寒攻下涌瀉為主，因其津液過度亡失，出現(xiàn)了骨瘦如柴、羸弱腹痛，故用甘寒的人參和雞子黃、甘溫的阿膠補(bǔ)虛，2 兩干姜溫中顧護(hù)津血亡失的層面。2 方雖組方均是寒熱補(bǔ)泄并用，病機(jī)均是寒熱虛實錯雜，但是由于其疾病的前一階段與疾病病因的不同，形成了2 方架構(gòu)在相同方向上卻有不同用藥方向的特點。

既然解釋了大朱鳥湯的組方特點，那津液一元觀也就不言自明了：熱毒導(dǎo)致津血大量亡失，中焦津血不足，不能正常溫煦固攝津血又會加重其下利。此時若僅用苦寒、酸寒、甘寒之藥不但無法止利，反倒會加重其津血亡失，犯虛虛實實之錯。因此處熱證不是生理性的陽氣，而是病理性的熱毒邪火，故需用苦寒、酸寒瀉其邪熱，兼用甘寒、甘溫、辛溫補(bǔ)益津血顧護(hù)中焦，阻止津血的進(jìn)一步亡失，以實現(xiàn)陰平陽秘。

3 小結(jié)

綜上所述，不難看出經(jīng)方方劑中津液觀的體現(xiàn)：經(jīng)方時代各醫(yī)家組方配伍均遵循人體津液一元觀的理念，站在人體津液總量與狀態(tài)的基礎(chǔ)上去遣方用藥，這一基本理念對中醫(yī)學(xué)藥物配伍來說是一種普遍適用的方法與準(zhǔn)則，對后世的方藥創(chuàng)立與理論形成起到了潛移默化的作用，也深刻體現(xiàn)了經(jīng)方體系的獨特性、前瞻性，能夠以明確的疾病治療及傳變轉(zhuǎn)歸思路啟迪后人，提高后世醫(yī)者水平，具有極高的理論研究與臨床指導(dǎo)價值。