吳 祎,吉學(xué)群,張雅楠,陸洋韜

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300192;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

老年皮膚瘙癢癥是一種無(wú)明顯原發(fā)性皮膚損害,而以瘙癢為主要癥狀的皮膚病,其主要特點(diǎn)是發(fā)病年齡超過(guò)60歲且每日或幾乎每日瘙癢,持續(xù)6周以上,可累及全身或局部皮膚[1]。本病屬于中醫(yī)“癢風(fēng)”范疇,根據(jù)皮損和發(fā)病部位不同,又稱“爪風(fēng)癢”“血風(fēng)瘡”等,多表現(xiàn)為皮膚干燥瘙癢,血痕累累,伴頭暈眼花,兩目干澀,失眠多夢(mèng),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。吉學(xué)群主任認(rèn)為該病病機(jī)為血虛化燥生風(fēng),肌膚失于濡養(yǎng)所致,從“治風(fēng)先治血”出發(fā),采用張智龍教授[2]所創(chuàng)養(yǎng)血柔肝針法治療,臨床療效顯著,且拓展了臨床治療老年皮膚瘙癢癥的診療思路。

1 血虛化燥為其本,因風(fēng)致癢為其標(biāo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)邪客于肌中,則肌虛,真氣發(fā)散,又夾寒搏皮膚,外發(fā)腠理,開毫毛,淫氣妄行,則為癢也?！憋L(fēng)邪郁于皮膚,使肌肉腠理松散,營(yíng)衛(wèi)不和,正氣耗散,又與邪搏于皮膚,則發(fā)為瘙癢?！锻饪谱C治全書》指出:“癢風(fēng),遍身瘙癢,并無(wú)疥瘡,搔之不止,肝家血虛,燥熱生風(fēng)?！备窝澨?化燥化熱生風(fēng),發(fā)為皮膚瘙癢。朱丹溪認(rèn)為“諸癢為虛,血不榮肌腠,所以癢也”,氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌腠,發(fā)為癢病。戚璐等[3]認(rèn)為老年皮膚瘙癢癥的致病因素主要為素體虧虛,外感風(fēng)邪;李佳凝等[4]認(rèn)為老年皮膚瘙癢癥的主要病因病機(jī)為陽(yáng)虛阻絡(luò)。筆者通過(guò)總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)皮膚瘙癢癥的認(rèn)識(shí),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為老年皮膚瘙癢癥的常見病機(jī)為血虛化燥為其本,因風(fēng)致癢為其標(biāo)。

風(fēng)與寒、暑、濕、燥、火同屬六氣,其具有善行、數(shù)變、動(dòng)搖不定等特點(diǎn),故其致病多呈游走性。張志聰云:“風(fēng)乃東方生氣之主,為四時(shí)之首,能生長(zhǎng)萬(wàn)物,亦能害萬(wàn)物?！闭ＶL(fēng)乃沖和之象,蘊(yùn)含生氣,于人可為其所養(yǎng);而風(fēng)邪則是氣之異動(dòng),悖時(shí)而變,于人為病理之風(fēng),可為其所害。風(fēng)邪致病當(dāng)首分內(nèi)外,與血的關(guān)系密不可分。臟腑功能失調(diào),機(jī)體失去陰陽(yáng)平衡,陰血失充,血虛生風(fēng)而致癢,此為內(nèi)風(fēng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“血液傷極,內(nèi)風(fēng)欲沸”,陰血及津液耗傷太過(guò),內(nèi)風(fēng)由生。老年患者肝腎不足,氣血生化無(wú)源,津液虧損,使肌膚失于濡養(yǎng),致化燥生風(fēng),燥盛則干,風(fēng)盛則癢。丁賀山[5]認(rèn)為血虛風(fēng)燥型皮膚瘙癢癥是常見的皮膚病之一,臨床通過(guò)養(yǎng)血潤(rùn)膚方治以補(bǔ)血活血、涼血潤(rùn)膚,治療效果顯著。

《諸病源候論》曰:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與氣血相搏,而俱往來(lái)于皮膚之間,邪氣微不能沖擊為痛,故但瘙癢也?！鄙w素體虧虛,風(fēng)邪入侵,蘊(yùn)于腠理之間,導(dǎo)致體表營(yíng)衛(wèi)失和,氣血耗傷,肌膚失于濡養(yǎng),發(fā)為瘙癢。又因氣血虧虛,藩籬不固,風(fēng)邪外襲,郁于體表,邪氣與氣血相搏,皮膚不得疏泄,表現(xiàn)為瘙癢難耐,或抓痕血痂,或發(fā)斑灼熱,或干燥脫屑[6],此為外風(fēng)。

2 治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅

“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”首載于《金匱要略》,可從“婦人六十二種風(fēng),及腹中血?dú)獯掏?紅藍(lán)花酒主之”窺其義,后于南宋·陳自明《婦人良方大全》中明確提出,書中云:“賊風(fēng)偏枯者,是體偏虛受風(fēng),風(fēng)客于半身也……夫偏枯者,其狀半身不遂,肌肉枯瘦,骨間疼痛,神智如常,名曰偏枯……古人有云:醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血,血行風(fēng)自滅是也。治之先宜養(yǎng)血,然后祛風(fēng),無(wú)不愈者。宜用大八風(fēng)湯、增損茵芋酒、續(xù)斷湯以養(yǎng)其血,則風(fēng)自祛矣。”

筆者認(rèn)為:其一,文中謂“治風(fēng)”即為治療婦人邪風(fēng)久留經(jīng)絡(luò)而致的中風(fēng)偏枯,而非泛指風(fēng)邪或風(fēng)證。古人以樹喻人,樹木失去水之滋養(yǎng)而成“津液不蔭注而先枯槁”,樹木枯槁在先,而后為風(fēng)所侵。婦人產(chǎn)后精血虧虛,如同“水不涵木”,則肝木枯槁,然后“正氣不足,則為邪害”,外風(fēng)侵襲人體,流竄于經(jīng)絡(luò),氣血虧虛不能與外邪相搏,日久而瘀,氣血瘀阻而不能濡養(yǎng)于經(jīng)脈筋骨,進(jìn)而出現(xiàn)肌膚麻木、半身不遂等癥狀。其二,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“人之所有者,血與氣耳。”氣血是組成人體的基本物質(zhì),氣血失和,諸病由此而來(lái)。風(fēng)病其本在于氣血失調(diào),病機(jī)以血虧為本、風(fēng)邪為標(biāo)。正虛則邪湊,血虛可致皮腠開泄,而風(fēng)邪乘虛而入,故治療當(dāng)以血為本,滋其化源。《醫(yī)方集解》言:“氣通則血活,血活則風(fēng)散。”通過(guò)調(diào)養(yǎng)氣血,使氣血充足,運(yùn)行調(diào)暢,內(nèi)風(fēng)不為害且外風(fēng)不得侵,是謂“血行風(fēng)自滅”也。其三,應(yīng)明確風(fēng)邪仍是致病因素之一,故治療不可片面強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血,當(dāng)標(biāo)本兼治,養(yǎng)血兼祛風(fēng)。故方中多用當(dāng)歸、芍藥為君,以調(diào)肝養(yǎng)氣血,輔以秦艽、防風(fēng)、獨(dú)活等祛邪散風(fēng),潤(rùn)津養(yǎng)血而消風(fēng),使“血行風(fēng)自滅”。筆者認(rèn)為,由于風(fēng)藥大多發(fā)散辛燥,易耗傷陰血,而此病發(fā)生之根本原因?yàn)榫蛔?如過(guò)用辛散溫燥之風(fēng)藥,陰血愈傷,則病情難愈;陰陽(yáng)相抱,陰平陽(yáng)秘即為平人,婦人產(chǎn)后陰血虧虛,欲失其陰守之職,而祛風(fēng)藥又多辛散,其性清揚(yáng)欲升,風(fēng)藥過(guò)量,亦助風(fēng)邪之升,使陰不能守其陽(yáng),陽(yáng)欲脫而不為陰固,則有陰陽(yáng)相離之勢(shì)。正如《醫(yī)方集解》所云:“風(fēng)藥多燥,表藥多散,故疏風(fēng)必先養(yǎng)血。”治療中配伍活血藥是因血虛則血行易滯,且風(fēng)邪瘀阻于表,氣血凝滯不通而易形成血瘀,應(yīng)用補(bǔ)血活血藥促進(jìn)血行通暢,則風(fēng)隨血行而散。

由此可見,“治風(fēng)先治血”這一治則的本質(zhì)是治病求本和審因論治基本治則的體現(xiàn)。通過(guò)調(diào)養(yǎng)氣血,使氣血充足,運(yùn)行調(diào)暢,內(nèi)風(fēng)不為害且外風(fēng)不得侵;同時(shí)伍以少量祛風(fēng)藥,風(fēng)藥與血藥?kù)`活配伍運(yùn)用,相輔相成,事半功倍,使“血行風(fēng)自滅”,更有助于祛風(fēng)。于海潮[7]研究發(fā)現(xiàn)以“治風(fēng)先治血”為指導(dǎo)原則,采用潤(rùn)膚止癢飲治療皮膚瘙癢癥療效顯著。丁樹棟[8]循“治風(fēng)先治血”之理,采用活血祛風(fēng)法治療皮膚瘙癢癥取得明顯的臨床療效。

3 養(yǎng)血柔肝治其本,息風(fēng)鎮(zhèn)靜治其標(biāo)

《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！憋L(fēng)病的治療首選從肝。吉學(xué)群主任認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,以血為體,以氣為用,體柔用剛,易升易動(dòng),若陰血暗耗,肝體失養(yǎng),可致肝疏泄失常,生化之源不足,而血虛風(fēng)燥等證隨之而起,與癢風(fēng)的形成有密不可分的聯(lián)系[9]。如《臨證指南醫(yī)案》所云:“肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽(yáng)偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起。治以滋液息風(fēng),濡養(yǎng)營(yíng)絡(luò),補(bǔ)陰潛陽(yáng)?！备物L(fēng)的根本病機(jī)為肝腎陰虧,陰不制陽(yáng)而化風(fēng)。肝體陰而用陽(yáng),主藏血,血少則肝陰不足,血虛風(fēng)動(dòng)。王冰注釋《素問(wèn)·五臟生成》曰“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟,肝主血海故也”,所以治血當(dāng)從肝。皮膚瘙癢癥主因?yàn)檠撋L(fēng)化燥,不得濡養(yǎng)皮膚而發(fā)癢。脾主統(tǒng)血,可使氣血運(yùn)行通暢,到達(dá)體表濡養(yǎng)皮膚。故筆者認(rèn)為老年皮膚瘙癢癥的治療可從肝脾出發(fā)。

養(yǎng)血柔肝針法是張智龍教授根據(jù)肝臟體陰而用陽(yáng)、其性剛勁、宜柔宜順的生理特點(diǎn),研制的一種具有養(yǎng)肝柔肝、疏肝平肝作用的針刺方法[2],臨床可用于治療肝郁血虛、肝旺脾弱、肝脾失和所致的各種病證,故在老年皮膚瘙癢癥的治療上可選用養(yǎng)血柔肝針法治以疏肝健脾、養(yǎng)血祛風(fēng)。

養(yǎng)血柔肝針法可分為兩部分解讀,第1部分養(yǎng)血柔肝治其本,以調(diào)和肝脾功能為先,肝為將軍之官,喜條達(dá)而惡抑郁,治療上應(yīng)疏肝柔肝。穴取陽(yáng)陵泉,陽(yáng)陵泉位于腓骨小頭前凹陷處,為足少陽(yáng)經(jīng)脈氣所入之合土穴,性屬氣門,有行氣導(dǎo)滯之效,為疏肝解郁之要穴。穴取支溝,該穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)脈所行之經(jīng)火穴,位于上肢前臂外側(cè)尺骨與橈骨之間的縫隙處,本經(jīng)之氣由此循行而上,猶如上肢部的溝渠,走而不守,能調(diào)理少陽(yáng)之經(jīng)氣,疏利氣機(jī),佐陽(yáng)陵泉可疏木而松土,以肝膽升發(fā)之性助脾胃運(yùn)化之常。兩穴上下相應(yīng),同氣相求,共奏疏通經(jīng)絡(luò)、和解少陽(yáng)之功。穴取血海,該穴為足太陰脈氣所發(fā)之處,氣血?dú)w聚之海,脾血?dú)w聚之海,可扶脾統(tǒng)血,具有調(diào)血?dú)狻⒗硌业墓π?既可益氣養(yǎng)血,又可活血化瘀,《醫(yī)學(xué)入門》言其“善治一切血疾及諸瘡”。穴取三陰交,該穴為足厥陰、太陰、少陰三經(jīng)之會(huì),可養(yǎng)血調(diào)經(jīng),疏肝理氣,滋肝補(bǔ)腎,二穴合用,補(bǔ)肝血以養(yǎng)肝體,養(yǎng)有形之血,通無(wú)形之氣。穴取陰陵泉,該穴為足太陰脾經(jīng)合穴,五行屬水,位于小腿內(nèi)側(cè),脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中,可健脾化濕,助脾胃行健運(yùn)之職而不為濕困。脾經(jīng)之氣在合穴陰陵泉處深入內(nèi)臟,脾氣主升,胃氣主降,共同調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降。因此,陰陵泉具有調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降的作用,合血海、三陰交以養(yǎng)血活血,使有形之血輸運(yùn)有度。穴取足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴足三里,該穴為經(jīng)氣充盛合于臟腑之處,可運(yùn)中州之機(jī),為經(jīng)氣之樞紐,有升清降濁、化積行滯之功。足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),屬胃絡(luò)脾,脾胃又為后天氣血生化之源,通過(guò)調(diào)補(bǔ)脾胃以壯氣血生化之源,氣能行血,血能載氣,使全身氣機(jī)升降得宜,與血海、三陰交相佐,使氣血生化有源。穴取足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴太沖。原穴是人體氣血、經(jīng)絡(luò)之氣匯聚之所,是臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位。輸穴是經(jīng)氣漸盛,由此注彼的部位,是經(jīng)氣運(yùn)行的樞紐。太沖穴為肝經(jīng)經(jīng)脈所注之輸,又是原氣所留之處,故在通經(jīng)活絡(luò)、運(yùn)行氣血上有其特異性。其性下降,善于疏泄開導(dǎo),可疏肝理氣,調(diào)血通經(jīng)。

第2部分祛風(fēng)止癢治其標(biāo)。穴取足少陽(yáng)膽經(jīng)之經(jīng)穴風(fēng)池穴,該穴為足少陽(yáng)經(jīng)脈氣之所發(fā),手少陽(yáng)三焦經(jīng)、陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈也在此穴交會(huì),3條經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣都在此處流注,匯聚成池,故為風(fēng)邪容易侵襲、蓄積的所在,為風(fēng)邪停蓄之處,是治療風(fēng)邪所生疾病的重要穴位,祛風(fēng)息風(fēng)之要穴。穴取風(fēng)市穴,該穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之要穴,以風(fēng)之集市而得名,以治游風(fēng)見長(zhǎng),對(duì)以風(fēng)邪為患的皮膚病具有獨(dú)特的功效,且少陽(yáng)主半表半里,本穴可搜風(fēng)于表里之間。血海穴既可益氣養(yǎng)血,健脾祛濕,又有祛風(fēng)、驅(qū)蟲、止癢之效。

諸穴合用,使郁滯之肝氣條達(dá)舒暢,虧虛之營(yíng)血生運(yùn)有常,氣血兼顧,肝脾并治,仿逍遙而功甚逍遙,使血行風(fēng)自滅,再加祛風(fēng)止癢,標(biāo)本兼治。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,73歲,2020年6月25日初診。主訴:周身皮膚瘙癢兩年余,加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者自訴兩年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)周身皮膚瘙癢,搔后不解反而加重,以下肢為甚,在雙下肢外側(cè)皮膚可見大面積抓痕,上有結(jié)痂。3個(gè)月前因瘙癢加重且瘙癢范圍擴(kuò)大,于某醫(yī)院就診,予復(fù)方黃柏洗液、爐甘石等西藥治療,效果欠佳,遂來(lái)就診?，F(xiàn)患者全身皮膚瘙癢無(wú)定處,以下肢外側(cè)為主,入夜尤甚,搔之不解,局部皮膚可見少量抓痕伴結(jié)痂。自覺乏力,口苦,偶有耳鳴,納食尚可,夜寐差,易醒,二便尚可。舌紅苔剝脫,脈弦細(xì)。查血壓:165/105 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。既往史:高血壓病9年,血壓控制尚可;胃癌切除術(shù)后。西醫(yī)診斷:老年皮膚瘙癢癥。中醫(yī)診斷:癢風(fēng)(血虛肝郁)。治療:先予以心理疏導(dǎo),后予以養(yǎng)血柔肝針法針刺治療。針灸選穴:陽(yáng)陵泉、支溝、陰陵泉、血海、三陰交、足三里、太沖、風(fēng)池、風(fēng)市。針刺以得氣為度,于陰陵泉、血海、足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,于太沖、風(fēng)市行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,于陽(yáng)陵泉、支溝、三陰交行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min,隔日1次。5次為1個(gè)療程。

1個(gè)療程結(jié)束后,2020年7月5日患者復(fù)診,訴雙下肢仍偶有瘙癢,程度較前明顯減輕,口苦較前明顯改善,夜寐尚可,舌淡苔膩,脈弦細(xì)?？紤]患者年老且瘙癢日久,肝腎虧虛、水不涵木而陰虛風(fēng)動(dòng),在上述針法基礎(chǔ)上加雙側(cè)水泉、太溪、照海穴,以滋養(yǎng)腎陰,再治療1個(gè)療程。

兩周后再診,患者自訴瘙癢基本緩解,再治療1個(gè)療程以鞏固效果。后期隨訪至今暫未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):老年皮膚瘙癢癥多病程較長(zhǎng),皮膚干燥瘙癢,血痕累累,伴頭暈眼花,兩目干澀,失眠多夢(mèng),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。據(jù)《外科證治全書·癢風(fēng)》記載“遍身瘙癢,并無(wú)疥瘡,搔之不止”所述,該病屬于“癢風(fēng)”?！端貑?wèn)·上古天真論》曰:“男子七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)?！被颊邽槔夏昴行?肝腎已衰,素體虧虛。該患者為胃癌術(shù)后,陰液虧虛,極易血虛生燥而致陰虛風(fēng)動(dòng)之疾,繼而出現(xiàn)皮膚瘙癢等癥狀,故可填補(bǔ)肝腎以潤(rùn)燥養(yǎng)陰,調(diào)氣養(yǎng)血以祛風(fēng)止癢。治療采用養(yǎng)血柔肝針法,治以疏肝健脾、祛風(fēng)止癢。病在陽(yáng)之陽(yáng)(皮膚)者,取陽(yáng)之合,取膽經(jīng)之合陽(yáng)陵泉,與風(fēng)市、風(fēng)池、太沖同用,善于開泄,既能疏肝利膽,又兼顧祛風(fēng)之功,佐手少陽(yáng)之穴支溝,肝膽升發(fā)之性助脾胃運(yùn)化之常,配合血海、陰陵泉、足三里、三陰交,達(dá)養(yǎng)血柔肝之功。肝藏血而屬木,腎藏精而主水,肝腎同源,精血互生,滋腎水以涵肝木,配以足少陰腎經(jīng)之水泉、太溪、照海,可滋腎陰、養(yǎng)肝體,達(dá)到肝腎相生、滋水涵木的目的,使木有水涵而不被風(fēng)所擾。

5 小結(jié)

綜上所述,老年皮膚瘙癢癥為臨床常見病、多發(fā)病,辨證主要為陰血不足,血虛生風(fēng),可從肝論治,當(dāng)以養(yǎng)血柔肝治其本、祛風(fēng)散風(fēng)治其標(biāo)。肝、脾、腎同治,使肝氣條達(dá)舒暢,內(nèi)風(fēng)不得生;陰陽(yáng)相生,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,外風(fēng)不得侵,蓋“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”也。