陸賁琪,李沿鑫,賈易臻,王愛國

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥,是指因腰椎間盤發(fā)生退變,在外力作用下使纖維環(huán)破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經(jīng)根而引起以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛為特征的疾病。腰椎間盤突出癥所導(dǎo)致的癥狀在臨床上優(yōu)先進行保守治療,在經(jīng)過保守治療無效的情況下考慮手術(shù)治療[1]。中醫(yī)將其歸屬于“痹證”“腰痛證”“腰腿痛”等范疇,該病主要是由椎間盤本身的退行性改變,加上外傷、慢性勞損及風(fēng)寒濕邪氣侵襲等外部因素共同作用的結(jié)果。中醫(yī)認為,該病病機為腎氣虛損、氣滯血瘀和外感風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的筋脈失養(yǎng),氣血運行不暢,經(jīng)絡(luò)痹阻血瘀,治療上應(yīng)以活血柔筋止痛為原則。芍藥甘草湯出自《傷寒雜病論》,由芍藥、甘草組成,兩者酸甘化陰,標(biāo)本同治,補瀉兼施,具有柔肝解痙、緩急止痛、鎮(zhèn)痛止痛、和血養(yǎng)血等功效,張仲景將此方用于治療發(fā)汗后亡陽及陽復(fù)后“腳攣急”之證,此方也被歷代醫(yī)家作為治療筋脈肌肉攣急的基礎(chǔ)方。因此,在治療腰椎間盤突出癥時,芍藥甘草湯及其加味方被廣泛運用。

1 現(xiàn)代機制研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,白芍、甘草具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解除平滑肌痙攣、擴張末梢血管、降低毛細血管通透性的作用。芍藥甘草湯能通過影響腫瘤壞死因子信號通路、低氧誘導(dǎo)因子1信號通路及白細胞介素-17信號通路等發(fā)揮抗氧化、抗炎及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用;同時芍藥甘草湯還可以減少Tau 聚集,發(fā)揮神經(jīng)保護作用[2-3]。袁忞敏等[4]對疼痛患者使用芍藥甘草湯治療并進行觀察,結(jié)果顯示芍藥甘草湯能通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性氨基酸和興奮性氨基酸的含量,以及升高大腦皮質(zhì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平而起到抗痙攣作用。芍藥甘草湯中的藥物成分通過控制與疼痛相關(guān)的5-羥色胺、前列腺素等物質(zhì)的含量以起到止痛作用[5-6]。

腰椎間盤突出癥的腰腿痛是由椎間盤髓核脫水變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出,刺激腰骶神經(jīng)根,甚至與突出的椎間盤粘連,從而引發(fā)的神經(jīng)性疼痛[7]。當(dāng)疼痛發(fā)生時,機體會啟動自我防御及修復(fù)機制,各種炎癥因子參與其中。研究表明,芍藥甘草湯可以通過抑制NF-κB信號通路釋放的炎癥因子,達到減輕椎間盤無菌性炎癥損傷的效果[8],主要表現(xiàn)在能有效緩解因炎癥因子刺激導(dǎo)致的突出椎間盤周圍的肌肉及韌帶水腫、痙攣,從而緩解臨床癥狀[9]。上述研究表明芍藥甘草湯對治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿神經(jīng)性疼痛作用顯著。

2 治療方法

2.1 單純原方及加減方治療 徐凱等[10]在運用芍藥甘草湯及加味芍藥甘草湯治療腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的臨床研究中,將患者根據(jù)年齡進行分組,其中中老年組使用芍藥甘草湯原方治療,青壯年組在上方基礎(chǔ)上辨證加減:血瘀疼痛型加用炙馬錢子、制附子,血瘀神經(jīng)根水腫型加用澤瀉、防己、牛膝,氣滯血瘀型加用黃芪,腎虛型加用骨碎補。結(jié)果表明患者臨床癥狀總體改善率為64.4%,青壯年患者辨證加減用藥兩個療程后癥狀明顯減輕。侯爵[11]使用芍藥甘草湯(方藥組成:白芍30 g,炙甘草15 g)治療急性腰扭傷,并與使用復(fù)方氯唑沙宗片治療進行對照分析,結(jié)果顯示芍藥甘草湯較復(fù)方氯唑沙宗片能更有效地緩解疼痛,改善腰部活動及功能障礙。呂發(fā)明等[12]在研究中將加味芍藥甘草湯拆方分為3 組,1 組方藥組成:白芍30 g,炙甘草30 g,伸筋草15 g,雞血藤10 g。2組方藥組成:白芍30 g,炙甘草30 g,麩炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g。3組方藥組成:白芍30 g,炙甘草30 g。原方藥物組成:白芍30 g,炙甘草30 g,伸筋草15 g,雞血藤10 g,麩炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g?；颊唠S機分為4組,分別服用原方與拆方,研究結(jié)果顯示加味芍藥甘草湯組總有效率高于其他3組。

中醫(yī)認為,腰椎間盤突出癥的病機為本虛標(biāo)實,本虛即為腎虛,再加上肝主筋,腰椎間盤突出癥癥狀符合筋脈攣急之癥,故在運用芍藥甘草湯加減方基礎(chǔ)上使用補益肝腎的中藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補益肝腎類中藥具有調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝和促進受損骨質(zhì)修復(fù)的作用;同時活血藥具有改善微循環(huán),消除局部軟組織水腫充血的作用,這對改善腰椎間盤突出癥的神經(jīng)根水腫壓迫、炎癥滲出物的吸收具有明顯作用[13-14]。原方在治療腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛中雖有明顯效果,但其治療效果低于加味方,因此在臨床治療中要合理利用中醫(yī)辨證治療優(yōu)勢加減用藥。

2.2 聯(lián)合其他藥物 朱巧明[15]研究表明芍藥甘草湯加味聯(lián)合七葉皂苷鈉能有效消除椎間盤突出壓迫神經(jīng)、水腫等癥狀。曾濤[16]使用芍藥甘草湯聯(lián)合牽正散治療腰椎間盤突出癥患者60例,治療后,腰腿痛消失、直腿抬高70°以上患者45例,腰腿痛減輕、腰部活動功能改善患者12例。宋明等[17]將頸肩腰腿痛患者分為兩組,治療組采用芍藥甘草湯加減治療,對照組采用常規(guī)止痛、抗炎西藥治療,結(jié)果顯示治療組有效率為97.72%,高于對照組的81.82%。其作用機制是芍藥甘草湯能抑制NF-κB信號通路釋放的炎癥因子,從而緩解無菌性炎癥引起的神經(jīng)根水腫、肌肉痙攣癥狀,有效緩解患者臨床癥狀,恢復(fù)患者腰部活動功能。

2.3 聯(lián)合外治法 方錦江等[18]使用加味芍藥甘草湯合理療聯(lián)合馮氏脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥患者,總有效率為96.19%。種文強等[19]選用針刺結(jié)合加味芍藥甘草湯治療腰椎間盤突出癥患者,治愈率為78.33%,總有效率為90.00%。甄紅軍等[20]將腰椎間盤突出癥患者分為兩組,治療組在內(nèi)服加味芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上配合刺絡(luò)拔罐法,并根據(jù)病情變化加減用藥;刺絡(luò)拔罐主穴取阿是穴,配穴取夾脊穴、腎俞、腸俞、次髎、環(huán)跳穴、委中等;給予對照組雙氯芬酸鈉緩釋片、腰痛寧膠囊、甲鈷胺片口服。治療后,治療組總有效率為95%,對照組總有效率為82%。宋衛(wèi)平[21]將瘀滯型慢性非特異性下腰痛患者分為兩組,對照組采用阿是穴刺絡(luò)放血療法,治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服加味芍藥甘草湯,治療后,兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分、視覺模擬評分法評分、指地間距水平(FFD)均較治療前降低,同時治療組降幅高于對照組,表明加味芍藥甘草湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法能更有效地改善下腰痛患者的腰部功能障礙,減輕下腰部疼痛。張霖云等[22]將急性腰椎間盤突出癥患者分為兩組,治療組采用穴位埋線聯(lián)合芍藥甘草湯加減內(nèi)服治療,對照組采用針刺治療,結(jié)果顯示治療組總有效率(86.7%)顯著高于對照組(70%),表明穴位埋線聯(lián)合芍藥甘草湯加減內(nèi)服治療急性腰椎間盤突出癥療效顯著。蘇美意等[23]研究認為浮針聯(lián)合芍藥甘草湯治療腰椎間盤突出癥的效果優(yōu)于普通針刺治療。吳江林等[24]研究認為芍藥甘草湯聯(lián)合平衡針治療腰椎間盤突出癥療效顯著,能減輕炎性反應(yīng),改善腰痛,提高腰部活動能力。研究表明,芍藥甘草湯聯(lián)合椎間孔鏡治療能更有效地改善單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的腰腿痛癥狀,減輕炎性反應(yīng)[25-26]。

以上療法的特色在于內(nèi)外兼治,在使用推拿、針刺、刺絡(luò)拔罐、穴位埋線及椎間孔鏡等外治方法的基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用芍藥甘草湯內(nèi)服治療腰椎間盤突出引起的腰腿痛。研究表明,推拿可以直接作用于腰椎病變部位,復(fù)位腰椎關(guān)節(jié),促進神經(jīng)根水腫吸收,從而緩解患者癥狀;同時針刺、刺絡(luò)拔罐等療法可以刺激機體中樞神經(jīng)釋放止痛物質(zhì),緩解疼痛,促進局部血液循環(huán)和炎癥因子的吸收[27]。腰椎間盤突出癥的主要臨床癥狀是由于神經(jīng)根水腫導(dǎo)致的無菌性炎癥,從而引發(fā)的腰腿痛等一系列癥狀。神經(jīng)根水腫得到吸收緩解,同時在芍藥甘草湯的作用下炎癥因子的釋放得到抑制,患者癥狀得到明顯緩解,其效果明顯優(yōu)于單一療法。

3 討論

芍藥甘草湯在治療腰椎間盤突出癥時,常加用牛膝、紅花等補益肝腎、活血類藥物,往往能取得較好的臨床療效。此外,內(nèi)外兼治是臨床使用芍藥甘草湯治療腰椎間盤突出癥的一大特色,在使用推拿、針刺、刺絡(luò)拔罐、椎間孔鏡等外治法的基礎(chǔ)上,內(nèi)服芍藥甘草湯能取得事半功倍的效果。小針刀在治療腰椎間盤突出癥引起的組織粘連和無菌性炎癥上,也有較為突出的療效[28-29],因此可嘗試在使用小針刀治療的基礎(chǔ)上,內(nèi)服芍藥甘草湯以鞏固治療效果。目前的研究中存在的問題是對治療效果的評價診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了較主觀的內(nèi)容,缺乏相對客觀的評價依據(jù),建議研究者可增加C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等血清指標(biāo)的前后對比變化。

綜上所述,芍藥甘草湯在治療腰椎間盤突出癥方面具有較好的臨床療效,目前臨床中運用其加減方或聯(lián)合西藥內(nèi)服治療輕癥患者,聯(lián)合推拿、針灸、刺絡(luò)拔罐等外治法治療較嚴(yán)重的患者,或是作為椎間孔鏡手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)治療措施,明顯緩解患者的疼痛癥狀,提高療效。