胡凡, 龍超眾, 雷正文

南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心胸外科,湖南衡陽 421001

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種發(fā)病急促、進(jìn)展迅速、病情危重、手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的心血管疾病,也是心血管外科手術(shù)技術(shù)難度最高的心血管疾病之一。若AD發(fā)生時間小于14天,則稱之為急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)[1]。部分AAD患者出現(xiàn)截癱、四肢癱、下肢感覺異常等癥狀,嚴(yán)重者直至術(shù)后也無法恢復(fù);其原因是AAD破壞主動脈影響了脊髓的血供,導(dǎo)致患者脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)[2]。本文就圍術(shù)期AAD導(dǎo)致SCI的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 脊髓血管解剖

脊髓血管貫穿人體整個軀干部,血供來源有40多條動脈,主要來源于降主動脈發(fā)出的Adamkiewicz動脈[3]。脊髓的血供除Adamkiewicz動脈外,還包括肋間和腰部節(jié)段動脈(segmental artery,SA),其中SA向脊髓前動脈(anterior spinal artery,ASA)發(fā)出分支[4]。除了多個SA輸入,ASA血供還來源于廣泛的硬膜外動脈網(wǎng)和供應(yīng)椎旁肌肉的密集小血管。血管相互連接,與鎖骨下動脈和腹下動脈吻合。當(dāng)AAD造成的主動脈假腔累及以上血管或真腔被假腔嚴(yán)重壓迫時,患者將出現(xiàn)脊髓缺血缺氧,發(fā)生脊髓損傷。

2 AAD脊髓損傷的早期判斷

臨床上診斷AAD最常用的檢查方法為主動脈計算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography,CTA)[5],患者主要影像特點(diǎn)為:①早期真腔相對于假腔呈相對高密度,而晚期呈低密度;②影像真腔相對小,在影像上呈“馬蹄形”或橢圓形;假腔較大,呈半月形或月牙形;③蛛網(wǎng)征及鳥嘴征——蛛網(wǎng)征指假腔內(nèi)的細(xì)線樣低密度影,為假腔內(nèi)未完全離斷的中膜,是識別假腔的特征性表現(xiàn);④真腔密度與鄰近近端、遠(yuǎn)端正常主動脈或左心室內(nèi)密度相似,假腔則不一致;⑤真腔與鄰近正常主動脈或左心室直接相延續(xù),假腔則相反。根據(jù)脊髓血管的顯影、真假腔供血等情況,判斷脊髓血供被假腔壓迫阻斷的程度[6]。當(dāng)AAD累及不同器官血管時,將出現(xiàn)相應(yīng)器官或部位的癥狀:累及冠狀動脈,表現(xiàn)為心肌梗死;累及弓部分支血管,則會出現(xiàn)頭部缺血癥狀;若累及脊髓,則可出現(xiàn)截癱、下肢肌肉乏力等癥狀[7]?；颊呷朐簳r如表現(xiàn)為截癱、下肢肌肉乏力、單雙側(cè)肢體感覺異常等癥狀,則高度懷疑AAD致SCI。

3 AAD脊髓損傷治療

3.1 腦脊液引流

腦脊液引流(cerebrospinal fluid drainage,CSFD)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用及對SCI的治療效果已得到肯定[8-9]。術(shù)中預(yù)防性使用CSFD與不使用相比,胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SCI的發(fā)生率顯著降低,并且CSFD導(dǎo)管置入或移除的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也非常低[10]。神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測和CSFD的結(jié)合可降低主動脈修復(fù)期間SCI的發(fā)生率[11]。術(shù)后SCI患者行CSFD也有明顯效果,通過對術(shù)后SCI患者進(jìn)行CSFD,證實CSFD可以有效預(yù)防并治療脊髓缺血導(dǎo)致的截癱[12]。文獻(xiàn)[13]報道,通過6例術(shù)后SCI患者CSFD的分析,發(fā)現(xiàn)了CSFD是治療術(shù)后SCI的有效方法。綜上所述,CSFD對夾層患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后SCI的應(yīng)用均有良好的效果。

3.2 手術(shù)方案

AAD手術(shù)方式主要依據(jù)夾層破口的位置、累及的范圍及血管的情況選擇。A型急性主動脈夾層(type A acute aortic dissection,TAAAD)目前在中國首推孫氏手術(shù),該術(shù)式有效降低了TAAAD患者的死亡率[14-15],但過去其灌注策略重點(diǎn)在于腦保護(hù),對患者下半身器官灌注重視不足,而現(xiàn)在部分學(xué)者提出另一種觀念:腦部灌注與下半身灌注并行[16]。文獻(xiàn)[17]報道,肋間動脈重建法是將肋間動脈、第1、第2腰椎所在的主動脈節(jié)段吻合成一單向管狀結(jié)構(gòu),并與人工血管進(jìn)行端-端吻合來保障脊髓血供,但是此方法分離及吻合動脈時間較長。Tarola等[18]采用氣囊插管阻斷降主動脈,從氣管導(dǎo)管進(jìn)行順行灌注的方法。Lin等[19]報道,下腔靜脈逆行灌注法是將分叉靜脈回流導(dǎo)管、分叉動脈灌注導(dǎo)管與兩個滾動泵結(jié)合使用的灌注方法,必要時可從下腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)行逆行灌注,以保證下半身的灌注。Long等[20]報道,從一側(cè)股動脈置入介入球囊導(dǎo)管阻斷降主動脈近端,另一側(cè)股動脈插管逆行灌注下半身臟器的灌注方式,保障了人工血管遠(yuǎn)心端與降主動脈支架吻合過程中下半身臟器的血液供應(yīng),降低了術(shù)后臟器缺血損傷的風(fēng)險及傳統(tǒng)手術(shù)僅依靠低溫對器官的保護(hù)而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。另有學(xué)者報道,主動脈弓部手術(shù)吻合前在降主動脈內(nèi)插入阻斷裝置,既能阻斷降主動脈順行灌注,又不會影響降主動脈吻合口的吻合,同時顯著減少了脊髓及下半身等器官缺血及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

3.3 保護(hù)性藥物應(yīng)用

AAD術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)性藥物可有效降低患者出現(xiàn)SCI的概率。Lima等[22]報道,術(shù)中鞘內(nèi)注射罌粟堿可有效預(yù)防降主動脈瘤和胸腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后脊髓損傷的并發(fā)癥。近年來有研究表明,七氟醚可能通過調(diào)節(jié)miR-21-5P、MAP2K3、PPP1R3B及其相關(guān)信號通路的表達(dá),從而對脊髓缺血再灌注損傷起到保護(hù)作用[23]。文獻(xiàn)[24]報道,漢黃芩苷對小鼠脊髓損傷的修復(fù)有顯著效果,這一發(fā)現(xiàn)為AD合并SCI患者的治療提供了新方向。術(shù)中擴(kuò)血管藥物以及麻醉藥物也有助于減少脊髓缺血損傷,提高手術(shù)成功率。

3.4 術(shù)后康復(fù)

研究發(fā)現(xiàn),AD術(shù)后早期行康復(fù)治療能降低患者死亡率,縮短出院時間[25-26]。美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)推薦使用ASIA評分表、Ashworth分級、肌力等評估手段,與康復(fù)科、脊柱外科、營養(yǎng)科等進(jìn)行多學(xué)科診治,為患者制定一套完整的康復(fù)計劃。秦榮鳳等[27]發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后盡早開始康復(fù)治療,對AAD并SCI患者術(shù)后相關(guān)神經(jīng)功能的恢復(fù)有顯著效果。文獻(xiàn)[28]報道,通過電刺激及虛擬現(xiàn)實引導(dǎo)等方法對SCI患者的恢復(fù)也有顯著效果。

4 小結(jié)及展望

AAD是嚴(yán)重危害人類生命的疾病,AAD并SCI仍是心臟大血管外科的熱點(diǎn)問題。通過早期判斷、CSFD、改進(jìn)手術(shù)方案、康復(fù)治療等方法,SCI患者永久性截癱發(fā)生率降低,生活質(zhì)量顯著提高。然而,目前對于SCI的預(yù)防方法較少,臨床上有待進(jìn)一步研究。