牛瑞，宋曉東，柴丹，曹俊，楊西寧

（1.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西 上饒 334000；2.上饒市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江西 上饒 334000；3.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

醫(yī)務(wù)人員每天為來自不同文化背景且患有多種合并癥的患者提供治療與護(hù)理，在他們的工作中做出無數(shù)的臨床決策和行動，其中一些決策和行動不是最優(yōu)的，或者回想起來對他們來說是后悔的[1]。后悔（regret）是一種消極情緒，通常在決策背景下出現(xiàn)，個體對不同選擇的結(jié)果進(jìn)行比較時產(chǎn)生[2]。衛(wèi)生保健相關(guān)后悔指醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中由于無效或不恰當(dāng)?shù)臎Q策而感到后悔，它與醫(yī)務(wù)人員的次優(yōu)或錯誤選擇有關(guān)[3-4]。從概念上講，衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的3 個方面可能會影響健康：后悔強(qiáng)度、日常工作中的累積后悔以及應(yīng)對策略，其中應(yīng)對策略可以分為問題導(dǎo)向策略、適應(yīng)性情緒策略和適應(yīng)不良情緒策略[5]。然而，對醫(yī)務(wù)人員如何使用這些策略以及其效果了解甚少。當(dāng)前已發(fā)表的研究中，尚無專門針對醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生保健相關(guān)后悔帶來影響的總結(jié)性分析報道，導(dǎo)致無法對其現(xiàn)狀進(jìn)行整體性的描述，對于應(yīng)對策略的提出缺乏指導(dǎo)價值。筆者綜述了醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生保健相關(guān)后悔狀況及應(yīng)對策略的相關(guān)研究，以供臨床制定干預(yù)策略參考。

1 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的發(fā)生現(xiàn)狀

衛(wèi)生保健相關(guān)后悔作為醫(yī)務(wù)人員尤其是初級護(hù)士、醫(yī)生在日常臨床實(shí)踐中最常有的情緒體驗(yàn)之一，其在當(dāng)前“擁擠”的醫(yī)療環(huán)境中是普遍存在的。在瑞士對494 名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，有近64%的人在過去5年工作中曾經(jīng)歷過后悔[6]。1 項評估美國醫(yī)生的研究中發(fā)現(xiàn)了同樣類似的情況[7]。國外研究顯示：98%的內(nèi)外科住院醫(yī)師都承認(rèn)犯過醫(yī)療錯誤[8]，38%的護(hù)士1 周內(nèi)至少經(jīng)歷過1 次衛(wèi)生保健相關(guān)后悔，后悔次數(shù)為（0.62±0.97）次，后悔強(qiáng)度為（4.57±2.29）分[9]。醫(yī)務(wù)人員中大概率經(jīng)常會后悔，而人們對醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生保健相關(guān)后悔經(jīng)歷知之甚少。后悔可能會影響醫(yī)務(wù)人員的臨床決策、健康狀況、睡眠等[5，10-11]，睡眠不足可進(jìn)一步導(dǎo)致注意力缺陷，從而增加犯錯誤的風(fēng)險，致使出現(xiàn)錯誤、后悔和失眠之間的惡性循環(huán)[12]。強(qiáng)烈的后悔可能會降低工作滿意度，并可能導(dǎo)致做出離職的決定[13]?？傮w來說，當(dāng)前衛(wèi)生保健相關(guān)后悔對醫(yī)務(wù)人員的健康和職業(yè)滿意度產(chǎn)生了較為突出的負(fù)面影響。它可能誘發(fā)醫(yī)務(wù)人員群體的焦慮、抑郁和職業(yè)倦怠等問題。這些負(fù)面影響亟待相關(guān)研究和決策機(jī)構(gòu)提高重視程度和應(yīng)對力度。

2 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔測量工具

衛(wèi)生保健相關(guān)后悔量表是由Courvoisier 等包括心理學(xué)家、社會學(xué)家和醫(yī)生在內(nèi)的專家小組，專門根據(jù)對醫(yī)務(wù)人員的定性研究開發(fā)，涵蓋了所有后悔強(qiáng)度和后悔應(yīng)對主要方面的2 個量表。

2.1 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔強(qiáng)度量表（Care-related Regret Intensity Scale for Health Care Professionals,RIS) 該量表由Courvoisier 等[14]于2013 年開發(fā)并驗(yàn)證，適用于對過去5 年中提供醫(yī)療保健服務(wù)時感到存在后悔事件的醫(yī)務(wù)人員。該量表是單維的，包含10 個條目，從“根本沒有”到“肯定有”采用Likert 5級評分法，分值越高表示遺憾的強(qiáng)度越大。RIS-10涵蓋了后悔情緒的情感、身體和認(rèn)知方面，具有良好的心理測量特性，內(nèi)部一致性（Cronbach α=0.87）。除了10 個條目之外，還有2 個問題探討了醫(yī)務(wù)人員在后悔事件中的自我感知，評估責(zé)任“關(guān)于你在引起后悔的事件中的責(zé)任”，你會說你有“從0（沒有責(zé)任）到10（非常有責(zé)任）”的回答，以及事件是否與錯誤有關(guān)。研究顯示醫(yī)生和護(hù)士的平均后悔強(qiáng)度相似。該量表可用于評估臨床醫(yī)生和護(hù)士在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時相關(guān)后悔的研究，還可用于不同時間范圍后悔事件引起的反復(fù)后悔評估。

2.2 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對量表（Care-related Regret Coping Scale for Health-care Professionals,RCS-HCP）

2.2.1 法語版衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對量表 由Courvoisier 等[15]于2014 年開發(fā)評估醫(yī)務(wù)人員關(guān)于后悔頻率和后悔強(qiáng)度問題的應(yīng)對能力。RCS-HCP 包含15 個項目，分為3 個子量表：以問題為中心的策略（例如我嘗試尋找解決問題的具體方案），以情緒為中心的適應(yīng)策略（例如“我嘗試從事物的正面看待事物”）和以情緒為中心的適應(yīng)不良策略（例如“我一直都在思考這些情況”）。受訪者以Likert 4 級評分法（從1～4 分對應(yīng)從不或幾乎從不～總是或幾乎始終是）回答了每個項目。所有分量表均顯示出較高的內(nèi)部一致性（Cronbach α>0.85），以問題為中心和以情緒為中心的適應(yīng)策略與更高的生活質(zhì)量、更少的睡眠問題和更少的抑郁相關(guān)，而以情緒為中心的適應(yīng)不良策略顯示出相反的模式。該量表具有良好的心理測量特性，因?yàn)樗缓饬烤唧w事件，而是衡量總體后悔經(jīng)歷，可用于測量醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對策略。

衛(wèi)生保健相關(guān)后悔強(qiáng)度量表（RIS-10）和后悔應(yīng)對量表（RCS-HCP）現(xiàn)已發(fā)展為法語、德語[16]、丹麥語[17]及葡萄牙語[18]版本，并在醫(yī)務(wù)人員中驗(yàn)證了量表的有效性，另在專門從事多發(fā)性硬化癥的護(hù)士中驗(yàn)證了RIS-10 量表的有效性，得出其內(nèi)部一致性較好，Cronbach α 系數(shù)為0.94[19]。

2.2.2 中文版衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對量表 （Carerelated Regret Coping Scale for Health-care Professionals, RCS-HCP）羅忠琛等[4]漢化了中文版衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對量表，量表包括問題應(yīng)對策略（4個條目）、適應(yīng)性情緒應(yīng)對策略（5 個條目）、不良情緒應(yīng)對策略（5 個條目），共3 個維度14 個條目。均采用Likert 4 級評分法，按“從不或幾乎不”至“總是或幾乎是”分別賦值1～4 分。漢化版量表是根據(jù)我國護(hù)生臨床實(shí)踐實(shí)際情況、不同文化情境、語句表述等問題對原量表部分條目進(jìn)行了修改，并刪除條目2：“我會與患者（或其家屬）再次討論此事”。最終中文版衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對總量表、問題應(yīng)對策略維度、適應(yīng)性情緒應(yīng)對策略維度及不良情緒應(yīng)對策略維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.905、0.827、0.876及0.918。說明該量表具有良好的信效度，當(dāng)每個維度條目均分大于中值時，表示個體傾向于采取該維度的應(yīng)對策略。若個體面臨衛(wèi)生保健相關(guān)后悔時，傾向于選擇以解決問題為中心的應(yīng)對策略和積極的情緒應(yīng)對策略，則后悔應(yīng)對有效；反之，后悔應(yīng)對不良。該量表條目少，填寫方便，操作簡單，具有可行性，可以作為實(shí)習(xí)護(hù)士衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對現(xiàn)狀的評價工具。

3 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的相關(guān)研究

3.1 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的質(zhì)性研究 近年來，多項研究[10，20-22]報告了醫(yī)務(wù)人員在臨床診療與護(hù)理工作中經(jīng)歷相關(guān)后悔的情緒困擾，如恐懼、內(nèi)疚、羞恥、自我懷疑、憤怒和失望等。針對情緒應(yīng)對的培訓(xùn)可能有益于生活質(zhì)量，并可能降低醫(yī)務(wù)人員的工作流失率[23]。

Courvoisier 等[24]采用質(zhì)性研究探討了后悔情緒的主要組成部分，即醫(yī)生的臨床決策或護(hù)理干預(yù)相關(guān)的后悔感受、身體表現(xiàn)和認(rèn)知過程。這項研究使用半結(jié)構(gòu)化訪談，要求受訪者描述2 個引發(fā)后悔的事件（一件與錯誤相關(guān)，一件與錯誤無關(guān)），以及他們對此事件的反應(yīng)和面對后悔的處理方式。受訪者除了后悔還表達(dá)了其他情緒，包括內(nèi)疚、憤怒、悲傷、羞愧及無助等。超過一半的受訪者還出現(xiàn)了身體癥狀，例如胃痛、喉嚨或胸部壓迫感。此外，許多受訪者報告反復(fù)出現(xiàn)的不良情緒，通常與睡眠障礙或與后悔相關(guān)的注意力不集中有關(guān)。

另有研究[25]通過采訪2 家日本醫(yī)院的22 名住院醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)他們每人都經(jīng)歷過不良事件，不良事件后通常存在長期的情緒困擾。在醫(yī)學(xué)中，診斷決定和診斷錯誤會對患者和醫(yī)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響，經(jīng)歷情緒困擾的醫(yī)務(wù)人員被認(rèn)為是“第二個受害者”[26]。這種痛苦已被證明與患者——“第一個受害者”的痛苦相似。

3.2 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的量性研究

3.2.1 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔對醫(yī)務(wù)人員身心健康的影響 多項研究指出衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的強(qiáng)度、次數(shù)及應(yīng)對策略可影響醫(yī)務(wù)人員的睡眠、健康狀況、生活滿意度等。在1 項對460 名醫(yī)生和護(hù)士的橫斷面調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，過去5 年中經(jīng)歷的后悔強(qiáng)度、后悔次數(shù)以及不適應(yīng)的后悔應(yīng)對策略的使用，與更高水平的失眠程度和更高的安眠藥使用概率相關(guān)[27]。也就是說后悔的經(jīng)歷可能會干擾睡眠，由此導(dǎo)致的睡眠不足可能會增加后悔的強(qiáng)度，并減少以適應(yīng)性方式調(diào)節(jié)后悔所需的應(yīng)對策略。另有針對新執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的前瞻性、多中心、國際性縱向研究指出：后悔強(qiáng)度影響后悔應(yīng)對，睡眠問題會惡化后悔調(diào)節(jié)，因此它們之間存在因果循環(huán)關(guān)系[11，28]。失眠嚴(yán)重程度與更高的后悔強(qiáng)度和更多的后悔次數(shù)顯著相關(guān)，后悔對失眠嚴(yán)重程度的影響遠(yuǎn)強(qiáng)于相反方向的影響。

研究表明[9]衛(wèi)生保健相關(guān)后悔還會導(dǎo)致職業(yè)性背痛的發(fā)生，應(yīng)對策略雖然不會影響疼痛強(qiáng)度，但會影響疼痛個體的總體幸福感，機(jī)體功能和生活質(zhì)量。

另有研究指出較高的衛(wèi)生保健相關(guān)后悔強(qiáng)度與醫(yī)務(wù)人員較低的生活滿意度和較差的健康狀況相關(guān)[3，15]。在對469 名平均年齡為39.51 歲，大多數(shù)都有多年工作經(jīng)歷的醫(yī)務(wù)人員調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)后悔事件對患者造成更嚴(yán)重的后果（例如轉(zhuǎn)移到ICU 和永久性傷害）時，后悔強(qiáng)度會更高[15]。醫(yī)療錯誤可能會讓他們認(rèn)為自己對事件本身負(fù)有更大責(zé)任，從而導(dǎo)致后悔強(qiáng)度增加，因此需進(jìn)一步研究來了解醫(yī)療錯誤和后悔之間的關(guān)系。建議未來研究可以設(shè)計使用后悔應(yīng)對策略的干預(yù)措施，并探索其在醫(yī)務(wù)人員中的效果。

3.2.2 衛(wèi)生保健相關(guān)后悔對醫(yī)務(wù)人員工作狀態(tài)的影響 醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中的臨床決策和職業(yè)倦怠可影響衛(wèi)生保健相關(guān)后悔，衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對不良時，可導(dǎo)致其病假更頻繁，工作滿意度降低甚至離職。臨床決策既包括分析-經(jīng)驗(yàn)成分，也包括情感-情緒成分。對決策最有影響的情緒之一是后悔，決策困難是后悔的最強(qiáng)預(yù)測因素[29]。醫(yī)生在做決定時面臨的選擇越多，產(chǎn)生后悔的可能性就越大。研究還發(fā)現(xiàn)客觀主義是后悔的負(fù)預(yù)測因子，這表明在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的推動下，在決策制定中尋求和使用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)可能會使衛(wèi)生保健相關(guān)后悔更少。這項發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療決策領(lǐng)域具有重要意義，特別是對于新入職的醫(yī)務(wù)人員，可加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)其臨床決策能力，減少后悔的產(chǎn)生。另外與其他醫(yī)務(wù)人員相比，有職業(yè)倦怠的醫(yī)務(wù)人員對衛(wèi)生保健相關(guān)后悔程度更高[30]。

在1 項調(diào)查研究中，衛(wèi)生保健相關(guān)后悔強(qiáng)度與護(hù)士更頻繁的病假相關(guān)，而以適應(yīng)情緒為中心的應(yīng)對策略與醫(yī)生更少的病假相關(guān)[5]。該研究是橫斷面數(shù)據(jù)，無法調(diào)查隨著時間推移經(jīng)歷的后悔與病假之間的關(guān)系。而對來自11 個國家的276 名醫(yī)務(wù)人員的縱向觀察性研究[31]評估了該關(guān)系，平均隨訪時間為24 周。研究指出衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的數(shù)量（對護(hù)士而言）和后悔強(qiáng)度（對于醫(yī)生而言）與病假數(shù)量增加有關(guān)，護(hù)士的病假隨著衛(wèi)生保健相關(guān)后悔次數(shù)的增加而增加，而醫(yī)生的病假隨著強(qiáng)度的增加而增加。分析原因可能是這2個行業(yè)的臨床活動有所不同，護(hù)士花費(fèi)更多時間與患者直接接觸，在情感上更加關(guān)注患者。因此幫助醫(yī)生，尤其是護(hù)士學(xué)習(xí)如何處理負(fù)面事件可能會在個人、患者護(hù)理和機(jī)構(gòu)層面產(chǎn)生有益的結(jié)果。

Cheval 等[13]對229 名年輕醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在給定的1 周內(nèi)，經(jīng)歷更多衛(wèi)生保健相關(guān)后悔與工作滿意度下降相關(guān)，導(dǎo)致更高的離職意向，這些關(guān)聯(lián)部分受應(yīng)對策略的影響。以情緒為中心的適應(yīng)不良策略與工作滿意度降低和離職意向增加有關(guān)，而以適應(yīng)性問題為中心的策略則表現(xiàn)出相反的結(jié)果。衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對能力較低的新入職醫(yī)務(wù)人員更容易出現(xiàn)離職。因此應(yīng)重點(diǎn)幫助低年資醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對衛(wèi)生保健相關(guān)后悔，對防止他們產(chǎn)生過早離職的想法至關(guān)重要。

部分研究報道衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的積極影響[32]，例如更高強(qiáng)度的后悔與更低的治療惰性風(fēng)險相關(guān)，RIS-10 分?jǐn)?shù)每增加10 分，治療惰性就會降低24%[32]，衛(wèi)生保健相關(guān)后悔體驗(yàn)可能會觸發(fā)從以前的決策中吸取教訓(xùn)并采取預(yù)防措施。

4 展望

衛(wèi)生保健相關(guān)后悔應(yīng)對不良將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員陷入愧疚自責(zé)、道德困境及自我懷疑等的負(fù)面情緒中，誘發(fā)睡眠不佳、注意力不集中等健康問題，在執(zhí)業(yè)過程中影響醫(yī)務(wù)人員的臨床決策和實(shí)踐質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致病休、離職等情況發(fā)生，影響執(zhí)業(yè)狀態(tài)。目前，國外進(jìn)行了衛(wèi)生保健相關(guān)后悔的若干研究，但國內(nèi)研究尚處于起步階段，僅有該方面測量工具的探究，尚缺乏對衛(wèi)生保健相關(guān)后悔現(xiàn)狀、應(yīng)對策略的評估，以及不良應(yīng)對干預(yù)方案的制定與效果評價。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對其現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究，構(gòu)建針對性的有效干預(yù)，并在研究中進(jìn)行實(shí)效驗(yàn)證。同時，建議可通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員臨床決策能力的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)觀念，減少臨床決策后悔事件發(fā)生，從而改善醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生保健相關(guān)后悔現(xiàn)狀，進(jìn)而讓他們?yōu)榛颊咛峁└玫男l(wèi)生保健服務(wù)。