謝欣欣，王曉燦，呂冶芳，匡大林，徐阿曼，韓江英

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 233000）

冠心病的藥物治療主要有抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，藥物品種多，不良反應(yīng)復(fù)雜，患者出院后常出現(xiàn)錯誤、漏服、停服等不安全用藥行為[1]。研究表明，30%～50%的患者堅持長期藥物治療，同時錯服、漏服等不安全用藥的現(xiàn)象十分常見，導(dǎo)致患者病情反復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量、增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，死亡率相對增加50%～80%[2-4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，僅在美國，每年就有多達150 萬例患者因用藥安全問題受到傷害[5]，患者用藥安全已是全球關(guān)注的問題。基于單元的綜合安全項目（comprehensive unit-based safety program，CUSP）是美國醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)資助創(chuàng)建，是為保障患者安全、減少不良事件發(fā)生率的工具包，通過組建多學(xué)科團隊，集中CUSP 會議等方式，系統(tǒng)開展患者安全實踐，能夠?qū)颊甙踩珕栴}進行識別和消除，建立單元內(nèi)安全文化的措施，研究者可根據(jù)研究內(nèi)容調(diào)整模塊設(shè)置及優(yōu)化步驟。該項目已在多國、多領(lǐng)域應(yīng)用，是一個在基層單元建立安全文化，促進患者安全實踐的工具包，已被證實可以提高患者的用藥安全[6-7]。對冠心病患者實施規(guī)范化的用藥管理至關(guān)重要，但是目前針對冠心病患者的用藥管理多從單一的、短期的健康教育入手，未能聯(lián)合醫(yī)師、藥師等團隊的力量共同幫助患者規(guī)范安全用藥，特別是患者出院后的安全用藥管理甚少關(guān)注。為了改善冠心病患者的用藥安全水平，本研究應(yīng)用該工具包，對冠心病患者進行住院期間及出院后的安全用藥管理，效果滿意，報道如下。

1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年10 月-2022 年10 月在安徽省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者132 例，排除中途退出者，最終130 例患者參與本次研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為冠心病的患者；年齡≥18 周歲；意識清楚，能夠理解調(diào)查問卷內(nèi)容并自行作答；藥物治療≥6 個月；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；伴有惡性心律失常或生命體征不平穩(wěn)的患者；合并其他惡性疾病的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)其他惡性疾病無法參與的患者；不愿繼續(xù)參與者；失訪超過2 次以上者。130 例患者男95 例，女35 例，年齡（63.85±10.10）歲，已婚126 例，喪偶或離異4 例。所有研究對象知情同意，自愿參與。

2 方法

2.1 實施方案 基于CUSP 工具包，制定多學(xué)科協(xié)作口服用藥安全管理方案，將口服用藥安全管理方案分為3 個階段：準(zhǔn)備階段、實施階段、評價階段。

2.1.1 準(zhǔn)備階段

2.1.1.1 認識CUSP 組織團隊一起學(xué)習(xí)CUSP 工具包，通過網(wǎng)站https://www.ahrq.gov/hai/cusp 下載相關(guān)資料，學(xué)習(xí)工具包的內(nèi)涵、使用方法，并對單元內(nèi)的工作人員進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

2.1.1.2 組建多學(xué)科CUSP 團隊 包括護理部負責(zé)人員1 名，單元內(nèi)主任1 名、護士長1 名、醫(yī)生3 名（2 名博士，1 名碩士）、護士8 名（2 名碩士，6 名學(xué)士）、藥劑師1 名。護理部人員負責(zé)指導(dǎo)方案的實施、提供資源支持，單元內(nèi)主任協(xié)調(diào)科室人員合作及資源支持；醫(yī)生和藥師負責(zé)醫(yī)療事件的處理及用藥知識培訓(xùn)；護士長是項目負責(zé)人，督促方案的實行，項目設(shè)計，質(zhì)量控制，組織召開并參與團隊會議及相關(guān)知識培訓(xùn)；護士負責(zé)相關(guān)護理內(nèi)容培訓(xùn)及方案的實施、患者情況的調(diào)查及追蹤、資料的收集與整理等。

2.1.2 實施階段

2.1.2.1 安全文化評估及查找缺陷 調(diào)查單元內(nèi)安全用藥并查找缺陷，分2 步進行：（1）護士長組織召開CUSP 會議，團隊成員開展頭腦風(fēng)暴，探討單元內(nèi)患者用藥安全問題，在工具包指導(dǎo)下，要求每位參與者回答：a.您認為目前單元內(nèi)存在哪些安全用藥相關(guān)問題？ b.您認為哪個問題對患者用藥安全影響最大？c.您認為可以通過什么樣的措施進行改進？ d.您認為什么指標(biāo)可以對干預(yù)進行效果評價？（2）文獻回顧，通過查閱國內(nèi)外研究文獻，包括循證指南、基于專家共識的指南及建議，明確安全用藥問題及嚴重程度。通過以上步驟，最終明確病區(qū)主要缺陷點為：冠心病患者常需服用多種藥物，服藥期間容易發(fā)生漏服錯服的現(xiàn)象；患者依從性差，疾病控制效果不佳；醫(yī)護藥患無直接溝通渠道；建議加強護士藥物知識培訓(xùn)及患者用藥知識培訓(xùn)；藥劑師全程參與患者用藥決策；暢通醫(yī)護藥患的溝通渠道等。

2.1.2.2 實施團隊協(xié)作干預(yù) 方案制定：通過臨床專家咨詢及文獻回顧制定而成，以患者為中心，強化用藥基本知識、用藥安全行為的健康教育，發(fā)揮照顧者的支持作用。方案實施：（1）入院后第1 天，責(zé)任護士向患者了解患者整體用藥情況及藥物過敏史等，采用患者口服用藥安全水平問卷，評估確定患者及照顧口服用藥安全水平、采用Morisky 用藥依從性問卷，調(diào)查患者用藥依從性，收集威脅患者用藥安全影響因素。評估結(jié)束后，與管床醫(yī)生溝通評估結(jié)果，同時了解醫(yī)生擬進行的藥物治療及醫(yī)生針對患者實施干預(yù)方案的意見和建議。（2）入院后第2 天，責(zé)任護士將患者住院期間服藥清單交給患者，及時更新，并向患者及照顧者詳細介紹藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)及處理方式。發(fā)放《患者口服用藥安全指導(dǎo)及管理手冊》，手冊內(nèi)容包括患者的基本資料，服用藥物的基本信息（名稱、作用、用法、不良反應(yīng)、服藥記錄），堅持服藥的重要性等，并指導(dǎo)患者閱讀、記錄。（3）入院第3 天后，進行多學(xué)科協(xié)作，護士長主持，邀請藥劑科藥師、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護士、患者、照顧者進行小組討論或集中授課/播放口服用藥指導(dǎo)視頻，患者及照護者加入冠心病隨訪群，以便出院后進行用藥咨詢和病情指導(dǎo)。（4）出院前1 天或當(dāng)天，藥師負責(zé)進行藥物重整，并進行藥物優(yōu)化，護士根據(jù)藥物重整結(jié)果，發(fā)放服藥清單，指導(dǎo)患者及照顧者填寫《患者口服用藥安全指導(dǎo)及管理手冊》，居家時責(zé)任護士定期隨訪，同時告知照顧者協(xié)助進行用藥管理，建議患者可采用智能設(shè)備如電子藥盒等輔助進行用藥安全管理。（5）出院后，責(zé)任護士定期與患者電話聯(lián)系，聯(lián)系內(nèi)容包括了解患者現(xiàn)用藥種類、劑量，避免患者用藥重復(fù)或遺漏，對用藥基本知識包括藥物作用，服用方式、服用效果檢測方式等進行健康教育；了解患者手冊填寫情況，及時解答患者疑惑；了解照顧者對患者用藥安全的支持情況；指導(dǎo)患者及時復(fù)診等。電話聯(lián)系頻次為：第1 個月每周聯(lián)系1次，第2 個月每2 周聯(lián)系1 次，第3-第6 個月每月聯(lián)系1 次。隨訪期間提醒患者復(fù)查時間及調(diào)查問卷的填寫。

2.1.3 評價階段 方案實施后，對患者的用藥安全水平及服藥依從性進行效果評估，召開項目會議，再次討論現(xiàn)存的缺陷及干預(yù)措施的優(yōu)勢，改進后續(xù)工作，保證整個項目在實施過程中循環(huán)往復(fù)，查缺補漏。

2.2 研究工具

2.2.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、個人月收入、健康教育情況、居住地類別等。

2.2.2 患者口服用藥安全水平調(diào)查表 該問卷由項目組成員經(jīng)過文獻回顧、焦點小組訪談、專家咨詢、預(yù)試驗等自行設(shè)計，以了解患者對所服藥物知識的掌握程度（如口服藥物的名稱、服藥時間、服藥方法、不良反應(yīng)、儲存方式等）、遵醫(yī)服藥行為及照顧者對患者安全服藥的參與。問卷的Cronbach α 為0.829，包括28 個條目，其中5 個條目為反向計分，采用Likert 4 級評分法，從不～總是分別計為0～4 分，總分范圍0～84 分，得分越高，說明患者用藥安全水平越高[8]。本研究的Cronbach α 為0.852。

2.2.3 照顧者口服用藥安全水平調(diào)查表 該問卷基于患者口服用藥安全水平調(diào)查表，調(diào)整各條目主語，同時適當(dāng)調(diào)整條目內(nèi)容改編形成，用于評估主要照顧者對患者口服用藥的知識了解、監(jiān)督及指導(dǎo)情況。問卷的Cronbach α 為0.883，問卷共28 個條目，其中5 個反向計分條目，其計分方式同患者口服用藥安全水平調(diào)查表。本研究的Cronbach α 為0.888。

2.2.4 Morisky 用藥依從性問卷 由Morisky 等制定，我國學(xué)者修訂并漢化[9]，Cronbach α 為0.83，量表信效度良好，可反映目前患者的服藥依從性水平。該量表共有8 個條目，條目1～4、6～7 正向計分，即，回答“是”不得分，回答“否”得1 分；條目5 反向計分，即回答“是”得1 分，回答“否”不得分，條目8 有5 個選項，選擇“從不”得1 分，“偶爾”得0.75 分，“有時”得0.5 分，“經(jīng)?！钡?.25 分，“所有時間”得0 分，最后將整個問卷條目得分相加得到最后分數(shù)，得分越高，服藥依從性越好。

2.2.5 患者用藥錯誤發(fā)生情況 包括用錯藥物、用錯方法、用錯劑量、用錯時間、漏服藥物等。

2.2.6 中文修訂版安全態(tài)度調(diào)查問卷 調(diào)查干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員在干預(yù)前后安全態(tài)度的變化，該量表由郭霞[10]修訂，Cronbach α 為0.83，信效度良好。包括6個維度，即安全氛圍、團隊協(xié)作、管理感知、安全氛圍、團隊協(xié)作、管理感知，共31 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，即從“非常不認同”到“非常認同”，得分依次為1～5 分，分數(shù)越高表明醫(yī)務(wù)人員安全態(tài)度積極性越高。

2.3 資料收集方法 入院第1 天收集患者的一般資料、患者口服用藥安全水平調(diào)查表、照顧者口服用藥安全水平調(diào)查表、Morisky 用藥依從性問卷、用藥錯誤發(fā)生情況，干預(yù)6 個月末再次收集上述信息。采用中文修訂版安全態(tài)度調(diào)查問卷，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后的安全態(tài)度。所有能夠自行閱讀填寫的患者均自行填寫問卷，若患者不能自行填寫，可由調(diào)查人員一對一，逐條陳述后協(xié)助患者及家屬填寫。中文版安全態(tài)度量表必須由干預(yù)組醫(yī)護人員自行填寫。問卷填寫完畢后研究人員當(dāng)場檢查并回收問卷。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用±S表示；干預(yù)前后比較采用配對t 檢驗或McNemar 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 患者及照顧者口服用藥安全水平干預(yù)前后的比較 干預(yù)后患者及照顧者口服用藥安全水平得分明顯高于干預(yù)前得分，P＜0.001，詳見表1。

表1 患者及照顧者干預(yù)前后用藥安全水平、患者用藥依從性得分比較（±S，分）

表1 患者及照顧者干預(yù)前后用藥安全水平、患者用藥依從性得分比較（±S，分）

項目患者口服用藥安全照顧者口服用藥安全患者用藥依從性n t P 130 130 130干預(yù)前56.34±11.41 65.14±14.63 4.66±1.70干預(yù)后68.05±7.92 69.02±13.81 6.35±0.97 11.72 4.06 10.14＜0.001＜0.001＜0.001

3.2 患者用藥依從性干預(yù)前后的比較 干預(yù)后患者的用藥依從性得分明顯高于干預(yù)前得分，P＜0.001，詳見表1。

3.3 患者用藥錯誤發(fā)生率干預(yù)前后的比較 干預(yù)后發(fā)生用藥錯誤發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.001），詳見表2。

表2 干預(yù)前后患者用藥錯誤發(fā)生例數(shù)比較（n，例，%）

3.4 醫(yī)務(wù)人員安全態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的醫(yī)務(wù)人員干預(yù)結(jié)束后團隊合作、安全氛圍、管理感知、工作滿意、工作條件、壓力感知得分平均分及文化氛圍得分平均分均高于干預(yù)前，P＜0.001。詳見表3。

表3 干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后安全態(tài)度得分比較（±S，分）

表3 干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后安全態(tài)度得分比較（±S，分）

時間干預(yù)前干預(yù)后n 26 26 tP團隊合作3.14±0.87 3.96±1.04 3.78 0.001安全氛圍3.19±0.99 4.38±0.96 4.20＜0.001管理感知2.86±0.93 4.17±1.25 5.47＜0.001工作滿意3.31±1.21 4.12±1.27 3.56 0.002工作條件3.24±0.56 4.18±1.13 3.45 0.002壓力感知3.36±0.80 4.52±0.88 5.66＜0.001文化氛圍3.18±0.34 4.22±0.48 10.45＜0.001

4 討論

4.1 基于CUSP 的口服用藥安全管理方案有助于提高患者用藥依從性 研究表明，通過聯(lián)合多學(xué)科團隊的安全用藥管理能夠顯著提高患者的用藥依從性，提高患者自我管理能力，增強自我用藥安全意識，最終改善患者的預(yù)后[11-12]。本研究在CUSP 工具包的指導(dǎo)下，最終確定了冠心病患者最重要的安全問題，即用藥安全問題，組建了醫(yī)師-藥師-護士的多學(xué)科協(xié)作團隊，進行了分階段式、閉環(huán)式管理，同時制定專人在患者出院后進行長期的隨訪指導(dǎo)，及時向多學(xué)科團隊反饋患者現(xiàn)狀，不斷完善現(xiàn)有的方案及明確下一步計劃，保障了患者在住院期間及出院后的一段時間內(nèi)增強規(guī)范服藥的意識，彌補了患者出院后缺少醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督服藥的缺陷[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團隊協(xié)作可以多方面滿足患者的健康需求，通過科學(xué)的健康教育能夠幫助患者獲得正確的用藥知識，形成正確的用藥意識，提高患者的藥物素養(yǎng)，連續(xù)的用藥安全監(jiān)督能夠幫助患者避免出現(xiàn)錯服、漏服等危險用藥行為[14-15]。在本研究中，冠心病患者住院期間能夠獲得醫(yī)師-藥師-護士多學(xué)科團隊的健康教育，出院后有專人隨訪，可見通過高效合作的多學(xué)科團隊，高質(zhì)量的健康教育能夠有效提高患者住院期間及出院后的用藥安全水平。

4.2 基于CUSP 的口服用藥安全管理方案有助于提高患者及照顧者用藥安全水平 患者參與患者安全是目前全球關(guān)注的患者安全項目，是指充分發(fā)揮患者在自身安全中的主體和核心作用，通過其參與行為，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員減少和避免各種醫(yī)療安全問題[16]。本研究不論是在冠心病患者的安全問題的確定，還是用藥管理方案的確定，甚至是患者出院后的用藥管理，都要求患者參與其中，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，促進了醫(yī)患協(xié)作，加強了患者遵醫(yī)行為，對保障患者安全具有重要意義。研究表明，患者入院后希望得到醫(yī)務(wù)人員給予他們參與自身治療的機會[17]，同時獲得健康教育的紙質(zhì)版材料，以幫助他們認識到藥物的屬性，學(xué)會自我監(jiān)測[18]。另外，主動邀請患者參與多學(xué)科協(xié)作的團隊的益處也非常明顯，有研究發(fā)現(xiàn)，由患者和多學(xué)科協(xié)作團隊聯(lián)合幫助患者做出的服藥決策能夠改善患者用藥安全問題，減少用藥風(fēng)險，促進患者規(guī)范服藥，減少患者的并發(fā)癥及住院時間[19]。然而，研究表明，我國心血管疾病住院患者的參與口服用藥安全行為仍需要加強，建議制定針對性的教育與培訓(xùn)措施，增強患者積極參與口服用藥安全行為的認知水平，促進患者安全用藥[20]。本研究在CUSP 工具包的指導(dǎo)下，成立了多學(xué)科協(xié)作的團隊，同時邀請患者及照顧者參與到各階段的用藥管理，特別是出院后的自我管理，既激發(fā)了患者參與自身用藥管理的動力，又保障了參與的有效性，對提高患者安全用藥的意識及水平起到了重要的作用。

4.3 基于CUSP 的口服用藥安全管理方案有助于構(gòu)建單元內(nèi)安全文化氛圍 基于單元的綜合安全項目是已被證實的能夠加強醫(yī)務(wù)人員安全文化意識和改善用藥安全的工具[7]。CUSP 鼓勵建立一個以單元為基礎(chǔ)的多學(xué)科協(xié)作團隊，并鼓勵醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)安全責(zé)任，改善患者安全文化，遵從醫(yī)囑行為，以減少任何對患者安全產(chǎn)生的威脅[21]。該工具包首先要求醫(yī)務(wù)人員意識到患者安全的重要性，并承擔(dān)起患者安全的重要責(zé)任，繼而幫助患者改變不利于安全的因素。因此醫(yī)務(wù)人員的安全文化態(tài)度是干預(yù)有效性的重要指標(biāo)。以往研究也發(fā)現(xiàn)，運用CUSP 工具包的干預(yù)措施，能夠促進單元內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的合作[22]，促進單元內(nèi)安全文化的建立，提高醫(yī)務(wù)人員安全事故的報告率，提高醫(yī)療護理安全[23]。就本研究而言，利用CUSP 工具包，將無形的安全文化化作有形的可操作的文化氛圍構(gòu)建，使單元內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員受到安全文化潛移默化的影響，最終改善安全行為，使患者受益。

5 結(jié)論

本研究依據(jù)CUSP 工具包，構(gòu)建了單元內(nèi)的安全文化氛圍，組建了多學(xué)科協(xié)作的團隊，并鼓勵患者及其照顧者參與用藥安全管理的連續(xù)的、科學(xué)的干預(yù)方案，最終提升了冠心病患者用藥安全水平及用藥依從性，確保了單元內(nèi)安全文化氛圍的形成，對致力于提高患者用藥安全的研究提供了一種可復(fù)制、可應(yīng)用的連續(xù)性安全用藥管理模式。但本研究也存在樣本量不足，研究周期較短，缺乏客觀性觀察指標(biāo)等常見問題，也存在對信息化平臺及先進用藥管理設(shè)備的開發(fā)及應(yīng)用，期望后續(xù)研究能夠加以完善。