楊立艷

（作者單位：廣東農(nóng)工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

制度建設(shè)是管理工作的基石?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，要推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。本文以S 醫(yī)院為研究對象，探討公立醫(yī)院如何構(gòu)建內(nèi)部控制體系并付諸實施，對重點風(fēng)險領(lǐng)域進行管控，逐步實現(xiàn)規(guī)范化和精細(xì)化管理，提升醫(yī)院的綜合競爭力。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題

公立醫(yī)院運營管理的特點是資金量大、風(fēng)險較高、經(jīng)濟業(yè)務(wù)復(fù)雜。醫(yī)院是行政事業(yè)單位中比較特殊的一類事業(yè)單位。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在以下問題：

（一）內(nèi)控環(huán)境基礎(chǔ)較薄弱

公立醫(yī)院缺乏現(xiàn)代化管理理念，市場競爭意識弱；醫(yī)院主要實施粗放型管理，管理制度尚待完善；管理層對內(nèi)部管理制度不重視，普通員工對于內(nèi)部控制信息不了解，未配備專門的內(nèi)控機構(gòu)與人員，缺乏風(fēng)險管理意識，對信息整理分析的能力不強[2]。

S 醫(yī)院未設(shè)置專門的內(nèi)控部門，部分高層領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制工作缺少全面而系統(tǒng)的認(rèn)識，對內(nèi)部控制工作不重視；大部分員工認(rèn)為內(nèi)控工作與己無關(guān)，參與內(nèi)部控制工作的積極性不高。

（二）內(nèi)控體系建設(shè)不健全

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)缺乏頂層設(shè)計，內(nèi)控體系建設(shè)不全面。醫(yī)院著重于規(guī)章制度的修訂，而忽視內(nèi)部控制制度的執(zhí)行。風(fēng)險評估流于形式，缺少內(nèi)部控制的信息溝通渠道，內(nèi)控體系建設(shè)有待于進一步完善。S 醫(yī)院雖然有規(guī)章制度，但制度更新不及時。例如：支出管理辦法未根據(jù)支出范圍及支付方式的改變及時更新，存在預(yù)算編制不合理、支出審核不嚴(yán)、單據(jù)不規(guī)范等問題；資產(chǎn)管理制度、合同管理制度及印章管理制度缺失，在日常工作中出現(xiàn)了無制度可依的情況。

（三）內(nèi)控監(jiān)督體系不完善

公立醫(yī)院有外部監(jiān)督，但缺少內(nèi)部監(jiān)督，無法有效地監(jiān)督經(jīng)濟業(yè)務(wù)的執(zhí)行。未設(shè)置內(nèi)部審計部門，或內(nèi)審部門地位較低，內(nèi)審人員配備較少[3]。在監(jiān)督環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院比較重視事后監(jiān)督，忽視事中監(jiān)督和事前監(jiān)督，造成經(jīng)濟業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中發(fā)生的問題難以及時反饋。例如：S醫(yī)院2019 年下半年新成立了內(nèi)審部門，配備工作人員兩位，隸屬于總會計師管轄。內(nèi)審部門隸屬關(guān)系不合理，難以保證內(nèi)審部門的權(quán)威性；人員配備不足，內(nèi)部審計監(jiān)督的范圍受限，同時也影響內(nèi)控監(jiān)督的質(zhì)量。

（四）信息化水平有待提升

公立醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊，內(nèi)部控制的信息系統(tǒng)尚不完善。信息管理系統(tǒng)本應(yīng)該覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程，但有些醫(yī)院僅將信息系統(tǒng)用在醫(yī)療業(yè)務(wù)上，對于財務(wù)管理、成本和人力資源等模塊與醫(yī)療業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)分離，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性有待于進一步提升，各個信息系統(tǒng)模塊之間缺乏數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。例如：S 醫(yī)院信息化建設(shè)起步較晚，信息化水平僅僅能滿足收費、統(tǒng)計以及查詢等基本功能。信息系統(tǒng)的功能模塊不全，還未建立內(nèi)部控制信息統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺，缺少信息化專業(yè)人才，信息化管理項目的資金投入不到位。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)

（一）改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制制度建設(shè)工作是“一把手”工程，應(yīng)針對醫(yī)院管理層和全體員工開展專業(yè)培訓(xùn)，通過內(nèi)控制度建設(shè)培訓(xùn)，調(diào)整組織架構(gòu)，梳理業(yè)務(wù)流程，完善相關(guān)配套制度，加強對內(nèi)部控制的認(rèn)知和重視，增強風(fēng)險意識，逐步提升醫(yī)院全體員工的內(nèi)控意識，從而改善醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境。S 醫(yī)院從2019 年底開始啟動醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，首先開展了針對不同人員的分類培訓(xùn)，讓醫(yī)院管理層和全體員工了解什么是內(nèi)控、內(nèi)控的重要性和重點控制哪些內(nèi)容。

第四步，總結(jié)實踐經(jīng)驗，持續(xù)改進，逐步實現(xiàn)內(nèi)控的信息化管理，如圖1 所示。S 醫(yī)院歷時兩年多，逐步完成了業(yè)務(wù)流程化、流程制度化、制度表單化即前三步的全部工作，接下來的工作重點在于第四步表單信息化。

（二）構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控制度體系

S 醫(yī)院構(gòu)建了內(nèi)部控制制度體系建設(shè)的四部分內(nèi)容。第一部分風(fēng)險評估機制，包括機構(gòu)設(shè)置、單位層面風(fēng)險、業(yè)務(wù)層面風(fēng)險、評估周期和評估結(jié)果運用。第二部分單位層面的內(nèi)控設(shè)計，包括議事決事機制、分級設(shè)權(quán)、關(guān)鍵崗位責(zé)任制、會計機構(gòu)與報表編報和信息系統(tǒng)。第三部分業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控制度，包括預(yù)算管理、收入業(yè)務(wù)、支出業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目、合同管理、印章管理八項經(jīng)濟業(yè)務(wù)。第四部分內(nèi)部評價與監(jiān)督，包括崗位設(shè)置與職責(zé)、評價與監(jiān)督方法以及監(jiān)督程序與方法。

S 醫(yī)院分四個步驟進行了經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制制度設(shè)計。

第一步，實現(xiàn)經(jīng)濟業(yè)務(wù)流程化，對經(jīng)濟業(yè)務(wù)涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行梳理并優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。

第二步，在業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的基礎(chǔ)上，更新各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的管理辦法及實施細(xì)則，在實踐的基礎(chǔ)上不斷完善制度，完成經(jīng)濟業(yè)務(wù)流程的制度化。

“您看，即便曾參富有賢德，母親對他深信不疑，當(dāng)有三個人懷疑他時，母親依然會信以為真。而我的賢能比不上曾參，大王對我也不如曾參的母親對曾參那樣信任，可是懷疑我的絕非只有三個人。我唯恐大王也像‘曾母投杼’一樣懷疑我呀。

第三步，根據(jù)更新后的流程和制度，重新設(shè)計日常業(yè)務(wù)的表格和單據(jù)。

（三）完善醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督體系

公立醫(yī)院應(yīng)配備足夠的內(nèi)審人員，完善內(nèi)部監(jiān)督檢查機制。醫(yī)院經(jīng)濟管理不僅要重視事后監(jiān)督，還要強化事中監(jiān)督和事前監(jiān)督，才能將經(jīng)濟業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險降低在可控制的范圍內(nèi)。

S 醫(yī)院雖然成立了內(nèi)審辦，但是建議S 醫(yī)院調(diào)整組織架構(gòu)，內(nèi)審部門應(yīng)該直接向院長匯報，增強內(nèi)審工作的權(quán)威性。S 醫(yī)院需要借助信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮內(nèi)部審計在醫(yī)院日常經(jīng)濟活動中的監(jiān)督作用，形成審計的實時監(jiān)控機制，及時防范經(jīng)營管理風(fēng)險。

（四）推進內(nèi)控信息系統(tǒng)建設(shè)

信息系統(tǒng)的建設(shè)和使用不僅有助于推動內(nèi)部控制制度的執(zhí)行，還有助于提高醫(yī)院內(nèi)部審計的效率。內(nèi)部控制信息系統(tǒng)將醫(yī)院管控規(guī)則內(nèi)嵌，通過固化業(yè)務(wù)流程，可以減少人為因素干擾[4]。公立醫(yī)院要借助內(nèi)控信息系統(tǒng)，立足醫(yī)院的特色和優(yōu)勢學(xué)科，逐步提升綜合競爭力，保障自身高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

內(nèi)控信息系統(tǒng)建設(shè)首先要實現(xiàn)辦公自動化，包含經(jīng)濟業(yè)務(wù)審批流程信息化，如醫(yī)院采購審批流程，申請人可以隨時隨地登錄系統(tǒng)發(fā)起采購申請，審批人可以一鍵操作，縮短審批時間。其次要逐步完善信息系統(tǒng)中醫(yī)院缺失的管理模塊，真正實現(xiàn)對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流和信息流的綜合管理。最后通過搭建內(nèi)控信息管理平臺，整合推動醫(yī)院HRP（Hospital Resource Planning）建設(shè)，實現(xiàn)互聯(lián)互通和信息共享的系統(tǒng)化資源管理平臺[5]。借助HRP 系統(tǒng)構(gòu)建以預(yù)算為主線，以資金管控為核心的內(nèi)部控制信息平臺，推動業(yè)財深度融合。

三、內(nèi)部控制制度實施過程

以S 醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)過程為案例，公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度設(shè)計后，具體實施的主要內(nèi)容如下：

（一）優(yōu)化業(yè)務(wù)流程——業(yè)務(wù)流程化

首先，S 醫(yī)院確定了經(jīng)濟業(yè)務(wù)要管控的重點內(nèi)容，主要包括預(yù)算管理、收入業(yè)務(wù)、支出業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目、合同管理、印章管理八項。其次，確定了各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如：合同管理分為合同談判、合同擬定、合同執(zhí)行、合同結(jié)算和合同保管五個環(huán)節(jié)。再次，明確各環(huán)節(jié)各部門職責(zé)分工，例如：合同管理業(yè)務(wù)按照合同類別和合同風(fēng)險級別合理設(shè)置審批權(quán)限，設(shè)置辦公室作為合同管理的統(tǒng)一歸口管理部門。然后，明晰各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中所涉及的各個崗位的分工，根據(jù)不相容崗位分離的原則，建立職能部門之間分工協(xié)作并相互牽制的流程體系。例如：公務(wù)接待業(yè)務(wù)申請、審批、經(jīng)辦、費用報銷各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)分別涉及哪些崗位，明確各個工作崗位的職責(zé)范圍。最后，查找關(guān)鍵風(fēng)險點，針對該項風(fēng)險點制定管控措施。

（二）更新管理制度——流程制度化

第一步，查缺補漏完善管理制度。S 醫(yī)院從2020 年初開始更新各項管理制度，首先更新了預(yù)算管理辦法和支出管理辦法，逐步建立了醫(yī)院資產(chǎn)管理制度、合同管理辦法和印章管理辦法。

第二步，制定實施細(xì)則，例如：制定了合同管理實施細(xì)則，使合同管理五個環(huán)節(jié)中所有的工作流程都有制度依據(jù)。實施細(xì)則中包括授權(quán)審批、統(tǒng)一歸口管理、合同簽訂、合同履行、合同檔案保管、合同監(jiān)督、合同考評以及責(zé)任追究等內(nèi)容。

第三步，在各項制度及實施細(xì)則中明確內(nèi)部監(jiān)督的崗位和職責(zé)及監(jiān)督方法。

第四步，分類分級設(shè)置審批權(quán)限，對各個經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項的事前審批及支出的審批流程進行梳理，分類分級設(shè)置審批權(quán)限，提升管理效率。

第五步，獎懲結(jié)合，強化制度的執(zhí)行力度。在工作中嚴(yán)格按照各項細(xì)則執(zhí)行管理制度，根據(jù)考核結(jié)果，表揚先進，對執(zhí)行不到位的采取懲罰措施。只有獎懲結(jié)合，制度建設(shè)才能取得實效，管理工作才能落實到位。

（三）更新業(yè)務(wù)單據(jù)——制度表單化

經(jīng)過業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，管理制度更新后，經(jīng)濟業(yè)務(wù)日?；顒由婕暗谋砀窈蛦螕?jù)需要同步更新。這些表格單據(jù)不僅是制度執(zhí)行的載體，同時也體現(xiàn)了醫(yī)院精細(xì)化管理水平。以合同管理為例，S 醫(yī)院根據(jù)合同審批權(quán)限的調(diào)整，更新了合同管理業(yè)務(wù)中的合同報送審核表、合同會簽登記表和合同變更事項會簽表，補充了合同管理登記表、合同借閱登記表、合同銷毀申請表和合同銷毀登記表。

（四）建立信息系統(tǒng)——表單信息化

內(nèi)部控制信息管理系統(tǒng)建設(shè)要注重數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)交換和資源整合，建立適合醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)控規(guī)則和管理制度，將業(yè)務(wù)流程、崗位權(quán)限設(shè)置嵌入內(nèi)控信息系統(tǒng)。通過經(jīng)濟業(yè)務(wù)的表格和單據(jù)對經(jīng)濟業(yè)務(wù)的申請、審批和執(zhí)行進行“留痕”管控。表單信息化為信息的查詢、統(tǒng)計、存檔提供了便利。

（五）完善內(nèi)控體系——內(nèi)控體系優(yōu)化

S 醫(yī)院在2020 年內(nèi)控建設(shè)基礎(chǔ)之上，于2021 年開始按照《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的指引，對醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、教學(xué)業(yè)務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)、信息化建設(shè)業(yè)務(wù)展開內(nèi)部控制體系的完善和優(yōu)化工作，借助內(nèi)部控制體系的完善進一步推進醫(yī)院的業(yè)財融合進程。

四、結(jié)語

構(gòu)建內(nèi)部控制制度體系有助于公立醫(yī)院建立權(quán)責(zé)清晰、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代化醫(yī)院，有助于防范公立醫(yī)院運營過程中出現(xiàn)的經(jīng)濟風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險和法律風(fēng)險。公立醫(yī)院需要做好頂層設(shè)計，重視風(fēng)險管理，通過積極構(gòu)建內(nèi)部控制制度體系并付諸實施，實現(xiàn)精細(xì)化和規(guī)范化管理，提升運營管理效率。