張林吉 昌莉麗

摘要：寵物臨床診療技術(shù)是寵物醫(yī)療技術(shù)專業(yè)的專業(yè)平臺(tái)課，它以《動(dòng)物生理》《動(dòng)物微生物》《動(dòng)物病理》《動(dòng)物藥理》等課程為基礎(chǔ)，通過(guò)學(xué)習(xí)掌握疾病診斷方法，從而為《寵物外科與產(chǎn)科》《寵物內(nèi)科》《寵物傳染病》等課程服務(wù)。當(dāng)代生活水平與診療水平下，疾病診斷是否準(zhǔn)確、病程把控是否精準(zhǔn)是疾病治療康復(fù)的基礎(chǔ)，是寵物醫(yī)生和寵物主人建立信任、友好關(guān)系的基礎(chǔ)。因此學(xué)生掌握寵物疾病臨床診斷方法和技能顯得尤為重要，恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法能夠幫助學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容和技能。篩選臨床真實(shí)病例，設(shè)計(jì)成教學(xué)案例，采用案例式教學(xué)創(chuàng)造和諧的教學(xué)氛圍、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、提升學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的興趣、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、應(yīng)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力，達(dá)到我們培養(yǎng)技術(shù)技能人才目標(biāo)。本文就《寵物臨床診療技術(shù)》課程中使用的方法和注意事項(xiàng)和大家一起探討，為案例教學(xué)庫(kù)的建設(shè)做好準(zhǔn)備。

關(guān)鍵詞：《寵物臨床診療技術(shù)》；案例式教學(xué)；初步應(yīng)用

隨著社會(huì)的發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生具有一種獲取知識(shí)處理知識(shí)和創(chuàng)造知識(shí)的能力，是教育的目標(biāo)，職業(yè)教育更是培養(yǎng)能夠處理臨床問(wèn)題的技術(shù)技能型人才。適時(shí)改變教學(xué)方式是與時(shí)俱進(jìn)的體現(xiàn)。

建構(gòu)主義理論認(rèn)為學(xué)生學(xué)習(xí)的過(guò)程可以分為三個(gè)階段，一是沖突階段、建構(gòu)階段和應(yīng)用階段。在沖突階段，教師需要有效的創(chuàng)傷問(wèn)題情境，引發(fā)學(xué)生的認(rèn)知沖突，學(xué)生則積極還原現(xiàn)有知識(shí)框架，作為認(rèn)知結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)換基礎(chǔ)；二是建構(gòu)階段，學(xué)生對(duì)沖突中出現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行分析、比較、歸納、推理，借助自己構(gòu)建的思維和知識(shí)儲(chǔ)備解決重提，實(shí)現(xiàn)沖突過(guò)程的同化和順應(yīng)；三是應(yīng)用階段，學(xué)生通過(guò)有效的練習(xí)，鞏固和完善新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)順利實(shí)現(xiàn)遷移。研究表明，學(xué)習(xí)要取得良好的學(xué)習(xí)效果，必須要重視學(xué)生知識(shí)內(nèi)化過(guò)程中自主作用的發(fā)揮，應(yīng)重視教學(xué)過(guò)程中有關(guān)問(wèn)題情境創(chuàng)設(shè)，重視知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新[1]。

案例教學(xué)方法在理念上和建構(gòu)主義理論是一致的，所謂案例教學(xué)就是利用案例作為教學(xué)媒介的一種教學(xué)方法。案例教學(xué)方法精心篩選案例作為課堂教學(xué)的核心，選擇案例、設(shè)計(jì)情境問(wèn)題，培養(yǎng)和提高學(xué)生的評(píng)論性、分析性、推理性的思維和概括能力、辯論能力。

事實(shí)上，以案例為教學(xué)方法的可以追溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代[2]。如《春秋》《戰(zhàn)國(guó)策》《史記》等這些著作都是以案例作為切入點(diǎn)，以通俗易懂的說(shuō)理告訴人們道理。國(guó)外該教學(xué)方法可以追溯到古希臘、羅馬時(shí)代。古希臘著名的哲學(xué)家和教育家蘇格拉底（Socrates），他主要采用討論式、對(duì)話式、啟發(fā)式的教育方法，通過(guò)向?qū)W生提問(wèn)，不斷揭示對(duì)方回答問(wèn)題中的矛盾，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)出一般性的結(jié)論。我們現(xiàn)在研究的“案例教學(xué)方法”主要是指由哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長(zhǎng)克里斯托弗·哥倫布·蘭代爾提出的一種教學(xué)方法，是一種深受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。

寵物臨床診療技術(shù)主要包含診療基本方法、一般檢查內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)室檢查方法、一般治療方法這幾個(gè)方面。把基本知識(shí)講授完，設(shè)計(jì)臨床典型案例，把四方面知識(shí)和技能串聯(lián)起來(lái)，使學(xué)生達(dá)到靈活應(yīng)用知識(shí)和技能的目標(biāo)。可以用層層推進(jìn)的方式設(shè)置案例，即由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先用臨床上稍微簡(jiǎn)單病例讓學(xué)生了解教學(xué)方法和教學(xué)過(guò)程，從簡(jiǎn)單的助理醫(yī)生然后逐步過(guò)渡到臨床主治醫(yī)生的角色。

案例設(shè)計(jì)1：泰迪犬，主述2個(gè)月，吃食正常，來(lái)打疫苗。你作為一名臨床醫(yī)生怎么接待？教師準(zhǔn)備好模特犬，體溫計(jì)、聽(tīng)診器等實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)耗材，把學(xué)生分成四個(gè)組，每個(gè)組設(shè)置一名主要助理醫(yī)生進(jìn)行客戶接待，給5分鐘時(shí)間進(jìn)行組內(nèi)討論，然后分批次進(jìn)行接待，組員和其他組員進(jìn)行組內(nèi)評(píng)分和組間評(píng)分，最終評(píng)出優(yōu)秀助理師。學(xué)生會(huì)應(yīng)用問(wèn)診的方法獲得相關(guān)信息，比如：犬的來(lái)源，排遺排泄情況，飲食情況，最近用藥情況；然后進(jìn)行視診：看精神狀態(tài)，看可視黏膜情況；最后進(jìn)行體溫測(cè)定，記錄好疫苗接種卡，進(jìn)行疫苗的稀釋和接種。教師及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行角色扮演，再層遞一下加分項(xiàng)：如果這只犬是剛從市場(chǎng)購(gòu)買來(lái)的，我們?cè)趺崔k？學(xué)生進(jìn)行競(jìng)答，把課堂討論的氛圍推向了高潮。從這次簡(jiǎn)單的案例分析中，增加了學(xué)生寵物醫(yī)生角色認(rèn)同感，體驗(yàn)到了“醫(yī)生”的快樂(lè)，為后續(xù)的案例教學(xué)做好鋪墊。

學(xué)生在接受第一個(gè)案例后層遞一下，設(shè)計(jì)稍微難一點(diǎn)的案例2，一只泰迪犬，4歲，半年前做過(guò)去勢(shì)手術(shù)，病發(fā)前飲食正常、運(yùn)動(dòng)正常，這兩天不想動(dòng)，不吃，偶爾嘔吐。教師準(zhǔn)備好模特犬，采血器、體溫表、聽(tīng)診器等實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)耗材。面對(duì)這樣的病例，學(xué)生可能不知所措，教師要做好暗示引導(dǎo)。首先，問(wèn)診，問(wèn)疫苗情況，問(wèn)排遺排泄情況，進(jìn)行可視黏膜檢查，體溫測(cè)定，聽(tīng)心音、呼吸音，胃腸蠕動(dòng)音，然后進(jìn)行血常規(guī)檢查。并及時(shí)做好病歷記錄。學(xué)生檢查結(jié)果分析一切正常，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行腹部觸診，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生使用B超進(jìn)行腹部探查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)局部回聲增強(qiáng)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，這樣，一步一步設(shè)計(jì)引導(dǎo)，學(xué)生掌握了臨床的知識(shí)和技能，對(duì)臨床病例的診治不存在恐懼，增加學(xué)生戰(zhàn)勝病例的信心，產(chǎn)生職業(yè)自豪感。

學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，繼續(xù)設(shè)計(jì)案例3，一只博美犬，6歲，最近尿液呈點(diǎn)滴狀，尿液帶血，尿尿時(shí)痛苦呻吟。你作為一名寵物醫(yī)生，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能進(jìn)行接診。學(xué)生很快拿出自己設(shè)計(jì)好的病歷進(jìn)行問(wèn)診、視診、觸診。當(dāng)學(xué)生進(jìn)行觸診時(shí)，提醒學(xué)生膀胱充盈。個(gè)別學(xué)生提議進(jìn)行B超檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，建議學(xué)生進(jìn)行膀胱穿刺放部分尿液后進(jìn)行導(dǎo)尿，強(qiáng)調(diào)做好保定，注意安全，科學(xué)診治，減少動(dòng)物痛苦，給予充分的關(guān)愛(ài)。最終導(dǎo)尿成功，建議寵物回家觀察，必要回來(lái)復(fù)診。通過(guò)本次案例的實(shí)施，學(xué)生進(jìn)一步鞏固知識(shí)，掌握B超的使用和導(dǎo)尿技能，也使學(xué)生明白，作為寵物醫(yī)生對(duì)病例需要跟蹤服務(wù)。

繼續(xù)鞏固教學(xué)技能，再次設(shè)計(jì)案例4，拉布拉多，2歲，最近消瘦、拉稀，精神不好，請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行診治。學(xué)生自我進(jìn)行推薦，自發(fā)組團(tuán)，最后形成治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行接診。進(jìn)行視診、聽(tīng)診、體溫測(cè)定，進(jìn)行糞便檢查，血液寄生蟲(chóng)檢查，最終確定是附紅細(xì)胞體感染，進(jìn)行藥物治療。學(xué)生的表現(xiàn)在教師的設(shè)計(jì)范圍之內(nèi)，學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)一步地成熟。通過(guò)案例式教學(xué)后的學(xué)生在后期課程中的表現(xiàn)比普通教學(xué)更加優(yōu)秀，動(dòng)手欲望強(qiáng)，分析能力高，課堂活躍。

培養(yǎng)知識(shí)的遷移能力，設(shè)計(jì)案例5，一個(gè)狗場(chǎng)的犬，2歲，毛很長(zhǎng)、消瘦、精神一般，不歡快，其它正常。學(xué)生組團(tuán)進(jìn)行討論。學(xué)生根據(jù)已學(xué)知識(shí)，設(shè)計(jì)診斷步驟。學(xué)生的診療過(guò)程基本如下：視診，看可視黏膜顏色，測(cè)量體溫、進(jìn)行血常規(guī)檢查。教師給出臨床檢查結(jié)果——血常規(guī)檢查紅細(xì)胞值偏低，進(jìn)行糞便檢查、直接涂片，未發(fā)現(xiàn)異常。進(jìn)一步進(jìn)行血液涂片，瑞氏染色進(jìn)行鏡檢，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有呈環(huán)形的物體，判定為巴貝斯蟲(chóng)。教師通過(guò)多媒體展示寄生有巴貝斯蟲(chóng)的紅細(xì)胞，學(xué)生進(jìn)行過(guò)程的記錄、總結(jié)、分析，撰寫案例分析報(bào)告。

案例式教學(xué)施教過(guò)程改掉過(guò)去“灌輸式”“教師為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式[3]，在教學(xué)中以臨床真實(shí)病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生圍繞病例、問(wèn)題進(jìn)行思考，運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)去分析案例，達(dá)到知識(shí)技能與應(yīng)用的有機(jī)融合[4]。教師的作用是在課前的準(zhǔn)備、課中的引導(dǎo)、課后的總結(jié)。課前準(zhǔn)備即融合基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能，精心設(shè)計(jì)案例，最好有臨床真實(shí)病例，做好案例實(shí)施規(guī)劃，設(shè)計(jì)好問(wèn)題，準(zhǔn)備好案例實(shí)施需要的器械耗材，組織案例研討，其中精心組織案例是教學(xué)的重點(diǎn)。經(jīng)過(guò)幾輪的教學(xué)，總結(jié)組織案例研討要把握以下幾點(diǎn)：一是案例要有探究性?？梢圆捎弥饘舆f進(jìn)的方式設(shè)計(jì)案例，讓學(xué)生由淺入深、由易到難逐步適應(yīng)課程特點(diǎn)，掌握知識(shí)和技能，學(xué)生不斷積累，不斷進(jìn)步。二是教師組織學(xué)生積極參與。要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參與的積極性，只有學(xué)生積極、主動(dòng)參與，讓學(xué)生入氛圍，才能確保案例教學(xué)的成功。在精心選擇案例，設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程教師采取合理有效的方法，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真分析案例，多方查詢資料，積極討論，參與病例診治。三是創(chuàng)造身臨其境的探究氛圍。在案例教學(xué)中，教師主要引導(dǎo)學(xué)生積極發(fā)言，各抒己見(jiàn)，營(yíng)造濃烈的臨床診治氣氛，爭(zhēng)取讓盡可能多的學(xué)生發(fā)言，努力讓學(xué)生暢所欲言，充分發(fā)表意見(jiàn)，并且鼓勵(lì)學(xué)生間不同觀點(diǎn)之間的辯論、不同方案的實(shí)施。對(duì)那些不成熟可能比較幼稚的言論、觀點(diǎn)不輕易否定，對(duì)于有獨(dú)特見(jiàn)解的學(xué)生，要及時(shí)給予引導(dǎo)、肯定和表?yè)P(yáng)[5]。教師在闡述自己觀點(diǎn)時(shí)，要啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，有理有據(jù)，樹(shù)立技術(shù)大牛形象。四是明確教師的角色定位。在案例討論環(huán)節(jié)中，教師要善于充當(dāng)案例進(jìn)行的催化劑角色，既要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)學(xué)生的發(fā)言，又要適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生，促進(jìn)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和對(duì)知識(shí)的進(jìn)一步理解。五是掌握好教學(xué)進(jìn)程。教師要掌握好案例，引入案例研討，案例總結(jié)等環(huán)節(jié)，使案例教學(xué)有序進(jìn)行。教師要按設(shè)計(jì)的教學(xué)過(guò)程組織實(shí)施案例討論，不能放任自流，要把握開(kāi)局過(guò)渡，恰當(dāng)處理間距、跑題等環(huán)節(jié)，使討論發(fā)言始終圍繞案例主題進(jìn)行，一致的意見(jiàn)及時(shí)進(jìn)行綜合，對(duì)明顯偏離主題的要及時(shí)糾正更正。六是教師要重視學(xué)生的案例報(bào)告。教師認(rèn)真批閱學(xué)生上交的案例報(bào)告，并盡快地把批閱意見(jiàn)反饋給學(xué)生，表?yè)P(yáng)學(xué)生進(jìn)步的地方，指出學(xué)生在學(xué)習(xí)和分析過(guò)程中的不足之處。要多給予正面評(píng)價(jià)，積極評(píng)價(jià)。對(duì)學(xué)生報(bào)告中反映出來(lái)的普遍性問(wèn)題，在課程教學(xué)或答疑過(guò)程中集中講解。教師反思案例中的優(yōu)點(diǎn)和不足，并進(jìn)行優(yōu)化。

經(jīng)過(guò)幾輪的案例教學(xué)，要進(jìn)行好案例式教學(xué)教師不但要關(guān)注以上五點(diǎn)，更關(guān)鍵在案例庫(kù)的建設(shè)，要經(jīng)常去臨床選取合適的教學(xué)病歷，并且和基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行融合，不要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容編輯、摻雜個(gè)人的意見(jiàn)和判斷。只有真實(shí)客觀的案例才能很快地吸引學(xué)生到案例中去，使學(xué)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)感，學(xué)生才會(huì)有身臨其境之感，激發(fā)起學(xué)習(xí)研究的動(dòng)力[5]。

《寵物臨床診療技術(shù)》課程案例庫(kù)的建設(shè)可以根據(jù)檢查方法進(jìn)行，如：內(nèi)窺鏡、B超、DR等；也可以按照系統(tǒng)進(jìn)行，如：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等；也可以按照發(fā)病概率進(jìn)行，如：常見(jiàn)病（皮膚?。?、多發(fā)?。纳x(chóng)、傳染病等）。以便教師在案例教學(xué)過(guò)程中緊扣教學(xué)大綱，嚴(yán)格按照教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)，從案例庫(kù)中挑選達(dá)到教學(xué)效果的案例進(jìn)行教學(xué)實(shí)施。

案例式教學(xué)就是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的需要，一個(gè)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置一個(gè)或幾個(gè)典型案例，引導(dǎo)學(xué)生參與分析、研討、表達(dá)等活動(dòng)，是通過(guò)學(xué)生積極思考、主動(dòng)探索，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法。案例式教學(xué)的目的是傳授知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生能力和提高學(xué)生素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)了教與學(xué)的積極性，形成了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)和探索性學(xué)習(xí)的開(kāi)放性學(xué)習(xí)氛圍。培養(yǎng)出的學(xué)生能夠熟練運(yùn)用臨床診斷技能，使得知識(shí)技能和臨床需要進(jìn)行無(wú)縫銜接，大大方便了學(xué)生的實(shí)踐應(yīng)用，在行業(yè)和廣大同學(xué)中獲得好評(píng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫軍業(yè).案例教學(xué)的理論基礎(chǔ)[EB/OL].http：//blog.cersp.com/18886/75305.aspx.，2008-10-18.

[2] 王青梅，趙革.國(guó)內(nèi)外案例教學(xué)法研究綜述[J].寧波大學(xué)學(xué)報(bào)（教育科學(xué)版），2009，31（3）：7-11.

[3] 張俊祥，儲(chǔ)德開(kāi).提高醫(yī)學(xué)影像教學(xué)質(zhì)量探討[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004，2（3）：246-247.

[4] Wahlgren CF，Edelbring S，F(xiàn)ors U，et al.Evaluation of an interactive case simulation system in dermatology and venereology for medical students[J].BMC Med Educ，2006（6）：40.

[5] 夏文穎，顧兵，黃珮珺，等.案例式教學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進(jìn)展[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（5）：923-925.