沈小葉 黃道瓊 陳 瑜

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是治療中晚期肝癌非手術(shù)治療的首選方法。股動(dòng)脈因動(dòng)脈粗大且搏動(dòng)明顯，易于操作，是介入科醫(yī)生穿刺最常用的血管。股動(dòng)脈穿刺后引發(fā)的出血和血腫是最常見的并發(fā)癥。股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致的出血通常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，可通過(guò)壓迫穿刺點(diǎn)及周圍組織達(dá)到良好的止血效果。遲發(fā)性出血是指在手術(shù)后或其他有創(chuàng)性操作24小時(shí)后發(fā)生的出血，少部分患者在壓迫止血后出現(xiàn)。我科收治1例肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后床上用力排便后導(dǎo)致股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遲發(fā)性出血，引起失血性休克，經(jīng)積極治療與護(hù)理后出血得到有效控制?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病歷摘要

患者，女，75歲，因“左上腹脹痛伴乏力1年余，發(fā)現(xiàn)肝占位1周余”為求進(jìn)一步治療，于2022年4月7日擬“肝惡性腫瘤；肝硬化失代償期；慢性腎功能不全；雙下肢靜脈血栓形成；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”收住入院?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史各7年余，痛風(fēng)病史3年余，腎功能不全5年。入院后予護(hù)肝、護(hù)胃、抗腫瘤、降血糖等藥物治療。4月9日12:49患者在數(shù)字減影血管造影局麻下行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢回病房，神志清，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，護(hù)胃、護(hù)肝等對(duì)癥治療?；颊哂覀?cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右股溝創(chuàng)口處敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，予沙袋壓迫6小時(shí)，因伴有雙下肢靜脈血栓，嚴(yán)格平臥制動(dòng)，臥床休息24小時(shí)。19:00左右患者撤除沙袋壓迫，創(chuàng)口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。4月10日17:00患者床上用力排便一次。18:40護(hù)士巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腹股溝觸及腫塊，面積約10 cm×10 cm，邊界清晰，疼痛感明顯，通知醫(yī)生，予加強(qiáng)觀察。18:55患者右側(cè)腹股溝腫塊較前增大，面積約12 cm×12 cm，表面皮膚瘀紫，通知醫(yī)生，予局部沙袋壓迫。急診B超報(bào)告示右側(cè)腹股溝區(qū)皮下血腫，通知醫(yī)生后予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，抽急診血常規(guī)送檢，予彈力繃帶聯(lián)合沙袋加壓壓迫右腹股溝，右下肢制動(dòng)12小時(shí)。血常規(guī)：血紅蛋白49 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.77×1012/L，血小板計(jì)數(shù)110×109/L，予輸血漿400 mL，懸浮紅細(xì)胞4 U。21:12患者面色蒼白，主訴頭暈不適，四肢發(fā)涼。血壓下降至78/43 mm Hg，測(cè)快速血糖末梢值為6.2 mmol/L。予開放靜脈通路、快速補(bǔ)液、輸血、升壓治療后升至112/65 mm Hg。4月11日07:49局麻下行右下肢動(dòng)靜脈修補(bǔ)術(shù)+右股動(dòng)脈血腫清除術(shù)，右腹股溝創(chuàng)口接引流管，引流出淡血性液?；颊咝g(shù)后神志清楚，測(cè)體溫37.2 ℃，脈搏75次/min，呼吸21次/min，血壓78/46 mm Hg，血氧飽和度99%，后繼續(xù)輸血、輸液升壓治療，動(dòng)態(tài)觀察血壓、血色素及出入量情況?；颊哐獕狠^前上升， 95～122/60～70 mm Hg，心率70～80次/min。患者在搶救過(guò)程中并發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療，生命體征逐漸平穩(wěn)，感染得以控制，右側(cè)大腿創(chuàng)口處皮膚淤青消退，右下肢腫脹明顯緩解，于住院28天好轉(zhuǎn)后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 失血性休克的護(hù)理 迅速建立兩條靜脈通路，一條予常規(guī)補(bǔ)液擴(kuò)容及各種給藥對(duì)癥支持治療，另外一條予輸血支持治療。抽取血常規(guī)、出凝血、血生化等血標(biāo)本及交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度等情況，予鼻導(dǎo)管吸氧，采取休克臥位（頭高足高位），做好保暖工作，避免患者受涼引起肢體末梢循環(huán)功能障礙。同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者尿量情況。

2.2 術(shù)后病情觀察護(hù)理 術(shù)后調(diào)節(jié)病房至合適的溫度及濕度，保持病房環(huán)境整潔、干凈。嚴(yán)格限制探視，允許一位陪護(hù)人員，避免交叉感染。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，告知患者在床上大小便，并保持大便通暢。觀察穿刺點(diǎn)包扎是否完好，有無(wú)滲血、滲液，觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，有無(wú)顏色、溫度、濕度的變化，有無(wú)腫塊形成及觸痛。本例患者為老年女性，有高血壓、糖尿病病史多年，平時(shí)血糖控制不甚理想，全身血管有嚴(yán)重粥樣硬化性病變，穿刺時(shí)易發(fā)生血管損傷。術(shù)后每隔30分鐘監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸情況，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。告知患者多飲水、多排尿，水化保護(hù)腎功能及預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。監(jiān)測(cè)患者術(shù)后體溫變化，預(yù)防感染發(fā)生。患者術(shù)前雙下肢有血栓形成，所以雙下肢需制動(dòng)，禁止按摩、熱敷，絕對(duì)臥床休息24小時(shí)。

2.3 創(chuàng)口出血及血腫的護(hù)理 術(shù)后密切觀察傷口及周圍滲血、滲液情況，定時(shí)擠壓創(chuàng)口引流管，保持創(chuàng)口引流管通暢，每班觀察創(chuàng)口周圍皮膚顏色、溫度、濕度變化。操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)傷口換藥，保持傷口周圍清潔，避免感染。觀察血腫的腫脹程度，用硫酸鎂紗布濕敷。紅外線燈每日兩次，每次30分鐘照射腫脹處，促進(jìn)傷口恢復(fù)。同時(shí)，保持床單位整潔、干燥，剪短患者指甲，以防抓撓腫脹部位。

2.4 創(chuàng)口處瘀斑的護(hù)理 班班到床旁交接患者的皮膚情況，觀察瘀斑的面積大小，動(dòng)態(tài)觀察并記錄。用溫毛巾熱敷患處，涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日用紅外線燈局部照射兩次，每次理療30分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于皮膚瘀斑消失。

2.5 心理護(hù)理 一般肝癌患者介入術(shù)后良好，l周以內(nèi)可出院。本例患者介入術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈遲發(fā)性出血伴失血性休克，合并多種疾病，病情危重，住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者及家屬出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。通過(guò)創(chuàng)建醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的交流平臺(tái)，為患者提供情感和社會(huì)支持。同時(shí)，對(duì)患者及家屬做到態(tài)度和藹，并經(jīng)常巡視病房，做好心理安撫工作，了解并滿足患者提出的合理需求。耐心向患者及家屬解釋相關(guān)疾病知識(shí)和治療必要性，提高患者依從性和配合度。

本例患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血與高齡，有高血壓、糖尿病病史，血管彈性較差，恢復(fù)能力弱，且雙下肢血栓形成，術(shù)前使用抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能障礙，術(shù)后用力排便有關(guān)。術(shù)后密切觀察患者生命體征、穿刺部位、創(chuàng)口敷料及術(shù)側(cè)肢體情況，觀察穿刺處有無(wú)出血、滲血及血腫等情況。若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。同時(shí)，根據(jù)不同患者情況采取個(gè)體化處理，如合并高血壓、糖尿病、出凝血障礙的患者，可在介入術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)沙袋壓迫時(shí)間。做好介入術(shù)后宣教工作，向患者講解術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)及沙袋加壓的重要性，以取得患者的配合。