拜文俊 王家珍 何少天

睡眠中不自覺排尿，醒后方止，可為遺尿，又名“尿床”。遺尿影響多達(dá)20%的5歲兒童，隨著年齡增長，部分兒童會(huì)有不同程度緩解，但仍有0.5%～2%患兒的癥狀可持續(xù)至成年，嚴(yán)重影響患兒的生活和心理健康[1]。目前，西醫(yī)治療多從泌尿、生殖系統(tǒng)疾病出發(fā)，給予抗菌、抗炎、雌激素替代療法等，尚無特殊有效的治療方法。

中醫(yī)對遺尿的相關(guān)論述最早見于《靈樞·九針論》，即“膀胱不約為遺溺”?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺。”《諸病源候論·小兒雜病諸侯》記載：“遺尿者，由膀胱有冷，不能約于水故也?！北砻鬟z尿多屬膀胱病變，膀胱陽氣不足，失于固攝，水液外瀉。而《類證治裁》指出：“夫膀胱僅主藏溺，主出溺者，三焦之氣化耳?！币鉃樾”愕恼Ｅ判梗匈囉诎螂缀腿沟墓δ芙∪?。若三焦氣化失常，膀胱失于藏納和固攝，則會(huì)出現(xiàn)遺尿或失禁的癥狀?！毒霸廊珪酚衷唬骸吧w水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！笨梢姡梭w水液代謝尤與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。遺尿是以肺、脾、腎三臟為核心的臟腑氣化功能失調(diào)而出現(xiàn)水液排泄失常的病癥，故自古至今治療遺尿多從此三臟入手。

一、從肺論治遺尿

《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道，水精四布，五經(jīng)并行。”指出人體水液代謝由肺以其宣發(fā)肅降的特性，向上向外散布頭面、肌腠，并化為汗液排出體外；向下向內(nèi)輸注腎與膀胱，生成尿液排泄體外。因肺在五臟六腑中居位最高，故有“肺為水之上源”之稱，是人體水液代謝的樞紐，調(diào)控一身水液運(yùn)行、分布及排泄。

手太陰肺經(jīng)與手太陽膀胱經(jīng)同主六經(jīng)之“開”，氣化相通，在宣氣行水、布衛(wèi)輸津、抵御外邪等生理功能方面聯(lián)系緊密。若“開”機(jī)不利，肺氣郁閉，宣降失司，則水道不利，影響腎氣化與膀胱開闔，膀胱失約可見遺尿。對此，諸多醫(yī)家善用麻黃類方，借麻黃主入肺與膀胱經(jīng)，味辛、性溫，利水宣肺之功，宣散郁閉之肺氣，使邪有所出，通利氣機(jī)，通調(diào)水道，又可助三焦氣化，疏理三焦，以達(dá)“提壺揭蓋”的效果[2-3]。有學(xué)者[4]尤擅小兒遺尿，在遣方用藥上，常選用麻黃、杏仁、柴胡等藥，調(diào)理氣機(jī)，升降相宜；兼有肺熱者，配伍黃芩、蘆根、淡竹葉等藥清瀉肺熱。只有上焦宣發(fā)清利，下焦才能肅降輸通，可謂“源清而流自潔”，是謂“開鬼門，潔凈腑”。肺為“嬌臟”，上通鼻竅，在體合皮，與外界直接通應(yīng)，故易受風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣所傷。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》所云：“肺痿吐涎沫而不咳者……多遺尿，小便數(shù)，以上虛不能制下故也?！闭f明肺氣虛冷，通調(diào)無權(quán)，會(huì)出現(xiàn)“上不制下”，膀胱失約的遺尿或尿頻的表現(xiàn)。肺主一身之氣，為氣之主宰，對全身氣機(jī)具有調(diào)節(jié)作用，肺氣虛，調(diào)暢氣機(jī)失常，則膀胱失約而溺。故臨床多用炮干姜、炙黃芪、炙甘草、黨參、炒白術(shù)、五倍子、益智仁等溫補(bǔ)肺氣的同時(shí)收澀止尿[5]。此外，腎主膀胱開闔，金水相生，肺氣的虛實(shí)亦通過腎影響膀胱排泄尿液。臨床上肺陰虧虛常伴腎陰不足、肺氣虛弱，終致腎失攝納，故治療用藥以桑白皮、桑葉、麥冬等養(yǎng)陰清肺時(shí)，兼用益腎縮泉之品，收澀止尿。

二、從脾論治遺尿

脾居中焦，運(yùn)化水谷精微，其中運(yùn)化水液主要表現(xiàn)在：一是“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺”（《素問·經(jīng)脈別論》）；二是“以灌四旁”，滋養(yǎng)臟腑組織；三是脾運(yùn)化各臟腑代謝后的水液經(jīng)三焦下輸膀胱，生成尿液；四是脾胃同居中焦，升降相因，水液隨脾升胃降而上騰下達(dá)，布散全身。因此，如《雜病源流犀燭》曰：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！逼⑹Ы∵\(yùn)，上不能散精歸于肺；下不能經(jīng)三焦將水液輸注膀胱；脾土為肺金之母，脾胃升降失常，母病及子，肺宣發(fā)肅降失調(diào)，則津液在上焦不清，而在下焦失約。故醫(yī)家常肺脾通調(diào)，如薛鎧在《保嬰撮要》中記載：“肺脾氣虛者，用補(bǔ)中益氣湯加補(bǔ)骨脂、山茱萸。”方中黃芪用量最多，以補(bǔ)肺固表；人參、甘草補(bǔ)中益氣健脾；白術(shù)化濕運(yùn)脾等，共奏健脾補(bǔ)肺之效。同時(shí)，脾為后天之本，與先天腎（氣）陽互助以化氣行水，司膀胱開闔。脾虛中氣下陷，既不能補(bǔ)肺氣上布精津，又不能助腎陽制水于下，固攝水液外瀉，因此發(fā)為遺尿。針對脾腎氣（陽）虛型遺尿[6]，采用烏藥行氣溫腎散寒、白術(shù)健脾益氣燥濕、桑螵蛸補(bǔ)腎固精縮尿、益智仁溫脾暖腎澀精等，再聯(lián)合穴位貼敷脾腎同調(diào)，固澀止遺。

遺尿也會(huì)因中焦脾胃積熱，濕濁內(nèi)生，熱迫津?yàn)a所致。有學(xué)者[7]采用黃柏、梔子、牡丹皮等清熱化濕，輔以枳殼、陳皮、牽牛子等理氣導(dǎo)滯，實(shí)邪與氣機(jī)通調(diào)，化濕通利而小便自止。

三、從腎論治遺尿

《素問·逆調(diào)論》記載：“腎者水臟，主津液。”腎主水的重要環(huán)節(jié)之一就是調(diào)節(jié)尿液生成和排泄。津液代謝過程中，輸布于全身的津液通過三焦水道下輸于膀胱，在腎氣的蒸騰氣化下，津液之清者上輸于肺，重新參與津液代謝，津液之濁者生成尿液。同時(shí)，《素問·金匱真言論》曰：“腎……開竅于二陰?！敝赋瞿蛞旱呐判古c膀胱開闔、前陰相關(guān)，亦依賴于腎中陰陽的平衡、腎氣蒸化與封藏作用的協(xié)調(diào)。如《靈樞·本輸》所云“虛則遺溺”。腎陽（氣）虛衰，水寒不化，水液停積，則膀胱蓄水，水道不被約束；腎失攝納，封藏失守則膀胱失約而尿失禁；腎陰不足，相火偏亢，虛熱與水濕蘊(yùn)結(jié)，熱迫津行，可見尿頻而數(shù)。故針對腎陽（氣）虛衰，有學(xué)者[8]采用溫腎固陽之品，以蒸化膀胱寒水，如肉蓯蓉、制巴戟天等補(bǔ)益腎陽；菟絲子補(bǔ)腎助陽，固精縮尿；山萸肉、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎，收斂固澀；淡附片溫補(bǔ)元陽，益火之源等。針對脾胃積熱，濕熱下注腎與膀胱，采用三仁湯宣上、暢中、滲下[9]。黃芩清肺熱，黃連清脾胃濕熱，滑石清瀉下焦?jié)駸?，木香行氣通達(dá)三焦。三焦分消，使膀胱開闔有度。

此外，肺與腎在五行表現(xiàn)為金水相生的關(guān)系，在氣機(jī)調(diào)暢方面有腎攝納肺吸入的清氣，以助肺呼出濁氣防止呼吸淺表的聯(lián)系，二者氣機(jī)失調(diào)對水液代謝亦具有重要影響。針對腎失攝納，肺宣發(fā)不足，膀胱失約，可采用補(bǔ)骨脂溫腎助陽，納氣；益智仁、韭子暖腎溫陽，止遺；金櫻子、芡實(shí)固澀縮尿；麻黃上宣肺氣，諸藥相合以達(dá)宣肺益腎、固澀止遺之功。

四、小結(jié)

遺尿多為肺、脾、腎三臟氣化失常，膀胱失約所致。上焦“肺”宣發(fā)肅降失調(diào)，水液運(yùn)行、輸布障礙，停聚而生痰、成飲，影響膀胱對尿液的貯藏和排泄功能，膀胱失職，發(fā)生遺尿。中焦“脾”運(yùn)化代謝水液失調(diào)，上不能輸津以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，影響膀胱對尿液的蒸化和固攝功能，膀胱失約，發(fā)為遺尿。下焦“腎”主水，司膀胱啟閉，全身水液代謝依賴于腎陰腎陽調(diào)節(jié)，為臟腑陰陽之本。若是熱邪閉肺蘊(yùn)脾，則終及下焦腎陰，致膀胱濕熱內(nèi)結(jié)，迫津下瀉，發(fā)為遺尿；若風(fēng)寒襲肺、脾陽內(nèi)傷，將折損腎中陽氣，使膀胱失于溫煦，而水寒失固，發(fā)生遺尿。

綜上所述，遺尿的發(fā)生，或責(zé)之一臟，或由其中二臟、三臟的相互影響。故在臨床治療中，常二臟或三臟通調(diào)，治標(biāo)之肺以通調(diào)水道，培中之脾以補(bǔ)土制水，溫本之腎以蒸化寒水。治療當(dāng)下病癥的同時(shí)，根據(jù)“培土生金，金水相生”的子母補(bǔ)瀉原則，先安未受邪之地，防患于未然，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀和治未病思想，且屢獲良效[10]。