崔慧敏 段騰龍 闕華發(fā)

毛囊閉鎖三聯(lián)征是一種罕見的皮膚病，包括聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎及頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎，同一例患者同時(shí)發(fā)生上述任意兩種，即可診斷。該病好發(fā)于頸部、腋窩、腹股溝、后背及臀部等[1]，皮損初期主要表現(xiàn)為疼痛性炎性結(jié)節(jié)，后結(jié)節(jié)逐漸出現(xiàn)波動感，破潰流膿，甚至形成竇道、瘢痕。本病病情復(fù)雜，其慢性炎癥引起的局部瘢痕及皮膚攣縮是最常見的并發(fā)癥。西醫(yī)主要采用維A酸類、抗生素、糖皮質(zhì)激素等內(nèi)科治療[2]，以及局限性切除縫合、去頂術(shù)、皮膚移植術(shù)、毛囊激光脫毛等外治法[3]，但療效均欠佳。闕華發(fā)教授系上海顧氏外科第五代傳人，師承于中醫(yī)外科名家陸德銘及唐漢鈞教授，多有建樹。筆者有幸隨師侍診，收獲良多?，F(xiàn)將闕師治療毛囊閉鎖三聯(lián)征的經(jīng)驗(yàn)歸納如下：

1 審證求因，以肺、脾、腎三臟為重

目前，普遍認(rèn)為毛囊閉鎖三聯(lián)征的發(fā)生與遺傳因素、激素水平和外因刺激密切相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制主要包括毛囊角化過度、毛孔堵塞或擴(kuò)張破裂、誘發(fā)炎癥反應(yīng)、繼發(fā)細(xì)菌感染等[4-5]。闕師認(rèn)為，本病雖病程較長，纏綿難愈，但主要累及毛囊、皮脂腺等部位，病位較表淺，屬中醫(yī)“皮毛”“腠理”范疇?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“肺之合皮也，其榮毛也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肺主一身之氣”“主宣發(fā)，外合皮毛”，與皮膚、汗孔、毫毛等組織有密切聯(lián)系。若肺的宣發(fā)衛(wèi)氣與輸精于皮毛的生理功能減弱，則宣發(fā)失度，輸布不及，皮膚失去溫潤滋養(yǎng)，衛(wèi)外不固則皮膚生瘡。脾氣運(yùn)化水液的功能失常，分清泌濁功能失調(diào)，必然導(dǎo)致水濕在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生痰飲等病理產(chǎn)物?，F(xiàn)代人多飲食不節(jié)，過食辛辣、肥甘、厚膩之品，常損傷脾胃，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，水濕停滯，郁久化熱，上犯頭面、胸背而發(fā)病；脾虛生濕，濕性重濁而黏，濕邪浸淫肌膚，阻滯脈絡(luò)，化痰化瘀，而成結(jié)節(jié)?！澳I為先天之本”“腎陽為一身陽氣之本”，人體的生、長、壯、老、已的生命過程及生殖能力都取決于腎精及腎氣的盛衰。毛囊閉鎖三聯(lián)征目前多被認(rèn)為是一種常染色體顯性遺傳病[6]，而遺傳因素、激素水平與中醫(yī)理論中腎臟為先天的理論相對應(yīng)。

總之，闕師認(rèn)為患者先天稟賦不耐，后天失養(yǎng)是發(fā)病之本，并首次提出肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣血瘀滯，可導(dǎo)致濕、熱、痰等病理產(chǎn)物瘀阻于肌膚發(fā)病的基本病機(jī)。

2 治病求本，從肺、脾、腎三臟著手，分期論治

闕師認(rèn)為，毛囊閉鎖三聯(lián)征雖以局部癥狀為主，病位在皮膚淺表，而發(fā)病的根源在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽，尤其是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，故治療主張從上述三臟著手，分期論治，標(biāo)本兼顧。

2.1 發(fā)作期 本期主要臨床特征為濕熱之毒蘊(yùn)結(jié)于肌膚所致的紅、腫、熱、痛等癥狀。闕師依據(jù)“急則治其標(biāo)”理論，治標(biāo)以固本，祛邪治標(biāo)著重清熱解毒，以清其源，節(jié)其流，使內(nèi)蘊(yùn)火熱之毒不再蘊(yùn)結(jié)外泛肌膚。臨床中常用蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌草等清熱瀉火解毒之品，以迅速扭轉(zhuǎn)病勢，并用生地、赤芍、丹皮等涼血清熱、散瘀消腫之品，以防熱邪積聚。同時(shí)，治療中常配伍桔梗、枇杷葉等宣肺之品，通過肺輸布送到全身，以內(nèi)達(dá)五臟六腑，外達(dá)皮膚、毫毛，有一定的改善微循環(huán)作用，達(dá)到熏膚、充身、澤毛的目的。闕師還根據(jù)發(fā)病部位用藥，發(fā)于面部及項(xiàng)部者常加用荊芥、防風(fēng)等解表祛風(fēng)之品；發(fā)于腋窩及后背者常加用柴胡、白芍、桑枝等疏肝理氣之品；發(fā)于下肢、臀部者常加用關(guān)黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓等清熱利濕之品。臨證中喜重用生黃芪，可益氣托毒，促使毒邪移深就淺，從而達(dá)到邪毒清泄、腫痛消退的目的，還能益氣實(shí)衛(wèi)固表，以提高機(jī)體抵抗力，抵御邪毒入侵，生肌斂瘡。

2.2 緩解期 本期主要臨床特征為痰濕凝結(jié)于肌膚所致膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等癥狀。闕師認(rèn)為，此時(shí)濕熱之邪去之十有七八，而水濕運(yùn)化失常是遷延不愈的關(guān)鍵?；凇爸T濕腫滿皆屬于脾”理論，治療中清熱利濕之品遞減，而健脾助運(yùn)之品漸增。臨床中常用生黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸等健脾燥濕之品，并依據(jù)“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”理論常用附子、細(xì)辛、鹿角片等溫腎陽之品。對于結(jié)節(jié)、囊腫難以消退者，常加用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品，以及海藻、夏枯草、浙貝母、全瓜蔞等化痰軟堅(jiān)之品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毛囊閉鎖三聯(lián)征的發(fā)生與局部皮脂腺分泌旺盛，毛囊、皮脂腺感染密切相關(guān)。而生山楂、側(cè)柏葉、虎杖、薏苡仁等有抑制皮脂腺活性作用，白花蛇舌草、丹參、黃芩、金銀花、當(dāng)歸有抗菌功效。因此，闕師臨證中常重用生山楂、丹參等藥物。

3 內(nèi)外結(jié)合，注重外治

“外科之法，最重外治”，闕師指出外治的精當(dāng)與否常決定病勢之進(jìn)退、轉(zhuǎn)歸，所以臨證時(shí)注重全身辨證論治調(diào)節(jié)整體的同時(shí)，尤其注重并細(xì)化局部辨證，根據(jù)疾病階段或癥狀采用不同外治法。急性發(fā)作期者常予金黃膏外敷，清熱解毒消腫，以減輕局部疼痛；緩解期者則外用沖和膏外敷，以達(dá)活血、祛瘀、消腫之效；對于病程較長、病情反復(fù)、局部形成竇道流膿者，合理及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)是治療關(guān)鍵；對于病灶累及范圍較大者，單純切開排膿收效欠佳，術(shù)中徹底清除病灶累及的皮瓣。闕師叮囑術(shù)中徹底搔刮虛浮的肉芽組織及壞死組織，術(shù)后換藥到位，保持創(chuàng)面引流通暢，換藥時(shí)正確掌握外治法祛腐和生肌的不同階段[7]，注意保護(hù)患者隱私。

4 調(diào)攝為貴，防患未然

毛囊閉鎖三聯(lián)征一般病程較長，患者易出現(xiàn)悲傷情緒，影響氣機(jī)的升降，進(jìn)一步加重病情。闕師臨證中常與患者溝通并進(jìn)行正確引導(dǎo)，疏導(dǎo)患者不良心理，增強(qiáng)其信心?；颊呤秤糜湍?、甜食、辛辣、海鮮等發(fā)物及精神緊張、過度疲勞等會加重病情，故要重視日常調(diào)理。闕師囑患者少食脂肪、糖類食物；忌辛辣、海鮮等刺激食物；多食蔬菜、水果，經(jīng)常洗澡，避免用手?jǐn)D壓，保持大便通暢。

5 病案舉隅

王某，男，33歲，2016年3月7日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科。主訴：右臀部結(jié)塊、腫痛伴破潰流膿3年，加重半年?；颊?年前無明顯誘因下右側(cè)腰骶部出現(xiàn)較密集的黃豆至花生米大小的丘疹、結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)逐漸形成膿腫，破潰后有膿血、膿液流出，伴壓痛，皮損緩慢愈合，未重視治療。半年前患者過量進(jìn)食海鮮后腰骶部結(jié)節(jié)范圍較前擴(kuò)大，蔓延至右臀部及髖部，反復(fù)出現(xiàn)膿腫，伴膿血、膿液溢出，有異味?；颊咴谕庠壕驮\，口服抗生素效果欠佳，皮疹反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步治療來我院就診?？滔拢河覀?cè)臀部、髖部及腰骶部結(jié)塊疼痛伴潰破、流膿，身熱平，胃納可，胃脘舒，夜寐安，二便調(diào)。既往史無特殊，患者祖母、父親、兄弟有痤瘡頻發(fā)病史。查體：下頜部、頸部見散在多發(fā)紅色丘疹、結(jié)節(jié)；右腰骶部、右臀部有大小不等的條索狀暗紅結(jié)塊，形狀不規(guī)則，中等硬度，觸之有彈性，有壓痛及破潰，能擠出膿性及血性分泌物，用球頭銀絲自破潰處向內(nèi)探查，右側(cè)腰骶部可探及皮下深約5 cm空腔，右側(cè)臀部及髖部探及數(shù)個(gè)空腔，最深處約8 cm。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄膩，舌體胖大邊有齒痕，脈濡。輔助檢查：血常規(guī)WBC 15.17×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比（N%）71.2%，Hb 100 g/L↓，CRP 50.69 mg/L↑，肝腎功能均正常，乙肝、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體陰性。膿液培養(yǎng)：培養(yǎng)2天無細(xì)菌生長。臀部竇道CT：右臀部彌漫炎癥。診斷：毛囊閉鎖三聯(lián)征（聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎）。證屬脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。治法：涼血解毒，清熱利濕，扶正培本。處方：生地30 g，赤芍、丹參、半枝蓮各15 g，蒲公英、土茯苓、薏苡仁、茶樹根、白花蛇舌草、生黃芪各30 g，黨參、白術(shù)、茯苓、皂角刺各9 g，姜半夏6 g，厚樸9 g，炙甘草6 g，每日1劑，水煎服，配合金黃膏外敷。排除手術(shù)禁忌后3月11日患者在腰麻下行擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中打開右側(cè)腰骶部、臀部及髖部的多處潰口，內(nèi)見大量黃白色臭穢膿液及虛浮肉芽組織，且潰口皮下均相通，用血管鉗鈍性分離、刮勺徹底搔刮壞死組織，適當(dāng)修剪皮瓣。術(shù)后病理檢查：右臀部表皮囊腫破裂伴炎癥及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，小區(qū)膿腫形成。術(shù)后右側(cè)臀部至髖部共7處創(chuàng)面，從左到右分別約1 cm×7 cm、1 cm×4 cm、1.5 cm×7 cm、2 cm×2 cm、0.5 cm×2 cm、1 cm×4 cm、7 cm×10 cm，每日予外治方法，包括復(fù)方黃柏液沖洗、脈血康內(nèi)摻（即脈血康膠囊的成分是水蛭粉，將水蛭粉撒于創(chuàng)面上）、中性油紗布填塞、龍珠軟膏外敷。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，復(fù)查血常規(guī)WBC 9.16×109/L，N% 86.9%↑，Hb 90 g/L↓，CRP 114.28 mg/L↑，予頭孢呋辛抗感染，余對癥處理。術(shù)后第3天體溫恢復(fù)正常，停用抗生素。3月16日復(fù)查血常規(guī)WBC 10.37×109/L↑，N% 66.7%，Hb 80 g/L↓，CRP 50.04 mg/L↑。治療3周后患者下頜部紅色丘疹基本消失，臀部創(chuàng)面滲出減少，創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織色暗紅，未見明顯腐肉組織，舌質(zhì)暗紅，舌苔白厚膩，邊有齒痕，脈濡。故治擬益氣健脾，清熱利濕，以促進(jìn)傷口愈合。處方：生黃芪30 g，蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，茯苓、厚樸各9 g，姜半夏、黃連各6 g，生地、赤芍、丹參各15 g，當(dāng)歸6 g，土茯苓、薏苡仁、黃精各15 g，石斛12 g，萊菔子15 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。外治方法同前。治療6周患者創(chuàng)面1處愈合，其余6處創(chuàng)面均縮小，肉芽組織色暗紅，右臀部皮瓣下見白色脂質(zhì)樣分泌物，創(chuàng)面周圍見白色上皮。內(nèi)治上加用僵蠶6 g、生山楂15 g、枇杷葉12 g，增加祛瘀散結(jié)兼減少皮脂腺分泌功效。外治上繼續(xù)守前法。治療1周后患者右臀部創(chuàng)面內(nèi)見大量虛浮肉芽組織，氣味較穢臭，擠壓皮瓣后有大量穢臭液體自皮下溢出。排除手術(shù)禁忌，5月31日在局部麻醉下完全剪除患者右臀部溢膿皮瓣，用刮勺搔刮虛浮肉芽組織，術(shù)后創(chuàng)面約14 cm×10 cm?？诜兴幏椒ㄊ厍胺?，外治上繼續(xù)予復(fù)方黃柏液沖洗、脈血康內(nèi)摻、龍珠軟膏外敷。2周后患者右臀部創(chuàng)面大小約7 cm×6 cm，創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織色暗紅，邊緣見白色上皮爬升。治療94天后，患者創(chuàng)面痊愈出院。隨訪1年，病情未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者家族中有痤瘡頻發(fā)史，故先天稟賦不足，加上過食海鮮損傷脾胃，以致脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，濕邪瘀久化熱，濕熱搏結(jié)，浸淫皮毛腠理，則局部出現(xiàn)結(jié)塊紅腫、疼痛。闕師根據(jù)“急則治其標(biāo)”“祛邪為先以治病”理論，治擬涼血解毒、清熱利濕、扶正培本，方用“犀角地黃湯”合“托里消毒散”加減。方中重用生地、赤芍、丹皮等清熱涼血之品，以及蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、茶樹根等清熱解毒之品，下頜部皮疹消退，臀部腫痛較前減輕。但患者病程較長，局部竇道已形成，徹底清創(chuàng)是治愈關(guān)鍵，故待病情穩(wěn)定后切開引流，用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾之藥。經(jīng)治療患者創(chuàng)面1處愈合，但換藥過程中氣味較穢臭，擠壓皮瓣后有大量穢臭液體溢出等，故選擇徹底清除病灶累及的皮瓣，后創(chuàng)面生長良好，最終痊愈。