丁 潔 李亞妤

1 脾腎氣虛，濕熱痹阻證

患者男，71歲。2019年9月14日初診：反復(fù)關(guān)節(jié)痛3年余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2周?；颊甙l(fā)病初期為雙跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，可自行緩解，未重視治療。近半年來(lái)，患者雙跖趾關(guān)節(jié)疼痛頻繁，已發(fā)作數(shù)十次，每服雙氯芬酸鈉止痛治療。2周前疼痛再發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：血尿酸604 μmol/L，血肌酐157 μmol/L，尿素氮8.15 mmol/L，自服雙氯芬酸鈉片好轉(zhuǎn)。今日在我院復(fù)查生化：血尿酸713 μmol/L，肌酐167 μmol/L，尿素氮9.17 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.91×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板132×109/L；尿檢無(wú)殊。腎輸尿管膀胱超聲：左腎8.2 cm×4.5 cm×4.1 cm，右腎9.1 cm×4.4 cm×4.5 cm，雙腎結(jié)石。刻下：雙跖趾關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，局部皮膚稍紅腫，夜尿3～4次/晚，雙下肢不腫，神疲乏力，納少腹脹，大便一日一行，質(zhì)偏干，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病，慢性腎臟病3期。中醫(yī)診斷：痹證（脾腎氣虛，濕熱痹阻證）。治以清熱利濕，通絡(luò)止痛，益腎健脾。擬方如下：土茯苓、六月雪、薏苡仁、積雪草各30 g，桑枝15 g，懷牛膝、秦艽各10 g，麩白芍15 g，黃芪20 g，黨參、炒白術(shù)、鹽杜仲、當(dāng)歸、延胡索各10 g，熟大黃、黃連各3 g。14劑，水煎服，每日2次。

10月12 日二診：患者雙足跖趾關(guān)節(jié)疼痛改善，雙下肢無(wú)水腫，胃納尚可，夜尿多，每晚2～4次，大便偏稀。舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。今日復(fù)查尿檢陰性，生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，血尿酸621 μmol/L，肌酐148 μmol/L，尿素氮9.13 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.31×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板128×109/L。擬前方去大黃、黃連、秦艽，加鬼箭羽10 g、酒地龍6 g、澤瀉10 g祛風(fēng)除濕。共14劑，服法同前。

11月20 日三診：患者近半月來(lái)痛風(fēng)發(fā)作2次，疼痛可忍?？滔码p跖趾關(guān)節(jié)隱隱作痛，寐納可，大便正常，舌淡苔白膩，脈弦滑。今查生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶34 U/L，肌酐124 μmol/L，尿素氮9.36 mmol/L，血尿酸490 μmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.95×109/L，血紅蛋白109 g/L，血小板115×109/L。尿常規(guī)無(wú)殊。以前方加泄?jié)峤舛局罚壕d萆薢10 g，黃連3 g，絞股藍(lán)15 g。14劑，服法同前。隨訪至今，患者痛風(fēng)未再發(fā)，血肌酐水平穩(wěn)定在105～120 μmol/L，蛋白尿、血尿均陰性。

按語(yǔ)：本案患者為老年男性，素體正氣不足，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，診治失宜，病情進(jìn)展迅速，初診即見脾腎虧虛，濕熱濁毒痹阻之證。腎乃先天之本，主水，有行氣化水之功，腎氣不足氣化不利則夜尿頻多；脾乃后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛失運(yùn)故見神疲乏力，納少腹脹。關(guān)節(jié)紅腫疼痛，大便干，舌紅苔黃膩，均為濕熱、濁毒痹阻之象。本案病屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療上當(dāng)攻補(bǔ)兼施，治以祛痹消癥益腎之法，重在清熱祛濕，化濁宣痹。方中重用土茯苓清熱利濕，泄?jié)峤舛?，通利關(guān)節(jié)，為治痛風(fēng)專藥，有降尿酸作用[1]。六月雪、薏苡仁、黃連清熱利濕，熟大黃泄?jié)峤舛?；桑枝、秦艽祛風(fēng)勝濕，宣痹止痛；當(dāng)歸、炒白芍活血養(yǎng)血，積雪草活血消癥，可抑制腎小球纖維化[2]；延胡索活血止痛；黃芪扶正益氣，健脾利水；黨參、杜仲、炒白術(shù)入脾腎二經(jīng)，健脾益腎；懷牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，祛邪與扶正兼顧，患者關(guān)節(jié)癥狀緩解，血中毒素、尿酸水平均明顯下降。臨床上對(duì)于頑固性痛風(fēng)患者亦可予澤瀉、萆薢、土茯苓、絞股藍(lán)、大黃、地龍等分清泄?jié)幔话憔色@益。而進(jìn)入臨床緩解期，治療以扶正為基礎(chǔ)，并時(shí)時(shí)不忘“以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合”。加用桃仁、紅花、丹參、赤芍、積雪草等藥，活血祛瘀以滋氣血生新。

2 脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)證

患者男，75歲。2021年9月15日初診：痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作20年余，血肌酐升高3年?；颊咄达L(fēng)病史20余年，疼痛累及跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，未規(guī)律復(fù)查，間斷服止痛片（具體不詳）、苯溴馬隆、非布司他等治療，痛風(fēng)每年發(fā)作3～4次。3年前發(fā)現(xiàn)血肌酐118 μmol/L，診斷為痛風(fēng)性腎病，之后血肌酐波動(dòng)在120～130 μmol/L，尿酸360～450 μmol/L。9月12日復(fù)查血肌酐145 μmol/L，尿素氮10.43 mmol/L，尿酸410 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率42.6 mL/min，為求中醫(yī)治療來(lái)診。刻下：面色晦暗，右肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)欠利，四肢關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，雙下肢輕度水腫，胃脘痞滿，夜尿偏多，舌黯苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病。中醫(yī)診斷：痹證（脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)證）。治以健脾固腎，化瘀消癥。擬方如下：黃芪30 g，麩炒白術(shù)10 g，積雪草30 g，熟大黃3 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸、赤芍、溫山藥、生地黃、川芎各10 g，麩炒蒼術(shù)6 g，丹參10 g，山桃仁6 g，姜厚樸10 g，炒雞內(nèi)金6 g，牛膝、浙麥冬各10 g。共14劑，水煎服，每日2次。10月13日二診：患者雙下肢輕度浮腫，胃納好轉(zhuǎn)，二便正常，舌黯苔白膩，脈細(xì)澀。擬前方去雞內(nèi)金，加三棱、莪術(shù)、半枝蓮各15 g消癥散結(jié)。共14劑。2021年11月10日三診：患者右肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石變軟縮小，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)欠利，大便正常，尿中少許泡沫，余一般情況可，舌淡紅苔薄膩，脈弦細(xì)。復(fù)查生化：血尿酸376 μmol/L，肌酐125 μmol/L，尿素氮9.58 mmol/L，GFR 51.5 mL/min，尿檢蛋白弱陽(yáng)性，紅細(xì)胞陽(yáng)性。擬前方加金櫻子、芡實(shí)各10 g，伸筋草15 g，共14劑，服法同前?；颊唛L(zhǎng)期在我院門診隨診，痛風(fēng)未再發(fā)作，血肌酐穩(wěn)定在115～130 μmol/L。

按語(yǔ)：本案患者初診為痛風(fēng)緩解期、慢性痛風(fēng)性腎病，病情遷延日久，痰濕阻絡(luò)，腎絡(luò)瘀痹，因?qū)嵵绿摚云⒛I兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治療亦以祛痹消癥益腎為法，重用活血之品，意在通絡(luò)活血消癥。方中黃芪、白術(shù)、山藥、生地、麥冬益氣養(yǎng)陰，健脾益腎；蒼術(shù)、厚樸、大黃清熱燥濕，使?jié)駶嵯滦?；積雪草、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸、桃仁共奏活血祛瘀、行氣生新之功，積雪草又兼有利水消腫的功效；其中大黃、桃仁、積雪草化裁自“金匱下瘀血湯”，取其活血下瘀之效，合黃芪、當(dāng)歸更有“正本清源”之意。二診加三棱、莪術(shù)，意在軟堅(jiān)消積，既化右肘有形癥塊，與積雪草、赤芍、桃仁等藥合用，又能消腎絡(luò)之瘀痹，助腎臟功能恢復(fù)。三診時(shí)患者腎功能好轉(zhuǎn)，但見尿中蛋白、紅細(xì)胞，擬前方加金櫻子、芡實(shí)，取其補(bǔ)腎固澀之功，伸筋草舒筋通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。此后隨診根據(jù)患者病情變化隨癥加減，并始終以扶正護(hù)腎為本，經(jīng)此治療收效甚佳，血肌酐明顯下降，痛風(fēng)未復(fù)發(fā)，腎功能也得以保護(hù)。