吳香竹 姚 煒 張菁蕓 陳云燕

胎兒-母體輸血綜合征產(chǎn)科少見(jiàn)，可發(fā)生在妊娠期各階段，主要指各種原因引起胎盤(pán)屏障功能受損，胎兒血液通過(guò)胎盤(pán)絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán)，引起胎兒不同程度的失血及母體溶血性輸血反應(yīng)的一組臨床癥候群，是胎兒非免疫性水腫的主要病理原因[1]。該病發(fā)病較隱匿，早期確診困難，胎兒死亡率高，嚴(yán)重威脅母嬰健康安全。我院曾收治胎兒-母體輸血綜合征2例，現(xiàn)結(jié)合其臨床資料分析如下：

1 病歷摘要

例1 患者，女，22歲，已婚，0-0-1-0。因“停經(jīng)40周+2天，胎心監(jiān)護(hù)異常1次”于2021年8月5日入院?；颊吲几懈姑?，無(wú)明顯腹痛，無(wú)陰道見(jiàn)紅及流液，無(wú)頭暈、頭痛、尿頻、尿急、尿痛、皮膚瘙癢等不適，自覺(jué)胎動(dòng)如常，門(mén)診查胎心監(jiān)護(hù)見(jiàn)間隙性變異減速，予收入院待產(chǎn)。6月9日甲狀腺功能提示“促甲狀腺素偏高”，予“左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂(lè)）半片，口服，每日1次”治療，口服1月余復(fù)查甲狀腺功能正常后停藥。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓120/75 mm Hg；神志清，精神好；心肺聽(tīng)診無(wú)殊，肝脾肋下觸診欠滿(mǎn)意，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。產(chǎn)科檢查：宮高33 cm，腹圍109 cm，胎位左枕前位；胎心140次/min，先露頭-3 cm，宮縮不規(guī)則，宮口未開(kāi)，胎膜未破。8月5日住院B超提示：宮內(nèi)單活胎（左枕前位，雙頂徑93 mm，股骨長(zhǎng)71 mm，胎盤(pán)前壁-右側(cè)壁，呈分葉狀，胎盤(pán)成熟度Ⅱ+級(jí)，羊水指數(shù)12.8 cm，S/D比值2.43）。初步診斷：孕2產(chǎn)0，孕40周+2天，宮內(nèi)單活胎待產(chǎn)；胎兒窘迫？妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥。入院后患者兩次胎心監(jiān)護(hù)提示可疑型，且見(jiàn)間歇性減速，不排除存在胎兒窘迫；考慮短期內(nèi)無(wú)法陰道分娩，建議盡快剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

完善術(shù)前檢查后，患者于8月5日急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮下段形成好，羊水Ⅱ度渾濁；分娩一女?huà)?，無(wú)臍帶繞頸繞體，體重3 100 g，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘均為10分；胎盤(pán)自娩，完整，未見(jiàn)早剝及明顯鈣化點(diǎn)，臍帶附著于胎盤(pán)正中；術(shù)中子宮收縮良好，手術(shù)順利，術(shù)中補(bǔ)液1 000 mL，出血300 mL，尿量100 mL，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病室。術(shù)后兩天查房見(jiàn)新生兒反應(yīng)可，吸吮力可，哭聲略低，且膚色較白，故予查新生兒血常規(guī)。血常規(guī)提示血紅蛋白79 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×1012/L；間隔兩小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)，提示血紅蛋白69 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.12×1012/L，查網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比21.90%?？紤]血紅蛋白呈持續(xù)性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高明顯，考慮新生兒溶血癥、胎兒母體輸血綜合征，急診轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院新生兒科治療；抽血查產(chǎn)婦甲胎蛋白，提示甲胎蛋白917.30 ng/mL，升高明顯。新生兒經(jīng)積極治療，兩周后好轉(zhuǎn)出院。

例2 患者，女，27歲，0-0-2-0。因“停經(jīng)38周+2天，自覺(jué)胎動(dòng)減少2天”于2022年10月5日入院?；颊哂谠?周建卡產(chǎn)檢，定期產(chǎn)前檢查9次，孕早期提示甲狀腺功能減退，予“優(yōu)甲樂(lè)每次1片，每日1次”治療至入院前。孕早期B超提示：右卵巢囊腫約3 cm大小，余未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)患者孕38周+2天，于10月3日起自覺(jué)胎動(dòng)減少，10月5日至門(mén)診就診，查胎心監(jiān)護(hù)提示無(wú)反應(yīng)型?；颊咦杂X(jué)稍有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血、流液等不適，門(mén)診擬“孕3產(chǎn)0，孕38周+2天，宮內(nèi)單活胎待產(chǎn)、胎兒窘迫？”收住入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓112/54 mm Hg；神志清楚，精神可；腹隆，孕足月大小，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。產(chǎn)科檢查：宮高32 cm，腹圍98 cm，先露頭-3 cm，胎方位左枕前位；胎心140次/min，宮縮偶有，宮口未開(kāi)，胎膜未破。10月2日我院門(mén)診B超提示：宮內(nèi)單活胎（左枕前位，雙頂徑91 mm，股骨長(zhǎng)67 m，胎盤(pán)前壁，羊水指數(shù)8.5 cm，S/D比值1.7，胎盤(pán)成熟度Ⅱ級(jí)）。復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)提示可疑正玄波形，入院后考慮胎兒窘迫可能性大，于10月5日急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

術(shù)中見(jiàn)子宮色澤紅潤(rùn)，位置居中，無(wú)瘢痕，無(wú)粘連，無(wú)腹水，下段形成欠佳，破水后見(jiàn)羊水色Ⅲ度渾濁；分娩一男嬰，無(wú)臍帶繞頸繞體，體重2 800 g，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘均為10分；胎盤(pán)位于子宮前壁，自娩完整，見(jiàn)少許鈣化點(diǎn)，無(wú)早剝切跡，臍帶附著于胎盤(pán)正中，長(zhǎng)約50 cm；術(shù)中探查雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，闊韌帶見(jiàn)靜脈曲張；手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約400 mL，補(bǔ)液1 000 mL，尿量100 mL，術(shù)后安返病房。新生兒入室后見(jiàn)面色較蒼白，哭聲欠響亮，急診查血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.65×1012/L，血紅蛋白91 g/L，考慮新生兒溶血癥、胎兒-母體輸血綜合征，急診轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院新生兒科進(jìn)一步治療；產(chǎn)婦抽血查甲胎蛋白，甲胎蛋白提示＞1 210 ng/mL，明顯升高。新生兒上級(jí)醫(yī)院住院1周，好轉(zhuǎn)出院。

2 分析

胎兒-母體輸血綜合征發(fā)生機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一致認(rèn)為由于胎盤(pán)絨毛受損導(dǎo)致臍動(dòng)脈與絨毛間隙存在壓力差，引起胎兒紅細(xì)胞逆流進(jìn)入母體血液循環(huán)，產(chǎn)婦腹部外傷、羊膜腔穿刺等更易發(fā)病[2]。本組2例患者胎盤(pán)因素較好，分娩后檢查胎盤(pán)完整，絨毛膜無(wú)損傷，例2有少量鈣化點(diǎn)。對(duì)于胎兒母體輸血綜合征而言，更多的難點(diǎn)是病因不明確，臨床上如產(chǎn)婦存在上述高危因素、出現(xiàn)胎兒窘迫等異?，F(xiàn)象時(shí)，需警惕胎兒-母體輸血綜合征的可能性。

胎兒-母體輸血綜合征早期確診較困難，無(wú)特異性診斷指標(biāo)，但由于胎兒紅細(xì)胞逆流至母體，導(dǎo)致胎兒貧血會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)提示異常情況，新生兒表現(xiàn)為貧血、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、皮膚蒼白等[3]。母體檢查血液甲胎蛋白明顯升高，本組2例患者分娩后查甲胎蛋白均提示異常升高，與劉瑩[4]通過(guò)檢測(cè)血紅蛋白及甲胎蛋白預(yù)測(cè)胎兒母體輸血綜合征發(fā)生完全符合。由于胎盤(pán)屏障破壞，胎兒肝中合成的甲胎蛋白經(jīng)胎盤(pán)屏障進(jìn)入母體，導(dǎo)致其水平變化[5]。在產(chǎn)檢過(guò)程中對(duì)于有胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦，可酌情抽血檢測(cè)甲胎蛋白，對(duì)于異常增高大于1 000 ng/mL[4]，需高度懷疑胎兒母體輸血綜合征。

胎兒-母體輸血綜合征會(huì)出現(xiàn)胎兒缺血、缺氧、胎兒窘迫現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、新生兒出生后貧血、蒼白窒息及死亡。謝鵬飛等[6]報(bào)道2例胎兒-母體輸血綜合征，新生兒血紅蛋白小于30 g/L時(shí)死亡率非常高。本組2例新生兒血紅蛋白分別為91 g/L和69 g/L，經(jīng)積極治療后恢復(fù)良好?；颊唛T(mén)診就診中均提示胎心監(jiān)護(hù)異常，收入住院后及時(shí)終止妊娠，避免了不良妊娠結(jié)局。產(chǎn)后查產(chǎn)婦血液甲胎蛋白提示升高明顯，新生兒出生后均表現(xiàn)為皮膚蒼白等貧血表現(xiàn)，新生兒檢測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比提示貧血及溶血表現(xiàn)。根據(jù)上述情況進(jìn)行回顧性診斷，考慮胎兒-母體輸血綜合征，新生兒及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院救治，預(yù)后良好。

胎兒-母體輸血綜合征臨床發(fā)生率在0.1%～0.3%[7]，通過(guò)對(duì)我院2例患者的病史分析和整理，提醒產(chǎn)科醫(yī)生需提高對(duì)該病的識(shí)別能力，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)終止妊娠并做好新生兒搶救工作。尤其是臨床一線(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)生，在門(mén)診及產(chǎn)檢過(guò)程中，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，關(guān)注患者主訴，對(duì)胎動(dòng)異常者需提高警惕；關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)情況，提高對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的判讀能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；對(duì)有胎動(dòng)減少及胎心監(jiān)護(hù)異常的患者，需及時(shí)收治入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷。一旦考慮胎兒-母體輸血綜合征，需及時(shí)終止妊娠，減少不良妊娠結(jié)局，提高圍產(chǎn)兒存活率，改善預(yù)后。