李洪超,蔣東坡,敬慧丹 （陸軍特色醫(yī)學中心野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學科,重慶 400042）

感染性休克是院內(nèi)重癥患者最常見的休克類型，是疾病的危重癥階段，容易導致患者發(fā)生容量失衡，進而引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂。容量管理是感染性休克患者血流動力學管理中最基本、最重要的一個環(huán)節(jié)，同時也是循環(huán)管理的基石和難點[1]。重癥血液凈化技術(shù)是感染性休克合并腎功能損害時常用的治療方法之一，其不僅可以實現(xiàn)容量失衡的滴定式管理，也可以糾正電解質(zhì)紊亂、可溶性免疫復合物蓄積等導致的溶質(zhì)失衡[2-4]。但容量失衡患者在進行血液凈化治療時缺少動態(tài)評估及階段性目標，這是臨床普遍存在的問題。因此，本文就感染性休克患者連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）中容量管理優(yōu)勢、原則和主要技術(shù)的進展進行綜述，以期為臨床重癥血液凈化提供參考。

1 CRRT容量管理優(yōu)勢

CRRT可去除多余水分和（或）某些致病物質(zhì)，重建并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而達到治療重癥疾病和改善患者預后的目的[5]。重癥患者的容量調(diào)節(jié)空間較窄，對容量失衡的代償能力較低，容量不足和容量過負荷均會導致臟器損害，影響預后[3]。血液凈化不僅是替代器官功能，也是休克患者血流動力學治療的重要手段[6-7]。CRRT對容量干預的優(yōu)勢可以歸為以下三個方面[8]。

1.1 快速脫水

快速液體復蘇導致大量液體蓄積或休克穩(wěn)定，第三間隙液體回流導致有效循環(huán)出現(xiàn)明顯的容量負荷，會引起嚴重的肺水腫和充血性心力衰竭，CRRT的快速脫水可緩解心肺容量過負荷，成為整個重癥治療的核心。

1.2 量需脫水

脫水以維持合適容量狀態(tài)為目標，持續(xù)、緩慢、有效地清除病變組織的水和溶質(zhì)，如根據(jù)液體正平衡、單位時間出入量、液體再分布等進行脫水治療，期間需要在血流動力學監(jiān)測下進行滴定式的調(diào)整。該階段是器官功能恢復、血流動力學逐漸穩(wěn)定的階段，合適的容量干預可以改善患者臨床預后［9］，因此，該階段是容量干預的重要過程。

1.3 主動脫水

主動脫水主要針對有效循環(huán)容量正常、非循環(huán)容量增多的情況，如外周組織水腫。通過CRRT主動緩慢脫水，降低血管內(nèi)靜水壓，促進間質(zhì)內(nèi)液體向血管內(nèi)回流，從而減輕組織水腫，改善器官功能。

CRRT在膿毒性休克治療中也具有潛在的優(yōu)勢，其通過清除血液中的多種炎性介質(zhì)及可溶性免疫復合物，使感染組織和血漿之間的梯度增加，白細胞到感染部位募集增強，提高病原體清除率，從而抑制機體炎癥反應，重建免疫穩(wěn)態(tài)。同時CRRT還可改善血管通透性，提高血漿回流率，改善液體再分布[10]。

2 CRRT容量管理原則

2.1 不同休克階段容量評估

感染性休克不同階段容量管理的原則不同，CRRT治療的目標亦不同。休克挽救階段往往需要大量液體復蘇，此階段CRRT治療的目標為溶質(zhì)清除和避免容量過負荷或液體復蘇不足。一旦休克趨于穩(wěn)定，應優(yōu)化并維持組織灌注，實施目標滴定式的容量管理，在該階段，CRRT治療的目標為減少液體正平衡，甚至實現(xiàn)液體負平衡。在休克晚期（穩(wěn)定期/撤退期）第三間隙液體回流，循環(huán)容量可能會出現(xiàn)過負荷，此階段CRRT治療的目標是實現(xiàn)液體負平衡。

2.2 休克患者整體容量認識

容量包括循環(huán)容量和非循環(huán)容量，循環(huán)容量指血管內(nèi)容量，非循環(huán)容量指細胞、組織、組織間隙的液體。感染易引起血管張力降低、血管通透性增加、血管/細胞內(nèi)外滲透壓改變，出現(xiàn)組織水腫、器官腫脹、漿膜腔積液等現(xiàn)象，導致非循環(huán)容量增多，而循環(huán)容量與其并非一致性，因此在容量判斷上應具有全面觀。復蘇過程中也需注意調(diào)節(jié)血管張力、滲透壓等，因其可影響循環(huán)容量和非循環(huán)容量間的轉(zhuǎn)換。若循環(huán)容量不足、非循環(huán)容量過多，在正向液體復蘇時，需要注意調(diào)節(jié)血管張力，維持合適的滲透壓，避免滲漏進一步加重非循環(huán)容量負荷等，并對循環(huán)容量狀態(tài)進行連續(xù)定量評估，以有效降低液體過負荷的發(fā)生率[11]，在此期間CRRT可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并通過緩慢超濾減少液體正平衡程度。在反向液體復蘇時，CRRT需要保持血漿回流率與CRRT脫水速率的一致性，以減少容量不足導致的循環(huán)波動。

2.3 休克患者液體正平衡危害

液體正平衡可以對容量負荷早期預警，也是臨床啟動CRRT最常見的因素之一。重癥患者總液體正平衡為預后的危險因素，總液體持續(xù)正平衡的膿毒癥患者病死率顯著增加[12-13]。Boyd等[14]發(fā)現(xiàn)，液體正平衡超過4 d的患者病死率明顯增加。一旦出現(xiàn)液體持久正平衡或短時間較多正平衡，均應高度重視，并尋找正平衡原因，以避免不必要的正平衡加重原發(fā)疾病和器官功能損害。

感染性休克患者液體正平衡的量和病死率相關(guān)[14]，液體正平衡的量對CRRT容量干預的近期和遠期目標均有指導意義。CRRT容量干預的近期目標是盡快減少短期液體正平衡，遠期目標為持續(xù)超濾，減少累計液體正平衡。液體正平衡越多，則需要更多的血流動力學監(jiān)測指導精確容量管理，以避免單一指標誤導。

3 CRRT容量管理技術(shù)

3.1 容量評估流程：大循環(huán)-器官-微循環(huán)

評估是干預的前提，容量評估從大循環(huán)開始，因此優(yōu)化大循環(huán)至關(guān)重要。大循環(huán)容量負荷通常需要積極干預，這也是早期啟動CRRT的原因之一。大循環(huán)包括三個方面：氧輸送、流量、灌注壓力，其中流量與心臟前負荷、心功能、后負荷相關(guān)。CRRT脫水速率與大循環(huán)、器官和微循環(huán)的關(guān)系可概括為：脫水速率-影響前負荷-改變流量和氧輸送-導致灌注壓力和器官血流改變-影響微循環(huán)灌注。脫水通過干預前負荷影響大循環(huán)，當脫水速率與血漿回流率不一致時，可導致器官灌注失衡和微循環(huán)灌注改變，造成二次器官損傷。因此，CRRT容量干預過程中不僅需要關(guān)注大循環(huán)，還應關(guān)注器官血流和微循環(huán)灌注。

3.2 容量評估方法

容量評估是CRRT容量干預過程中最為重要的部分，對超濾過程也會產(chǎn)生直接影響。容量狀態(tài)評估包括三個方面：①臨床癥狀?；颊叨唐趦?nèi)液體正平衡并體質(zhì)量增加，出現(xiàn)顯性水腫、呼吸增快、胸悶喘憋、伴肺部濕啰音增加、積液（胸腔、腹腔、心包）時，需考慮容量過負荷；當患者出現(xiàn)明顯口干、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性減退、心率增快、血壓降低，或體位變化時出現(xiàn)明顯的血壓波動，可能為容量不足。②靜態(tài)與動態(tài)前負荷指標。靜態(tài)前負荷指標包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓、全心舒張末容積、腦鈉肽等。靜態(tài)前負荷指標指導容量調(diào)整效果較為局限，其中臨床普遍使用的是中心靜脈壓，但影響中心靜脈壓的因素較多，不能單一地以數(shù)值高低作為前負荷過負荷或不足的指標，容量干預時應動態(tài)連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓的變化趨勢。動態(tài)前負荷指標包括脈壓變異率、每搏量變異率、收縮壓變異率、被動抬腿試驗等。動態(tài)前負荷指標臨床實用性較強，但易受自主呼吸、心律失常等因素影響。脫水過程中出現(xiàn)脈壓變異率≥13%[15]、每搏量變異率≥10%時，要考慮脫水速率過快導致的有效循環(huán)容量不足。③心肺超聲。重癥超聲對心肺功能、容量狀態(tài)的整體評價具有實時、動態(tài)、可重復的優(yōu)勢[16]。感染性休克易合并多種類型的休克，如低血容量性休克繼發(fā)感染性休克、感染性休克導致膿毒性心肌病等?？焖俸Y查休克類型，可指導血流動力學治療，包括液體管理[17](補液或者脫水)、強心和升壓治療，重癥超聲在指導感染性休克復蘇方面優(yōu)勢明顯[18-20]，可以通過評估血管外肺水、下腔靜脈寬度和心功能，對容量狀態(tài)進行直觀評估。肺部超聲觀察每個區(qū)的超聲成像，若出現(xiàn)B線、實變、胸腔積液，提示肺含水量增多。當肺部超聲出現(xiàn)B線時，需進一步觀察B線數(shù)量、局限或彌散于整個前胸壁，B線越多表明血管外肺水越多[21]。下腔靜脈寬度的測量是在劍突下下腔靜脈長軸切面,呼氣末距離匯入右房2 cm處，測量下腔靜脈的寬度,下腔靜脈寬度>2 cm，則容量過負荷可能性明顯增加，需進一步評估右心功能（大小、收縮功能、三尖瓣反流）對下腔靜脈寬度的影響。血管外肺水增多同時伴下腔靜脈增寬提示容量過負荷，需增加脫水速率。同時需要結(jié)合左心功能評估，通過優(yōu)化強心、升壓與脫水治療，最終實現(xiàn)容量與心血管的良好偶聯(lián)。

3.3 器官血流

CRRT容量干預過程中的容量失衡常常被突然發(fā)現(xiàn)，例如，體位變化引起的血壓驟然下降，按計劃復查乳酸突然升高，而該階段器官血流已明顯減少。監(jiān)測器官血流可以評估器官血流狀態(tài)，通過調(diào)整CRRT脫水速率與血漿回流率達到平衡，保證器官血流灌注，還可以評估器官損害程度及恢復可能性。不同器官灌注不足臨床表現(xiàn)不同，皮膚軟組織灌注不足可出現(xiàn)濕冷、蒼白甚至花斑樣改變；腦灌注不足可出現(xiàn)意識障礙；胃腸道灌注不足，在早期即會產(chǎn)生功能性改變，甚至引起應激性潰瘍。腎是最易受休克影響的器官之一，其血流動力學評估也備受重視。急性腎損傷在重癥患者中很常見，并且與不良預后相關(guān)[22]。用于評估腎灌注的指標較為局限，如血清肌酐存在延遲性，少尿存在非特異性等。半定量評價腎灌注(semiquantitative evaluation of renal perfusion，SQP)、腎阻力指數(shù)(renal resistance index，RI)用于快速評估腎灌注具有非常重要的參考價值[23]。SQP通過超聲觀察腎血流分布并進行分級，未檢測到腎血流為0分，只有腎門可見血流為1分，葉間動脈可見血流為2分，弓狀動脈可見血流為3分。RI是通過測量腎內(nèi)弓狀動脈或葉間動脈血流速度，進而評估腎功能及血流情況。RI=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速，健康成人RI為0.58~0.64，一般不超過0.7。當腎血流減少，血管收縮，則SQP減少，RI升高。RI下降提示急性腎損傷恢復，RI持續(xù)≥0.7與急性腎損傷持續(xù)狀態(tài)相關(guān)[24]。RI同時受非灌注因素的影響，血管順應性下降、動脈硬化、年齡增大均可引起RI的增高。

3.4 微循環(huán)灌注

微循環(huán)灌注評估的方法較為局限，常用的指標有外周灌注指數(shù)、毛細血管充盈時間、花斑評分等，臨床上最常使用乳酸間接評估微循環(huán)灌注。乳酸可反映組織氧代謝，與微循環(huán)灌注密切相關(guān)，是休克復蘇啟動及終止的重要指標之一，其升高與臨床結(jié)局較差相關(guān)[25]。CRRT脫水過程中，需要關(guān)注微循環(huán)與大循環(huán)的關(guān)系，如：乳酸從開始清除、快速清除到恢復正常，往往提示休克進入優(yōu)化、穩(wěn)定、撤退階段，意味著CRRT增加脫水速率成為可能。脫水過程中乳酸再次升高需要考慮脫水速率是否大于組織間液回流，有效循環(huán)開始不足，出現(xiàn)新的微循環(huán)灌注不足。在CRRT容量干預過程中，對大循環(huán)和微循環(huán)的評估至少每4 h進行1次，初始評估和干預過程中的動態(tài)評估同等重要。

3.5 CRRT參數(shù)設(shè)置

脫水速率也稱凈超濾率，是實現(xiàn)全身液體平衡的重要工具。在CRRT容量管理過程中首先通過血流動力學評估制定全身液體平衡目標。干預過程中需要階段性評估血流動力學與脫水目標是否一致，然后通過動態(tài)調(diào)整脫水速率實現(xiàn)液體平衡目標。脫水速率應從小劑量開始，逐漸增加，最終滴定到目標脫水速率。脫水速率設(shè)定要考慮濾過分數(shù)，其為濾器發(fā)生凝血風險的一個重要指標。2016 急性透析質(zhì)量倡儀組建議濾過分數(shù)<25%[26]。

治療模式：CRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的。不同模式對水的清除作用相同，但感染性休克患者常合并溶質(zhì)失衡，因此常選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）和連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous venove?nous hemodiafiltration，CVVHDF）的CRRT模式治療感染性休克，這兩種模式各有優(yōu)勢，CVVH清除大分子物質(zhì)的能力優(yōu)于CVVHDF，CVVHDF模式的跨膜壓更低，凝血發(fā)生率低，濾器壽命更長[27]。

處方劑量：目前透析液/置換液推薦劑量為25~30 mL·kg-1·h-1[28]，處方劑量應根據(jù)病理生理狀況和代謝變化進行動態(tài)調(diào)整。處方劑量應每24 h再次進行評估，并且根據(jù)病情縮短評估周期。處方劑量與溶質(zhì)清除率有一定關(guān)系，但是對脫水速率影響較小[29]。

4 總結(jié)

感染性休克患者CRRT容量管理是重癥患者血流動力學管理中最基本、最重要的一個環(huán)節(jié)，休克不同階段容量管理的原則不同，對重癥患者容量判斷應全面、準確。容量狀態(tài)的準確評估是容量干預的前提和安全實施的保障，合理的參數(shù)設(shè)置是患者CRRT最終實現(xiàn)治療目的的基礎(chǔ)。然而，感染性休克患者CRRT容量管理中還有很多細節(jié)，需要更多臨床數(shù)據(jù)證實并加以完善。