楊桂林,唐 博 （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科,重慶 400010）

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter,IVCF）是為了預(yù)防血栓脫落引起肺栓塞而設(shè)計的一種裝置[1]。1967年Mobin-Uddin濾器首次應(yīng)用于臨床，隨后逐步取代傳統(tǒng)的結(jié)扎血管術(shù)式，但須切開置入[2]。近年來，多種新型的IVCF相繼問世，特別是可回收IVCF，因可回收性及適應(yīng)證更廣得到快速推廣，然而其平均回收率僅為34%[3]。目前已有較多關(guān)于影響濾器回收相關(guān)因素的研究報道，這些因素大致被分為醫(yī)療系統(tǒng)因素、患者因素、濾器因素及技術(shù)相關(guān)因素四類，本文就上述影響濾器回收的因素作一綜述，以期為相關(guān)臨床問題提供參考依據(jù)。

1 醫(yī)療系統(tǒng)因素

盡管濾器回收的技術(shù)成功率高達(dá)90%以上，但總回收率僅12%～45%，導(dǎo)致這一結(jié)果的首要原因是醫(yī)生對隨訪的忽視[4]。此外，宣教不充分也有較大影響，Aurshina等[5]的研究發(fā)現(xiàn)有12%的患者不知道自己體內(nèi)已留置濾器，僅23%的患者知道濾器可以取出，69%的患者不知道濾器留置體內(nèi)具有風(fēng)險。其余涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療資源不足等原因都具有一定影響[3]。故2010年美國食品藥品管理局發(fā)布濾器留置風(fēng)險的通告后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始改善隨訪策略。Makary等[6]通過設(shè)立濾器門診，強(qiáng)化多學(xué)科診療健康告知和完善出院指導(dǎo)等方法可顯著提高濾器回收率。安德森腫瘤中心則是通過建立規(guī)范的濾器回收流程來提升腫瘤患者濾器回收率，其包括對濾器取出回收指征討論，生存期分類隨訪、失訪分析及多學(xué)科團(tuán)隊討論等[7]。

2 患者因素

2.1 合并癥

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者合并腫瘤、腦卒中、抗凝禁忌等均與濾器回收率低相關(guān)，其最主要的原因并非是回收過程中濾器抓捕困難，而是此類患者大多因預(yù)期壽命短、未達(dá)回收指征等因素導(dǎo)致患者的回收意愿低[3,8-9]。

2.2 人口統(tǒng)計學(xué)因素

各研究基線資料的人口統(tǒng)計學(xué)因素對濾器回收率的影響頗有爭議[10-15]，其原因可能是影響濾器回收的相關(guān)因素較多且互相干擾，而人口統(tǒng)計學(xué)因素相關(guān)系數(shù)較小，故不同的研究結(jié)果易產(chǎn)生較大的差異，其中高齡患者的濾器回收率主要受回收意愿的影響，故在高齡患者放置濾器時需更嚴(yán)格把握適應(yīng)證，綜合評估后慎重放置。

2.3 解剖因素

Dowell等[11]認(rèn)為濾器回收時的腔靜脈直徑對回收率具有顯著影響，而放置時的腔靜脈直徑則無相關(guān)性。關(guān)于其他解剖因素與濾器回收結(jié)局直接相關(guān)的研究極少，更多的是探討對濾器留置并發(fā)癥發(fā)生的影響，如下腔靜脈迂曲及直徑對濾器傾斜與穿透下腔靜脈（inferior vena cava,IVC）的影響等[11,16-17]。

3 濾器因素

3.1 濾器留置時間

濾器留置時間與濾器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)，IVCF長期留置可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，包括傾斜、穿透IVC、斷裂、血栓形成、內(nèi)膜化等[18]。隨留置時間延長，濾器回收變得更加復(fù)雜，大多需要導(dǎo)絲成襻、活檢鉗抓取、激光消融術(shù)等高級回收技術(shù)才能成功取出[12,14,19-20]。因此，有學(xué)者嘗試找出最佳濾器留置時間窗，Desai等[10]研究將需要采用高級回收技術(shù)的時刻定義為“超期留置時間點(diǎn)”，當(dāng)濾器留置時間超過7個月時，采用標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)濾器回收失敗率明顯提升，高達(dá)40.9%。Al-Hakim等[19]的研究顯示，采用高級回收技術(shù)回收的濾器留置時間為277 d；Gotra等[12]的研究為203 d；Clements等[15]的研究為6個月以上，這些研究均認(rèn)為留置時間延長是濾器回收失敗的危險因素之一[3]。但迄今為止，濾器留置的最佳時間因濾器品牌、置入指征、并發(fā)癥或回收時檢查設(shè)備等因素不同而存在較大差異，很難統(tǒng)一。

也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為，濾器留置時間與濾器成功取出并無顯著相關(guān)性，隨著濾器回收技術(shù)的不斷發(fā)展，超期留置的濾器在絕大多數(shù)情況下也可成功回收[14,21]，掌握高級回收技術(shù)能顯著降低留置時間產(chǎn)生的負(fù)面影響。盡管隨著回收技術(shù)的成熟，濾器回收成功率大幅提升，但濾器留置相關(guān)并發(fā)癥還是會隨時間推移顯著增加，因此及時取出濾器是非常必要的[19]。

3.2 濾器傾斜

濾器傾斜的發(fā)生率為0~56%[22]。導(dǎo)致濾器傾斜的因素較多，包括濾器品牌、置入通路、IVC直徑等。濾器的構(gòu)型設(shè)計以錐形與紡錘形較為常見，其中錐形濾器僅依靠支撐桿遠(yuǎn)端呈一個“圓”錨定在靜脈壁，當(dāng)施加非長軸方向的外力時則容易發(fā)生傾斜[23]；而紡錘形濾器與靜脈壁則有著更多的錨定區(qū)域，基于MAUDE數(shù)據(jù)庫的研究表明不同品牌濾器的傾斜率存在顯著差異，其中ALN濾器是目前唯一無傾斜發(fā)生的濾器[24]。有研究發(fā)現(xiàn)IVC與輸送鞘管間的夾角可預(yù)測濾器傾斜的發(fā)生，其中又以經(jīng)左側(cè)股靜脈置入時產(chǎn)生的傾斜角度最易發(fā)生傾斜[25]；也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為經(jīng)頸靜脈的輸送鞘因通過更多迂曲血管，并受更多側(cè)向力影響而更易發(fā)生傾斜[26]。但部分濾器品牌通過采用特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計能最大限度減少此類傾斜發(fā)生，如Denali濾器的短支撐桿可有效預(yù)防傾斜[27]。此外，有研究報道IVC直徑與濾器傾斜也具有相關(guān)性[11]；Sag等[26]首次發(fā)現(xiàn)腎靜脈匯入點(diǎn)的IVC直徑往往較該點(diǎn)遠(yuǎn)端4 cm處IVC直徑更大，兩者直徑差越大則濾器更易傾斜。其他導(dǎo)致濾器傾斜的因素包括：①IVC異?；蛭粗o脈匯入，濾器回收鉤或支撐桿意外置入其中[22]；②濾器展開不完整，支撐桿放置不對稱或操作者熟練度較低[22,26]；③IVC外部力量，如脊柱側(cè)凸、呼吸運(yùn)動、主動脈搏動、胃腸蠕動等[17,26,28]。

濾器傾斜可導(dǎo)致以下問題：①降低血栓攔截效果，增加肺栓塞風(fēng)險[29]；②增加濾器血栓形成風(fēng)險[30]；③增加濾器回收難度[12-13,20]。濾器一旦傾斜，抓捕器可能難以捕獲回收鉤，特別是回收鉤貼壁是導(dǎo)致回收困難最常見的原因[11,13,19-21]，提示濾器傾斜可作為預(yù)測濾器回收困難或失敗的危險因素之一[13]。Dinglasan等[20]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)濾器回收時傾斜>15°，其回收困難風(fēng)險增加33倍。以上研究多關(guān)注濾器回收時的傾斜角度，而對于放置時傾斜角度是否影響回收尚有較大爭議。同時對濾器傾斜角度的評估是經(jīng)IVC造影前后位圖像測量的，相比CT，IVC造影圖像測量的準(zhǔn)確度較低，故建議經(jīng)CT或多角度IVC造影圖像測量數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證兩者之間的關(guān)系，其結(jié)果可能更具有臨床價值。

3.3 濾器嵌入

嵌入和傾斜往往密切相關(guān)，當(dāng)濾器傾斜角足夠大時，回收鉤將貼附IVC壁導(dǎo)致嵌入發(fā)生。有學(xué)者對濾器上附著的組織進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，其早期成分為新鮮血栓及纖維蛋白，隨時間推移逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦墒斓闹旅芾w維組織、新生內(nèi)膜及肉芽組織[31]。Neuerburg等[32]在犬的IVC中置入濾器，發(fā)現(xiàn)在2周時已有纖維組織形成，并對回收造成較大困難。關(guān)于靜脈壁組織學(xué)改變的原因，目前認(rèn)為是濾器傾斜引起局部血流動力學(xué)改變后誘導(dǎo)血栓形成、內(nèi)膜新生和纖維組織增生所致[30]。

當(dāng)回收鉤嵌入后與靜脈壁緊密粘連，使得標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)難以將其抓捕[19]，即使抓捕成功，嵌入部分亦存在分離困難或失敗，研究已證明濾器的嵌入與回收困難或失敗具有顯著的相關(guān)性[15,17-18,21,31]。

3.4 濾器斷裂

據(jù)報道，IVCF的斷裂率為0~29%[33]，且濾器斷裂率隨著留置時間延長而逐漸升高[31,34]。斷裂的濾器組件有著向心臟等轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險，可能造成災(zāi)難性的后果[34-35]。Kuo等[31]發(fā)現(xiàn)濾器未發(fā)生斷裂的平均留置時間為408 d，發(fā)生斷裂的平均留置時間為1 082 d。Tam等[33]觀察到濾器斷裂最早發(fā)生在置入后4.1個月，置入5.5年時斷裂率約為40%。

濾器斷裂與濾器類型密切相關(guān)，Recovery系列濾器的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度長期飽受質(zhì)疑，據(jù)報道，其斷裂率高達(dá)25%，G2濾器的斷裂率為12%[36]。Hull等[34]通過電鏡對斷裂的Recovery濾器組件進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)斷裂位置主要發(fā)生在“濾器帽”正下方的支撐桿及與靜脈壁接觸的錨定鉤部，支撐桿的斷裂機(jī)制為金屬高周疲勞，而錨定鉤斷裂則為金屬過載。Kuo等[31]同樣對濾器斷裂組件進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)金屬過載主要發(fā)生在非錐形濾器，金屬高周疲勞主要發(fā)生在錐形濾器，是濾器斷裂最常見的機(jī)制。濾器穿透IVC可能是濾器斷裂的危險因素[31,34]。濾器斷裂后，在回收的過程中可能導(dǎo)致組件栓塞，而完整的濾器在此過程中亦存在斷裂風(fēng)險，斷裂的濾器組件往往需要使用活檢鉗才能取出[31]，導(dǎo)致濾器回收困難。

3.5 濾器穿透IVC

濾器IVC穿透率因留置時間及檢查設(shè)備不同，發(fā)生率為0~93%，濾器穿透IVC是一個進(jìn)行性的過程，嚴(yán)重時可能累及周圍臟器組織[18,37]。

Zhou等[37]認(rèn)為濾器穿透通常與錐形濾器相關(guān)，其穿透率較高的原因是長支撐桿固定于IVC上的顯著徑向力，且穿透的嚴(yán)重程度隨時間逐漸加重。濾器發(fā)生傾斜后，傾斜方向的支撐桿受力增大，更易引起IVC穿透。已知支撐桿受力增大是導(dǎo)致穿透IVC的最直接因素[38]，而短支撐桿的設(shè)計有助于緩解長支撐桿的徑向力。但在一項對照研究中，Celect和Denali濾器同樣采取了短支撐桿降低長支撐桿的徑向力，但前者IVC穿透率（20.1%）較后者（1.7%）明顯更高，其原因可能是Denali支撐桿遠(yuǎn)端的“短支腳”降低了穿透風(fēng)險[27]。另外，IVC直徑較小的患者其濾器穿透率顯著較高[16]，Dowell等[38]發(fā)現(xiàn)IVC穿透后其直徑明顯縮小，使得其他未發(fā)生穿透的支撐桿受力增加，導(dǎo)致更嚴(yán)重的IVC穿透發(fā)生。導(dǎo)致IVC穿透的可能原因還包括IVC畸形、心肺運(yùn)動、軀體姿勢變化與主動脈搏動等[38-39]。此外，錨定鉤鋒利度及靜脈壁強(qiáng)度也對IVC穿透有著一定影響[39]；還有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者IVC穿透率顯著高于非腫瘤患者，可能是由于腫瘤患者IVC薄弱所致[18,38]。

濾器穿透IVC是否對回收存在影響具有較大爭議，多數(shù)研究認(rèn)為兩者無相關(guān)性[11,15,19]，但也有研究認(rèn)為兩者具有顯著相關(guān)性[12,20]。Dinglasan等[20]的研究將IVC穿透嚴(yán)重程度分為了0~3級，其中3級被定義為累及血管外鄰近器官，3級穿透與回收困難顯著相關(guān);而Avgerinos等[13]認(rèn)為，IVC穿透與回收困難具有相關(guān)性，但與回收失敗無明顯相關(guān)性?？傊瑸V器穿透IVC對濾器回收難度的影響需考慮穿透嚴(yán)重程度，但相關(guān)研究較少，尚需更多數(shù)據(jù)的支持。

3.6 濾器血栓形成

濾器血栓形成較為常見，但很少進(jìn)展為IVC閉塞。其機(jī)制包括：攔截脫落血栓、濾器自發(fā)血栓形成、中央型DVT腔內(nèi)蔓延。對于濾器自發(fā)血栓形成，Usoh等[40]發(fā)現(xiàn)，與Greenfield濾器相比，雙錐形濾器IVC血栓形成率更高，其主要的機(jī)制為血流動力學(xué)紊亂。而Harlal等[41]證明，TrapEase濾器往往比Greenfield濾器表現(xiàn)出更嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，這與TrapEase濾器頂部區(qū)域血流速度減慢、停滯或形成低流速回流區(qū)有關(guān)。Singer等[30]構(gòu)建了一個血流計算模型，結(jié)果顯示，隨著傾斜角度的增加，靠近血管壁的血流停滯區(qū)也會擴(kuò)大，從而增大了血栓形成風(fēng)險。濾器血栓形成對回收造成的影響往往因為術(shù)中可能造成血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞而不符合回收指征，并非是在回收技術(shù)上造成困難，相關(guān)指南建議必要時應(yīng)采取機(jī)械性血栓清除等方法，待清除血栓后再取出濾器[42]。

4 技術(shù)因素

4.1 術(shù)前影像評估

濾器回收前，預(yù)先通過CT、CTV進(jìn)行影像評估通?？梢郧罢靶缘仡A(yù)測回收困難程度，并指導(dǎo)合理回收策略的制定，一定程度上減少了患者的輻射量與經(jīng)濟(jì)成本，而術(shù)中常規(guī)采用DSA前后位或單個平面透視對濾器留置并發(fā)癥（如傾斜、貼壁、嵌入、IVC穿透、斷裂等）的判斷往往存在較大缺陷，甚至嚴(yán)重誤差。Dinglasan等[20]研究發(fā)現(xiàn)：①DSA透視模式下，46%的濾器在一個投照角度上未見明顯傾斜，但在其他角度上明顯發(fā)生傾斜甚至超過15°；②CT對回收鉤嵌入的敏感性及特異性分別為100%和87.7%；③當(dāng)濾器發(fā)生斷裂、IVC穿透及血栓形成時，可以觀察到濾器鄰近組織臟器受累的情況。盡管術(shù)前CT影像評估對濾器回收有著較好的指導(dǎo)作用，但對多數(shù)患者并非必要，故應(yīng)結(jié)合患者、濾器等因素綜合決策術(shù)前是否應(yīng)用CT評估。

4.2 濾器高級回收技術(shù)

濾器回收的過程中通常面臨技術(shù)的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)被定義為技術(shù)相關(guān)的回收失敗，或運(yùn)用了其他輔助技術(shù)和入路的情形[13]，此時高級回收技術(shù)能顯著提升濾器回收的成功率。Al-Hakim等[19]的研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)成功率僅為73.2%，而進(jìn)一步采用高級回收技術(shù)后，成功率可提升至98.2%，現(xiàn)臨床上常用到的高級回收技術(shù)包括：球囊移位術(shù)、導(dǎo)絲成襻技術(shù)、活檢鉗抓取及激光消融等[43]。

5 總結(jié)與展望

IVCF長期留置使患者發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加，如濾器血栓形成、IVC穿透、嵌入和斷裂等。總結(jié)可能影響濾器回收的相關(guān)因素，可增加醫(yī)生對濾器回收困難相關(guān)機(jī)制的了解并指導(dǎo)取出策略，制定更加科學(xué)而個性化的治療計劃，其中加強(qiáng)患者的隨訪是提升濾器回收率的重要一環(huán)。在技術(shù)困難方面，未來應(yīng)考慮從防粘連涂層、提升結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等方面對濾器進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，提升濾器回收率，以減少留置并發(fā)癥的發(fā)生。