易 童，吳顯術(shù)，馮武兵，鄭祥奇 （.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院泌尿外科,重慶 40000；.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院急診科，重慶 40000）

陰莖環(huán)狀異物嵌頓是一種少見(jiàn)且處理棘手的泌尿外科急癥，發(fā)病時(shí)由于陰莖的血供受壓，未及時(shí)處理將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。陰莖異物嵌頓應(yīng)根據(jù)異物材質(zhì)、嵌頓時(shí)間、異物大小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療條件以及絞窄嚴(yán)重程度進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的方法包括手握法[1]、穿刺抽吸法、線繩纏繞法[2]、工具切割法[3]以及包皮環(huán)形切開(kāi)減壓[4]等，各種處理方法各有利弊。因此，如何使用恰當(dāng)方法迅速解除嵌頓，恢復(fù)陰莖血供是泌尿外科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。筆者2018年9月使用腦外科線鋸成功治療1例環(huán)狀異物嵌頓致陰莖絞窄病例，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，86歲，于2018年9月4日自行將陰莖套入塑料瓶?jī)?nèi)，陰莖隨即出現(xiàn)腫脹，致塑料瓶無(wú)法取出。陰莖嵌頓處遠(yuǎn)端進(jìn)行性腫脹、青紫，并伴排尿困難。入院前5 h患者已無(wú)法自行小便，于2018年9月8日到我院急診科就診。查體：膀胱區(qū)充盈，塑料硬質(zhì)瓶口呈套環(huán)狀位于陰莖根部并凹陷，環(huán)形嵌入局部軟組織內(nèi)，套環(huán)嵌頓處一圈及遠(yuǎn)端陰莖皮膚潰爛，伴惡臭膿性分泌物滲出。陰莖腹側(cè)皮膚及皮下組織壞死，累及陰囊根部上部約2 cm。陰莖皮膚自套環(huán)處環(huán)形離斷并收縮至陰莖中部。陰莖淺筋膜暴露可見(jiàn)，表面淤血，無(wú)光澤，顏色青紫、發(fā)黑。陰莖龜頭缺血腫脹、顏色蒼白，局部皮溫低。

1.2 處理方法

將瓶口遠(yuǎn)端瓶體剪斷，備皮，消毒鋪巾，在急診室內(nèi)立即行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。在陰莖嵌頓處附近滴注5%利多卡因注射液20 mL。用手術(shù)刀柄置入硬質(zhì)瓶口與陰莖皮膚之間撐開(kāi)一間隙。在止血鉗配合下將腦外科線鋸自嵌頓瓶口遠(yuǎn)端至其近端穿出，隨即用線鋸小心拉鋸瓶口。拉鋸過(guò)程中局部滴入生理鹽水降溫。約2 min后瓶口背側(cè)被離斷，旋轉(zhuǎn)瓶口后將其取下，嵌頓和絞窄得到解除（圖1）。予以局部清創(chuàng)換藥，并靜脈抗感染治療，治療后第2天患者出院，后續(xù)于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行換藥治療。

圖1 線鋸法取出異物后

2 結(jié)果

隨訪至2021年9月，患者自主排尿正常，陰莖皮膚自嵌頓處至冠狀溝處完全脫套，陰莖淺筋膜暴露在外，呈淡紅色，無(wú)壞死。近端與正常皮膚界限清晰可見(jiàn)（圖2），無(wú)尿瘺，陰莖海綿體無(wú)硬節(jié)，有勃起功能障礙。

圖2 陰莖皮膚脫套淺筋膜暴露

3 討論

環(huán)狀異物嵌頓致陰莖絞窄在臨床上較為少見(jiàn)，該病好發(fā)于成年及青少年男性，主要原因?yàn)樽晕?、另類自我性滿足、性好奇等，且多伴有精神異常[5]?；颊叨嘁蛐邜u心理而延誤治療時(shí)機(jī)，發(fā)生陰莖絞窄后數(shù)小時(shí)或數(shù)天才會(huì)到醫(yī)院就診，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外有陰莖異物嵌頓6個(gè)月才到醫(yī)院處理的報(bào)道[6]。

發(fā)生陰莖絞窄時(shí)，由于陰莖的血管受到擠壓出現(xiàn)絞窄損傷，會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，損傷程度與絞窄時(shí)間和陰莖受壓迫的嚴(yán)重程度有關(guān)。Bhat等[7]將陰莖絞窄傷分為5級(jí)：1級(jí)為單純陰莖遠(yuǎn)端或包皮水腫；2級(jí)為皮膚損傷和海綿體壓迫，伴包皮水腫和陰莖感覺(jué)下降，無(wú)尿道損傷；3級(jí)為陰莖遠(yuǎn)端感覺(jué)喪失，尿道有損傷但尚未出現(xiàn)尿瘺；4級(jí)為陰莖海綿體進(jìn)一步受壓伴感覺(jué)喪失，尿道海綿體斷裂，形成尿瘺；5級(jí)為陰莖遠(yuǎn)端壞死或離斷。臨床上也可根據(jù)絞窄解除后是否需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)將其分為低級(jí)別損傷和高級(jí)別損傷兩種類型。根據(jù)損傷級(jí)別和類型可以準(zhǔn)確評(píng)估嵌頓后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，并確定相應(yīng)的治療策略[8]。

本例患者的陰莖絞窄傷屬于2級(jí)，低級(jí)別損傷，在救治中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于塑料等質(zhì)地較脆的異物，使用腦外科線鋸直接切斷較容易，將手術(shù)刀柄尖端插入至線鋸與陰莖之間可有效避免醫(yī)源性損傷，所需設(shè)備簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，且對(duì)麻醉要求不高，因此，線鋸法切斷可作為塑料等非金屬異物嵌頓的首選方法。對(duì)于金屬異物，因其質(zhì)地硬，直接切斷困難，如果嵌頓時(shí)間短，陰莖絞窄傷為1~3級(jí)時(shí)，可選用局麻下線繩或兒童導(dǎo)尿管纏繞法聯(lián)合空針針頭穿刺抽吸[2]，方法簡(jiǎn)單且迅速有效，能在短時(shí)間內(nèi)解除陰莖遠(yuǎn)端腫脹；但其缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致局部損傷，甚至可能出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、繼發(fā)勃起功能障礙等，影響患者后期生活質(zhì)量。對(duì)于嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)的患者，異物環(huán)與陰莖皮膚幾乎無(wú)間隙，難以使用上述方法，此時(shí)則需使用動(dòng)力設(shè)備直接切割異物。有研究者使用口腔科牙鉆和小型電動(dòng)砂輪機(jī)成功處理嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)的陰莖絞窄病例[8]。對(duì)于鋼制軸承，因其堅(jiān)硬寬厚，工具往往難以切開(kāi)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效果差，嵌頓時(shí)間短時(shí)可先使用線繩纏繞法，無(wú)效時(shí)再行手術(shù)，嵌頓時(shí)間長(zhǎng)則應(yīng)直接選擇手術(shù)。手術(shù)方法為陰莖皮膚脫套聯(lián)合空針針頭穿刺抽吸減壓，該手術(shù)方法簡(jiǎn)單，去除異物效果確切，但需在麻醉下進(jìn)行，有時(shí)會(huì)加重局部損傷致皮膚缺血、壞死，尤其是已有皮膚壞死時(shí)需警惕。對(duì)于陰莖絞窄傷4~5級(jí)者，則需去除異物后行尿道吻合或陰莖部分切除術(shù)[7]。國(guó)外報(bào)道了1例通過(guò)保留裸化陰莖背側(cè)血管束重建陰莖的案例[9]，提示根據(jù)患者損傷情況行外科重建手術(shù)也能獲得成功。另外，本病的患者大多伴有嚴(yán)重自卑、社交恐懼等心理障礙，因此術(shù)后的心理治療干預(yù)也頗為重要。

綜上，在短時(shí)間內(nèi)去除陰莖嵌頓是決定預(yù)后的關(guān)鍵，而線鋸法所需設(shè)備簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，且對(duì)麻醉要求不高，可作為塑料等非金屬異物陰莖嵌頓的首選方法。但該病臨床少見(jiàn)，處理方法各有不一，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療條件選擇合適的治療方案。