郝建強(qiáng),韓 濤,李闖兵,高秋明,黃小龍 (.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730030;.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,甘肅 蘭州 730050)
拇短伸肌系前臂后群深層肌之一,起自橈、尺骨背面和骨間膜,與外展拇長(zhǎng)肌一起越過橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短肌的表面,通過同一腱鞘,止于拇指近節(jié)指骨基地部的背側(cè),其功能為伸拇指[1],受橈神經(jīng)(頸6~8)支配。先天性肌腱缺如發(fā)病機(jī)制是由于胎兒本身發(fā)育異常或在宮內(nèi)受機(jī)械性壓迫而致肌肉發(fā)育缺陷。我院收治1例罕見的先天性局限性肌腱缺如患兒,且無家族史,現(xiàn)報(bào)告如下。
患兒男,4歲,于出生時(shí)發(fā)現(xiàn)右手拇指畸形,家屬未予重視,隨患兒年齡增長(zhǎng),發(fā)現(xiàn)拇指持物功能較差,影響其社會(huì)功能,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行X射線檢查提示:右手拇指骨質(zhì)未見明顯異常。??茩z查:脊柱生理彎曲存在,各棘突排列如序,未見明顯側(cè)彎或后凸畸形,無壓痛及叩擊痛。雙下肢及左上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,肢體檢查未見明顯異常。右手拇指指間關(guān)節(jié)過度背伸畸形,拇指掌指關(guān)節(jié)外展明顯受限,內(nèi)收未見明顯異常,掌指關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)可,其余各關(guān)節(jié)活動(dòng)未見明顯異常,生理反射存在,病理反射未引出。入院診斷:先天性右側(cè)拇短伸肌腱缺如。經(jīng)相關(guān)檢查,無明顯手術(shù)禁忌,于2019年3月8日在全身麻醉下行肌腱探查術(shù)、手肌腱移植術(shù),術(shù)中取右手拇指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)橈背側(cè)切口,長(zhǎng)約3 cm,切開皮膚、皮下組織及筋膜,顯露拇短伸肌腱。術(shù)中見右拇短伸肌腱缺如,拇長(zhǎng)伸肌腱完好(圖1a)。遂取右環(huán)指指淺屈肌腱,于止點(diǎn)處切斷(圖1b),通過皮下隧道,將指淺屈肌腱移至拇短伸肌腱止點(diǎn)處。用1.5 mm克氏針于拇指近節(jié)指骨近端1/3正中背側(cè)鉆孔,于拇指背伸位將指淺屈肌腱縫合于拇指鉆孔處。術(shù)后以石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位,拇指背伸位3周。
圖1 患兒術(shù)中及術(shù)后圖片
術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,右手拇指功能恢復(fù)一般,拇指活動(dòng)略受限,掌指關(guān)節(jié)伸屈直略受限,屈掌指關(guān)節(jié)時(shí),拇長(zhǎng)伸肌腱未見滑脫(圖1c);X射線示右手拇掌指關(guān)節(jié)半脫位已矯正。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查,右手拇指功能恢復(fù)良好,拇指活動(dòng)可,掌指關(guān)節(jié)伸屈正常,右手拇指和其他4指對(duì)指能成O形,術(shù)前癥狀已明顯改善(圖1d)。
先天性拇短伸肌腱缺如發(fā)病率低,國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少,其可以單獨(dú)發(fā)生,或作為并發(fā)癥發(fā)生。先天性拇短伸肌腱缺如歸類為扣拇畸形[2]。根據(jù)Tsuyuguchi等[3]的分型,本病例為扣拇畸形Ⅰ型,其可能與性染色體隱性遺傳有關(guān),常見于男性[4-5]。表現(xiàn)為出生后3~4個(gè)月患兒拇指于手掌內(nèi),隨著年齡的增長(zhǎng),伸拇和握拳欠靈活,抓物不穩(wěn),影響日常生活。查體可見拇指處于屈曲位,掌指關(guān)節(jié)無法主動(dòng)伸直,可能是拇指屈肌和伸肌之間的不平衡造成的,可通過體格檢查、核磁共振檢查或肌骨超聲檢查進(jìn)行診斷[6]。拇短伸肌腱缺如會(huì)引起拇指握物或?qū)χ笩o力和不穩(wěn),1歲以下的兒童可佩戴支具或夾板固定治療,保守治療失敗或年齡較大且有功能障礙的兒童可進(jìn)行手術(shù)治療。本病例采用環(huán)指指淺屈肌轉(zhuǎn)位重建拇短伸肌[7],術(shù)后隨訪功能評(píng)定證實(shí),伸拇功能符合生物力學(xué)要求。臨床應(yīng)用此術(shù)式重建伸拇功能手術(shù)操作簡(jiǎn)單,效果滿意,易于推廣。該術(shù)式應(yīng)注意的問題,拇短伸肌僅能使指背腱膜產(chǎn)生屈伸滑動(dòng),并不會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)生側(cè)方移動(dòng),由于拇長(zhǎng)伸肌腱有偏向尺側(cè)的牽拉力量,使拇指極度內(nèi)收、尺偏到腕部橈偏。因此,將指淺屈肌腱移位至拇指鉆孔處縫合時(shí),在拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè),需將帽狀腱膜切開,但不切開關(guān)節(jié)囊,以糾正拇長(zhǎng)伸肌腱向尺側(cè)滑脫。