張惠貞 李婷婷 李 偉 張 紅

糖尿病多由胰島素分泌絕對或相對不足或其生物作用障礙而引起的以高血糖為主要特征的代謝性疾病。糖尿病治療中生活方式干預(yù)、血糖監(jiān)測貫穿始終，部分患者會因此產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒等，從而導(dǎo)致血糖波動，變異指數(shù)增加，進而增加糖尿病并發(fā)癥風險?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020 年版）》[1]指出，糖尿病患者抑郁、焦慮障礙對治療和預(yù)后的影響大，應(yīng)給予更多的關(guān)注及治療。本文主要針對糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的共病機制及中醫(yī)相關(guān)治療方面作一綜述，以期為后期的臨床研究奠定理論基礎(chǔ)。

1 糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的流行病學(xué)研究

隨著人口老齡化和城市化等因素的影響，2021 年全球糖尿病患病率10.5%，預(yù)測到2045 年將上升至12.2%[2]。我國糖尿病患病率逐年攀升，30 多年來，18歲及以上人群糖尿病患病率上升至11.2%，其中2 型糖尿病患者占糖尿病人群的90%以上[1]。糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者的患病率顯著且持續(xù)的增高。研究表明，糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者的患病率是非慢性病患者的兩倍[3]，是單純糖尿病患者的2 ～3 倍[4]。同時，糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者由于精神負擔加大、生活質(zhì)量大幅降低及血糖控制不良等因素，導(dǎo)致增加嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡率提高3 倍[1]。因此，緩解糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者狀態(tài)，提高糖尿病患者對抑郁、焦慮的關(guān)注度顯得尤為重要。

2 糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的共病機制

糖尿病與抑郁、焦慮障礙在發(fā)病機制上相互聯(lián)系。下丘腦-垂體-腎上腺軸是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)重要組成部分，糖尿病患者因長期處于高血糖的狀態(tài)，易導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發(fā)生紊亂，刺激皮質(zhì)醇持續(xù)增高，從而引起糖代謝異常、胰島素分泌減少及導(dǎo)致或加重抑郁、焦慮狀態(tài)[5]。炎癥細胞因子是糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的重要致病因素。研究[6]顯示，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1 等炎癥因子水平升高會導(dǎo)致β 細胞功能障礙或凋亡，促進抑郁、焦慮狀態(tài)的發(fā)展。胰島素抵抗在2 型糖尿病發(fā)病中起重要作用，與抑郁、焦慮障礙也存在相關(guān)性。研究[7]表明，抑郁、焦慮患者的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）水平均高于健康人，而糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者的HOMA-IR 又高于單純抑郁或單純糖尿病的患者。

3 中醫(yī)對糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的認識及治療現(xiàn)況

3.1 中醫(yī)對糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的認識 糖尿病在中醫(yī)上稱為“消渴”，抑郁或焦慮情緒在中醫(yī)上則歸為“郁證”范疇。糖尿病伴抑郁、焦慮障礙不僅是消渴病和郁證的單純疊加，兩者是相互影響的?！短悄虿≈形麽t(yī)結(jié)合診療規(guī)范（2010）》中將糖尿病伴抑郁、焦慮的病機歸屬為脾失健運、肝氣郁結(jié)、心失所養(yǎng)的范疇。多數(shù)醫(yī)家認為，糖尿病伴抑郁、焦慮障礙雖與五臟皆相關(guān)，主要病位還是肝，應(yīng)從肝論治[8-9]。古籍上記載消渴病發(fā)生發(fā)展皆與肝密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“因其厥陰證而發(fā)消渴，故以消渴屬厥陰也?！薄毒霸廊珪份d：“凡郁證屬七情”，郁證的發(fā)生發(fā)展多與情志有關(guān)，氣機郁滯，臟腑失調(diào)。研究[10]表明，在春季，春氣通肝，肝氣旺盛而升發(fā)，糖尿病患者常在開春時病情波動幅度較大。但也有學(xué)者認為，消渴病主要病變臟腑在肺、胃、腎，其中腎的陽氣充足最為重要，腎陽充足可化生腎精以充髓海，故糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的主要病位應(yīng)在腎，主要病機應(yīng)為腎陽虛[11]。

在證候分布方面，張月等[12]對46 例糖尿病伴抑郁、焦慮的患者進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)主要有心腎不交型、心脾兩虛型、氣滯血瘀痰凝型、肝郁脾虛型四種證型。汪穎玨等[13]運用回顧性研究方法對110 例2 型糖尿病患者進行證候分析，結(jié)果顯示，按氣血津液辨證，虛證占50.91%，實證占34.55%，虛實夾雜占14.55%，其中以氣虛、血瘀、氣滯證為主；按照臟腑辨證，虛證占比最高，可分為10 種證型，其中以腎精虧虛、肝胃郁熱、肝腎陰虛為主。楊曉暉等[14]對社區(qū)48 例糖尿病伴抑郁、焦慮的患者進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴抑郁障礙中肝郁氣滯證占比最高，其次為氣陰兩虛證。故應(yīng)在養(yǎng)陰清熱的基礎(chǔ)上，將疏肝解郁，調(diào)暢氣機的思想貫穿于消渴郁證的整個治療過程中。

3.2 中醫(yī)治療糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的現(xiàn)狀

3.2.1 中藥復(fù)方 臨床上在糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的患者中常見肝郁脾虛證，應(yīng)治以疏肝解郁、健脾益氣。有學(xué)者應(yīng)用疏肝健脾方進行治療，觀察到患者的血糖代謝和抑郁、焦慮癥狀均得到改善，神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)節(jié)[15]。有研究[16]顯示，應(yīng)用四逆散合甘麥大棗湯，疏肝養(yǎng)脾，行氣解郁，提高了2 型糖尿病合并抑郁、焦慮障礙的療效，改善了抑郁、焦慮癥狀，提高了生活質(zhì)量。

對于糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的氣陰兩虛者，應(yīng)治以解郁通絡(luò)、滋陰益氣。有學(xué)者以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用芪參通絡(luò)解郁方。治療時，在常規(guī)降糖基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參通絡(luò)解郁方，與聯(lián)合鹽酸氟西汀分散片的對照組相比，在漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和中醫(yī)癥狀積分方面均優(yōu)于對照組，且血糖改善更為明顯[17]。左歸降糖解郁方[18]具有疏肝解郁、滋陰益氣的作用，對改善血糖水平、降低血脂水平及抗抑郁狀態(tài)具有良好的療效。

同時，中醫(yī)注重整體觀，認為人與自然環(huán)境相統(tǒng)一，當自然環(huán)境發(fā)生變化時直接或間接影響人體生命活動，如四時氣候變化和一日之中晝夜變化。當根據(jù)中醫(yī)四時辨治[19]給予寅時、巳時、酉時不同的相應(yīng)中藥治療，結(jié)果顯示患者的血糖及抑郁自評量表（SDS）評分均有明顯改善。

3.2.2 針刺治療 針刺對胰島細胞有很好的保護作用，使得糖尿病患者胰島功能更好地分泌，同時針刺腦部的重要穴位（百會、風池、神門等），控制多條神經(jīng)反射，受刺激后可從根本上改善精神狀態(tài)[20]。肝失疏泄是此病惡性循環(huán)發(fā)生的最主要原因，故采用糖尿病基礎(chǔ)治療加調(diào)神解郁法針刺治療，結(jié)果顯示臨床總有效率、HAMD評分及糖化血紅蛋白均優(yōu)于糖尿病基礎(chǔ)治療組[21]?！镀娼?jīng)八脈考》中“督脈別絡(luò)……上額與足厥陰同會于巔，入絡(luò)于腦”，督脈經(jīng)氣受阻，則清陽不升，腦為元神之府，故針刺之可調(diào)暢氣血，解郁安神。有學(xué)者應(yīng)用調(diào)督醒腦針法治療40 例糖尿病伴抑郁、焦慮的患者，結(jié)果表明，在臨床總有效率、糖化血紅蛋白及HAMD 評分等方面均優(yōu)于西藥對照組[22]。還有學(xué)者認為，此病由代謝紊亂和精神情志紊亂所致，根據(jù)“督脈入絡(luò)腦”理論，應(yīng)用調(diào)任通督針刺結(jié)合電針治療，調(diào)節(jié)任、督二脈，以達到氣血陰陽的平和，結(jié)果表明HAMD 評分、中醫(yī)癥狀積分及血糖方面均有明顯改善[23]。

3.2.3 耳穴療法 對于糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的患者，使用耳穴壓豆、耳針聯(lián)合湯藥進行治療后，患者的血糖水平、HAMD 評分均得到明顯改善[24]。子午流注是中醫(yī)根據(jù)“天人相應(yīng)”的觀點為理論基礎(chǔ)，按時針灸治療以達到恢復(fù)臟腑氣血運行時間規(guī)律的目的。子午流注擇時進行耳穴貼壓，貼壓時間為巳時，在氣血流注脾經(jīng)旺盛之時，結(jié)果其臨床總有效率及對改善抑郁焦慮狀態(tài)等方面均更有優(yōu)勢[25]。耳穴掀針治療糖尿病伴焦慮的患者，兩耳交替取穴，治療后中醫(yī)證候積分、焦慮自評量表評分及餐后血糖、糖化血紅蛋白水平均降低，同時血清空腹胰島素和HOMA-IR 指標也明顯低于對照組[26]。

3.2.4 五音療法 中醫(yī)理論中五音（角、徵、宮、商、羽）與五臟相配，并應(yīng)用五行相生相克關(guān)系調(diào)節(jié)五臟，從而達到人體陰陽平衡的狀態(tài)。有學(xué)者應(yīng)用“角動肝、羽動腎”原理，在老年糖尿病患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聆聽角調(diào)式聯(lián)合羽調(diào)式音樂，可疏肝補腎，達到形與神俱，提高患者的健康狀況[27]。亦有研究[28]通過子午流注擇時對該病患者進行五音治療，使患者在辰時傾聽角調(diào)式，酉時傾聽羽調(diào)式，結(jié)果患者的HAMD 評分明顯改善，子午流注擇時五音治療效果優(yōu)于單獨常用五音療法。

3.2.5 傳統(tǒng)運動療法 傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)[29]及中國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)中的八段錦[30]等傳統(tǒng)運動療法，可安神定志，調(diào)節(jié)人體臟腑陰陽平和，促進血液循環(huán)，加強全身神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用，對改善血糖水平及抑郁、焦慮等負性情緒有促進作用。有學(xué)者采用自擬調(diào)神散聯(lián)合八段錦治療糖尿病伴抑郁、焦慮，療效良好，能糾正抑郁、焦慮狀態(tài)，同時調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝，抑制相關(guān)炎癥因子表達[31]。

3.2.6 情志療法 以中醫(yī)情志理論為基礎(chǔ)的情志相勝療法在臨床應(yīng)用中存在很大的前景，當人們在面帶笑容、心情愉悅時，體內(nèi)的5-羥色胺水平會得到調(diào)整，從而改善抑郁、焦慮的狀態(tài)[32]。常使用的情志療法有順意法、疏導(dǎo)法和以情勝情法等。研究[33]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合情志療法，患者護理滿意度、血糖控制水平及心理狀態(tài)評分等方面效果更明顯。通過情志療法以情勝情，可很好地緩解患者抑郁癥狀及調(diào)動患者的積極性。