殷 莉

急性腎衰竭（ARF）是指由于多種原因?qū)е碌哪I功能在短期內(nèi)快速下降，表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，伴有氮質(zhì)產(chǎn)物如肌酐、尿素氮等潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。魚膽即魚的膽囊，主要容納魚類肝胰臟分泌的膽汁，起消化作用。魚膽中含有的膽酸及其衍生物、氫氰酸等可破壞細胞膜結(jié)構(gòu)，損傷細胞溶酶體、線粒體等細胞器，造成細胞能量代謝受阻、細胞壞死[1]。食用草魚膽常引發(fā)急性腎衰竭，發(fā)生率為55%～100%，病死率高，占死亡原因的91.7%[2]。2020 年12 月，本院腎內(nèi)科成功救治進食草魚膽致ARF 的老年患者1 例，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 病歷摘要

患者男，71 歲，小學(xué)文化，農(nóng)民，3 天前自服草魚膽后出現(xiàn)腹瀉，解水樣便3 次，伴惡心、嘔吐2 次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液體，伴尿量明顯減少。查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)輕叩痛，雙下肢無水腫，既往體質(zhì)良好，有2 型糖尿病病史5 年。患者于2020 年12 月7 日入院，查肌酐761.0 μmol/L， 尿酸502 μmol/L，GPT 1139 IU/L，GOT 75 IU/L。診斷：食物（草魚膽）中毒；急性腎衰竭；急性肝功能不全；2 型糖尿病。當日在B 超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈臨時血透導(dǎo)管置管術(shù)，連續(xù)3 天行血液透析，予地塞米松抗炎、血液濾過、改善肝功能、補液等對癥治療。12 月10 日患者全身水腫明顯，持續(xù)少尿，行多學(xué)科聯(lián)合會診討論予血漿置換。12 月11 日行血漿置換，輸病毒滅活冰凍血漿1 500 mL，血漿處理量2 200 mL。12 月13 日尿量較前增多，24 小時尿量500 mL。12 月21 日，患者24 小時尿量2 700 mL，但全身出現(xiàn)皮疹，瘙癢明顯，皮膚科會診考慮肝腎疾病相關(guān)性皮疹，予尿素乳膏、復(fù)方硝酸益康唑軟膏及鹵米松/三氯生乳膏外用。12 月25 日，患者肝腎功能等指標明顯好轉(zhuǎn)，不適癥狀消失，予出院，隨訪3 個月，恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 密切觀察病情

2.1.1 及時識別病情變化 患者入院時少尿、全身無水腫，連續(xù)血液透析3 天后仍持續(xù)少尿，全身水腫明顯。護士需密切關(guān)注尿量和水腫情況，每日重點交班，并報告醫(yī)生，加用呋塞米靜脈推注，血液透析時加大脫水量，予多學(xué)科聯(lián)合會診討論行血漿置換。治療期間，護士高度警惕繼發(fā)透析失衡綜合征、心力衰竭、心肺驟停、感染中毒性休克、重癥感染、消化道出血、多臟器功能衰竭等。重點觀察心肺部體征及化驗指標等，耐心傾聽，多和患者交流，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。本例患者治療期間未發(fā)生并發(fā)癥。

2.1.2 水、電解質(zhì)和酸堿平衡的維持 患者進食魚膽后，魚膽毒素首先對食管及胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，引起程度不等的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉?；颊咭蜃苑蒴~膽3 天后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉入院，護理過程中密切觀察病情，觀察嘔吐物形狀、顏色，及時辨別有無消化道出血，每班記錄出入量、血壓等生命體征；觀察大便性狀、量、顏色，以區(qū)別其他腸道疾病。在治療恢復(fù)期，患者尿量明顯增多，進入多尿期時鉀的丟失會增多，需定期復(fù)查電解質(zhì)、酸堿情況。12 月18 日查鉀3.39 mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀治療，并觀察患者是否有乏力、腹脹、胸悶、胸痛等情況，觀察心率、心律、心電圖變化。本例患者惡心、嘔吐、腹瀉、低鉀血癥經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 血液凈化相關(guān)護理 本例患者為老年男性。老年人的腎臟受衰老、結(jié)構(gòu)功能改變及共病、多重用藥等因素影響，對損害因素易感性增加，急性腎衰竭發(fā)生率遠高于普通人群，病死率高[3]。本例患者行血液透析和血液濾過后效果不佳，考慮魚膽中毒時間長，且為老年人，腎臟代償功能差，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診討論和患方同意，決定行血漿置換?；颊咦≡浩陂g共行8 次血液透析、2 次血液濾過、1 次血漿置換。

2.2.1 血液透析的護理 上機前評估患者生命體征、體重、血化驗指標等情況，評估血透管路情況；治療過程中觀察管路連接是否安全，導(dǎo)管是否通暢，有無管路凝血情況；透析期間觀察患者生命體征，如有無低血壓、低鈣等情況發(fā)生。本例患者均未發(fā)生低血壓、低鈣血癥。

2.2.2 血液濾過的護理 血液濾過期間觀察患者超濾情況、使用肝素等抗凝劑后有無口腔及皮膚黏膜出血、凝血功能異常等。本例患者無皮膚黏膜等出血情況。

2.2.3 血漿置換的護理 研究發(fā)現(xiàn)，魚膽部分毒素進入機體與相關(guān)蛋白結(jié)合，形成大分子的毒素蛋白復(fù)合物，而血液透析和血液濾過裝置只能清除中小分子毒素，無法清除大分子毒素，血漿置換能有效清除與蛋白結(jié)合的毒素分子[4]。12 月11 日，患者進行一次血漿分離，共輸A 型RH 陽性病毒滅活冰凍血漿1 500 mL，血漿處理量2 200 mL。血漿置換期間，滴速為180 滴/min，遵醫(yī)囑予特級護理，予上機前評估，治療過程中密切觀察患者生命體征尤其是血壓變化，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整血流量和血漿置換速度，觀察有無低鈣血癥發(fā)生；管路連接是否安全，導(dǎo)管有無扭曲折疊；患者有無輸血不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、畏寒等。歷時1.5 小時，患者血漿置換結(jié)束，無明顯不適反應(yīng)。患者經(jīng)血液凈化治療后，尿量逐漸增多，水腫日漸消退，12 月23 日腎功能恢復(fù)正常。

2.2.4 導(dǎo)管護理 患者行臨時血透導(dǎo)管置管術(shù)，該導(dǎo)管為高危導(dǎo)管，一旦拔出，會導(dǎo)致大出血，若注意不當，也會導(dǎo)致導(dǎo)管感染等。本例患者為老年人，護理上首先反復(fù)宣教導(dǎo)管的重要性，它是維持生命的通路；其次每4 小時做好導(dǎo)管評估，妥善固定導(dǎo)管，勿扭曲折疊，避免受壓，行血液凈化時保持通暢引流；洗澡時勿打濕，若患者因出汗、洗澡等致敷貼潮濕，立即予消毒并更換，加強無菌觀念和無菌操作原則，加強導(dǎo)管周圍皮膚觀察。本例患者無意外拔管事件，未發(fā)生導(dǎo)管感染。

2.3 用藥護理

2.3.1 急性肝功能不全的用藥護理 患者進食草魚膽后，魚膽毒素經(jīng)胃腸道和門靜脈系統(tǒng)迅速吸收入血，首先對肝臟產(chǎn)生明顯損害，臨床常有血清氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素升高。12 月8 日，GPT 1 690 IU/L，GOT 162 IU/L，直接膽紅素9 μmol/L，腹部膨隆，移動性濁音陽性，治療上予早期大劑量激素和復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注；護理上密切觀察腹部體征、鞏膜有無黃染、觀察藥物療效和副作用等情況，遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能。12月23 日復(fù)查，GPT 25 IU/L，GOT 14 IU/L，直接膽紅素5 μmol/L。

2.3.2 糖尿病的用藥護理 患者有糖尿病病史，醫(yī)囑予門冬胰島素6 U 三餐前皮下注射，治療早期又予大劑量激素。如何識別患者的高血糖由激素導(dǎo)致還是本身血糖水平高引起，如何進行精準降糖是一個難點問題。糖皮質(zhì)激素會干擾糖代謝，一般引起餐后和睡前血糖升高，空腹血糖一般正常?；颊咦≡浩陂g最高血糖24.8 mmol/L，根據(jù)激素治療的劑量、時間、血藥濃度來推算是由于激素治療導(dǎo)致的高血糖，根據(jù)激素治療的療程，遵醫(yī)囑及時停用糖皮質(zhì)激素，維持血糖穩(wěn)定?；颊咴谧⑸湟葝u素后餐后血糖控制在6.6 ～8.8 mmol/L。注射胰島素后囑患者半小時內(nèi)進食，送餐到口，不外出進食；觀察患者有無心悸、出冷汗、手抖等低血糖反應(yīng)；遵醫(yī)囑予每日監(jiān)測血糖4 次，血液凈化前暫停胰島素注射1 次，血液凈化時監(jiān)測血糖1 次，同時做好飲食護理，飲食多樣化，粗細搭配，少量多餐，每天5 ～6 餐。本例患者血糖控制穩(wěn)定，未發(fā)生低血糖等不良后果。

2.3.3 皮疹的用藥護理 12 月21 日，患者出現(xiàn)皮疹，軀干為主，有瘙癢，皮膚科會診考慮乏脂性濕疹，肝腎疾病相關(guān)性皮疹，予尿素乳膏、復(fù)方硝酸益康唑軟膏及鹵米松/三氯生乳膏外用?；颊哂刑悄虿』A(chǔ)，皮膚破潰后不易愈合，指導(dǎo)其勿用力撓抓，溫水擦浴，做好用藥宣教，每班觀察皮膚情況?；颊叱鲈簳r皮疹明顯消退。

2.4 營養(yǎng)支持 患者入院時白蛋白29.6 g/L，血紅蛋白111 g/L，NRS 2002 營養(yǎng)評分4 分，診斷為低蛋白血癥和貧血。給予營養(yǎng)支持：一是藥物治療，遵醫(yī)囑予復(fù)方α 酮酸片口服增加營養(yǎng)，保護腎臟；二是做好飲食指導(dǎo)，蛋白質(zhì)進食量不宜過多，以0.8 ～1.0 g/（kg·d）為宜，且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證充足的熱量攝入，每天至少攝入熱量35 kcal/kg，提供腎臟恢復(fù)的能量?；颊叱鲈簳r復(fù)查白蛋白38.6 g/L，血紅蛋白145 g/L。

2.5 中醫(yī)中藥護理 患者在治療期間，由中醫(yī)師開具隔藥餅灸醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑執(zhí)行。將白花蛇舌草、黃芪、黨參、熟地黃、炙淫羊藿按3 ∶ 3 ∶ 3 ∶ 2 ∶ 2 的配方研磨成粉狀，予2%利多卡因調(diào)成糊狀，將其置入直徑為2 cm 的圓柱形模具中壓緊，推出厚度為2 ～3 mm的藥餅。將細艾絨放入直徑為1.5 cm 的艾炷模具中，制成高1.5 cm 的艾炷。取腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元穴。取穴后放置藥餅，艾炷置于藥餅上施灸，艾炷燃盡至無熱感為宜，每穴灸3 壯，每日灸1 次，連續(xù)灸5 天，休息兩天，直至出院。施灸過程中觀察患者皮膚情況，關(guān)注主訴，以防燙傷。隔藥餅灸具有補腎益氣、調(diào)理臟腑功效，是傳統(tǒng)的中醫(yī)艾灸療法。應(yīng)勤麗等[5]研究表明，隔藥餅灸可降低重癥感染所致急性腎損傷患者的炎性反應(yīng)水平，改善腎功能，提高療效?；颊咧委熎陂g無燙傷發(fā)生，對隔藥餅灸效果滿意。

2.6 心理護理 治療期間，邀請心理科醫(yī)生會診，對患者進行漢密爾頓焦慮量表評分，得分15 分，顯示有焦慮情緒?；颊呓箲]的來源：一是擔心治療費用問題，醫(yī)生建議行血漿置換治療，但治療費用高，經(jīng)醫(yī)護共同多次溝通后的第二天，患者及家屬最終同意行血漿置換治療；二是缺乏對疾病的認識，擔心預(yù)后而緊張、焦慮。在護理方面，從入院即開始工作，如講解疾病發(fā)生發(fā)展過程，減輕患者擔憂情緒；用共情、同理心對待患者；多溝通，及時疏導(dǎo)患者負性情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。出院前再次對患者進行漢密爾頓焦慮量表評分，得分6 分，患者心態(tài)變樂觀，治療期間未服用抗焦慮藥物。

2.7 出院指導(dǎo)與隨訪 民間有偏方，魚膽是清熱解毒、明目的良藥。本例患者文化水平低，認知有偏差，尤其相信民間偏方。因此，指導(dǎo)患者不要盲目聽信偏方，再次做好相關(guān)健康教育，如指導(dǎo)患者不能吃魚膽，無論生吃、煮熟，只要其膽汁達到一定量均可引起中毒。其次，建立科學(xué)的認知。對魚膽有一個正確認知，提高自身保護的意識，避免不必要的意外發(fā)生。最后，做好隨訪。出院后1 周、1 個月、3 個月門診隨訪，患者肝腎功能指標恢復(fù)正常，飲食規(guī)律，適當運動，血糖控制穩(wěn)定，出院隨訪滿意度100%。

綜上，本例患者為老年人，進食草魚膽致急性腎衰竭，且有糖尿病基礎(chǔ)，腎功能代償能力差，來院時已錯過72 小時最佳洗胃期，情況非常危急。治療上通過全力搶救，包括早期大劑量激素、護肝等治療后，又相繼進行了8 次血液透析、2 次血液濾過和1 次血漿置換。護理上密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常癥狀，做好血液凈化相關(guān)護理、用藥護理和觀察，做好營養(yǎng)支持、中醫(yī)中藥護理和心理護理，加強出院指導(dǎo)和隨訪。最終患者搶救成功，康復(fù)出院。