程 晨，韓 慧，蔡建利，曲 穎，梁發(fā)存，薛 蒙，何婉嫕

（1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江 湖州 313000）

隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的高速發(fā)展，護(hù)理信息系統(tǒng)在信息化時代發(fā)揮著重要作用，不斷為醫(yī)療行業(yè)賦能[1-3]。臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support systems，CDSS）是一種基于知識的信息系統(tǒng)，它利用和整合個體患者的特征與計算機(jī)化的知識庫，以生成針對患者的評估和增強的臨床決策[4，5]。在提供即時臨床預(yù)測規(guī)則[6]、指南支持管理[7]、優(yōu)化藥物選擇[8]中都具有一定的積極意義，多用于診斷放射學(xué)、病理學(xué)和眼科等數(shù)據(jù)密集型專業(yè)[9]，成為醫(yī)療領(lǐng)域中必不可少的知識轉(zhuǎn)化工具。健康教育是健康知識和健康行為之間銜接的一座橋梁[10]。健康教育旨在通過向?qū)ο筇峁┯嘘P(guān)某些行為風(fēng)險的信息并促使他們采用健康的生活方式來預(yù)防和控制疾病進(jìn)展[11]。健康教育包含在疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)等各個環(huán)節(jié)，在提高患者疾病認(rèn)識和正確處理中有積極作用。然而在傳統(tǒng)的健康教育模式中，由于時間的限制及患者對教育內(nèi)容接受程度的差異，導(dǎo)致對患者的積極意義參差不齊[12]。另外，臨床護(hù)士往往通過自身專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗為患者提供健康教育，缺乏科學(xué)化、同質(zhì)化的健康教育管理模式。近年來，CDSS 越來越受到重視，其在護(hù)理計劃[13]、一體化交接班[14]等模塊中都發(fā)揮著積極作用。本文通過基于CDSS 的健康教育平臺的設(shè)計和研發(fā)，以期實現(xiàn)同質(zhì)化的健康教育目標(biāo)，保證健康教育的延續(xù)性，在疾病認(rèn)識和處理中發(fā)揮更大的潛在優(yōu)勢。（軟件著作：2021SR0965077）

1 基于CDSS 健康教育平臺的構(gòu)建

1.1 設(shè)計原理 基于CDSS 的健康教育平臺采用C/S（Client/Server）模式，以C#為開發(fā)語言，數(shù)據(jù)庫采用Oracle11g。以領(lǐng)域驅(qū)動設(shè)計為指導(dǎo)思想，以微服務(wù)為技術(shù)手段，以DevOps 為交付保障實現(xiàn)模塊間松耦合?；贓SB 服務(wù)總線，實現(xiàn)各異構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)間標(biāo)準(zhǔn)交換。以患者辦理入院手續(xù)，在HIS 系統(tǒng)錄入手機(jī)號或者關(guān)注醫(yī)院微信公眾號開始，程序進(jìn)入運行階段，健康教育臨床決策支持系統(tǒng)會根據(jù)患者所在科室、疾病診斷、醫(yī)囑信息以及各項生化檢查指標(biāo)等為患者推送個性化的健康教育內(nèi)容。

1.2 成立研發(fā)小組 由護(hù)理部牽頭，聯(lián)合護(hù)理健康教育小組、護(hù)理信息小組、軟件工程師等組成研發(fā)團(tuán)隊，護(hù)理健康教育小組通過整理知識庫、圖文庫收集健康教育相關(guān)內(nèi)容，同時護(hù)理信息小組和軟件工程師通過系統(tǒng)優(yōu)化和信息導(dǎo)入完成平臺的運行和維護(hù)。

1.3 研發(fā)過程 本平臺是基于知識庫模型[15]構(gòu)建的CDSS 子系統(tǒng)。通過文獻(xiàn)查閱、現(xiàn)況調(diào)查及專家咨詢等方式構(gòu)建疾病健康教育知識庫，平臺可針對不同疾病需求智能匹配對應(yīng)的健康教育內(nèi)容。在計算機(jī)軟件中通過標(biāo)準(zhǔn)化代碼實現(xiàn)臨床決策支持的邏輯方案，通過將所涉及領(lǐng)域的相關(guān)知識的概念、屬性及聯(lián)系等翻譯成可由軟件解釋的格式從而實現(xiàn)決策的輸出。開發(fā)完成后由軟件工程師完成內(nèi)部測試，后續(xù)再提交給研發(fā)小組成員開展復(fù)測，試用期間對于平臺中存在的問題及時給予解決方案并優(yōu)化，直至系統(tǒng)穩(wěn)定后上線使用。

2 基于CDSS 健康教育平臺的功能

2.1 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取是健康教育平臺運行的首要任務(wù)。首先患者或家屬在辦理入院手續(xù)時，在HIS系統(tǒng)中通過留取正確的手機(jī)號碼或關(guān)注醫(yī)院微信公眾號等方式搭建健康教育推送路徑。另外，平臺也會根據(jù)入院評估單中患者教育能力板塊選擇合適的健康教育推送形式，如對于受教育程度低且學(xué)習(xí)能力較弱的患者，推送形式主要為視頻版和圖文版，方便患者理解和接受，而對于有教育基礎(chǔ)的患者會適當(dāng)增加文字內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)生將疾病診斷輸入到EMRS系統(tǒng)，醫(yī)囑信息輸入到HIS 系統(tǒng)，生化指標(biāo)輸入到LIS 系統(tǒng)后，這些數(shù)據(jù)會匯入到該平臺，從而實現(xiàn)院內(nèi)系統(tǒng)間的信息交互。通過這種更為廣泛的數(shù)據(jù)提取，為后續(xù)的智能決策提供更客觀全面的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.2 智能決策 健康教育平臺能夠根據(jù)患者入院評估單中填寫的數(shù)據(jù)自動抓取有用信息從而完成識別和決策。健康教育臨床決策支持系統(tǒng)根據(jù)HIS 系統(tǒng)中患者所在科室，如呼吸內(nèi)科則自動推送呼吸內(nèi)科入院須知視頻，若入院評估單中評估有“吸煙”項，健康教育臨床決策支持系統(tǒng)則自動觸發(fā)戒煙健康教育。當(dāng)醫(yī)生將患者的第一診斷輸入HIS 系統(tǒng)時，根據(jù)HIS 系統(tǒng)里的國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）智能編碼對應(yīng)的疾病名稱，如“J44.100”=“慢性阻塞性肺病伴急性加重”等，從而實現(xiàn)智能識別和決策。另外，對于一些特殊疾?。ㄈ绨┌Y）且有隱私保護(hù)需求的患者，醫(yī)護(hù)人員可以在該平臺上手動選擇是否推送相關(guān)教育內(nèi)容。當(dāng)生化指標(biāo)或者影像學(xué)等結(jié)果出現(xiàn)陽性項時，系統(tǒng)會自動識別異常項，并向患者手機(jī)端推送疾病診斷和相關(guān)知識，同時在護(hù)士PDA 端也會收到該患者出現(xiàn)的異常情況及相應(yīng)處理措施。如患者的生化指標(biāo)檢查結(jié)果顯示血鉀濃度低于正常值時，系統(tǒng)會自動抓取“低血鉀”的信息，并向患者手機(jī)端推送低血鉀的病因、臨床表現(xiàn)、相應(yīng)治療內(nèi)容及注意事項，在護(hù)士PDA 端也會顯示該患者生化指標(biāo)中低血鉀的異常情況及相應(yīng)處理措施，并提醒護(hù)士進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的宣教。

2.3 自動推送 基于CDSS 的健康教育平臺會根據(jù)患者入住的科室，醫(yī)生的診斷或者開具的醫(yī)囑，病理生化檢查等報告，自動觸發(fā)健康教育路徑并智能推送至患者或家屬的手機(jī)短信端或微信端，通過電腦端和PDA 聯(lián)動功能同步記錄宣教情況。護(hù)士可以根據(jù)既定路徑做健康教育，還可以根據(jù)患者當(dāng)下需求或個體疾病情況做出相應(yīng)的調(diào)整。這既解決了一些臨床護(hù)士因?qū)I(yè)知識或經(jīng)驗欠缺無法規(guī)范、有效地進(jìn)行健康宣教的問題，又在一定程度上實現(xiàn)了健康教育意義的最大化，使患者主動參與到自己的健康管理中，提高了參與積極性。在患者接受健康教育后，護(hù)士會對患者本次教育內(nèi)容的掌握程度進(jìn)行評價，對于掌握程度不夠的患者系統(tǒng)則會再次生成同項目的教育內(nèi)容，并提醒護(hù)士再次進(jìn)行宣教，直到患者理解和掌握。另外，每次健康教育的內(nèi)容也會保存在患者的手機(jī)里，患者可以隨時觀看和學(xué)習(xí)。通過這種閉環(huán)式健康教育路徑的建立確保了健康教育內(nèi)容的延續(xù)性。

3 應(yīng)用優(yōu)勢

3.1 提供智能決策，推進(jìn)護(hù)理管理工作優(yōu)化 隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的不斷演變，臨床信息系統(tǒng)實現(xiàn)了從數(shù)據(jù)到信息、知識、決策的轉(zhuǎn)化[16]。基于CDSS 健康教育平臺的設(shè)計幫助臨床工作者快速獲取有用信息，從而實現(xiàn)智能化的健康教育管理。在對患者相關(guān)情況進(jìn)行評估后，系統(tǒng)通過識別和智能決策為患者提供個性化的健康教育指導(dǎo)，不斷優(yōu)化護(hù)理管理工作?；贑DSS 的健康教育平臺顯示出了強大的優(yōu)勢：一方面，該平臺既能為患者提供針對性的教育內(nèi)容，不斷推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，又能智能化提醒護(hù)士及時完成健康教育工作，保證護(hù)理工作的質(zhì)量和完成度。另一方面，基于CDSS 的健康教育平臺運用科學(xué)信息化方式不斷改進(jìn)臨床護(hù)理實踐，實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化的運營和管理，在決策機(jī)制上降低了對人的依賴。

3.2 保證教育內(nèi)容的同質(zhì)化 目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源存在分配不均的現(xiàn)象[17]。同時，由于護(hù)士自身專業(yè)知識和經(jīng)驗的不同，導(dǎo)致患者在接受健康教育內(nèi)容方面也會有所差異。通過基于CDSS 的健康教育平臺的設(shè)計旨在利用信息技術(shù)為相同健康問題和健康需求的患者提供相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在更大程度上實現(xiàn)了醫(yī)療資源的共享和充分利用，在保證健康教育質(zhì)量的同時也大大緩解了醫(yī)療資源分配不均的壓力。對于臨床護(hù)士來說，通過同質(zhì)化健康教育平臺的建立，實現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理行為和醫(yī)療護(hù)理動作的標(biāo)準(zhǔn)一致[18，19]，使臨床護(hù)士能夠根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的健康教育，不會受到護(hù)士自身專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的限制，提高了護(hù)理決策的科學(xué)性。但該平臺的同質(zhì)化健康教育管理并不是完全按照指定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)教育，而是會根據(jù)患者自身疾病情況和個體特征做出相應(yīng)的調(diào)整，在保證護(hù)理工作質(zhì)量的前提下實現(xiàn)了護(hù)理工作的個性化指導(dǎo)。

3.3 建立閉環(huán)管理路徑，確保健康教育的有效性 健康教育始終貫穿在護(hù)理工作的各個階段，在提高患者疾病認(rèn)識和治療依從性方面發(fā)揮著重要作用[20]。傳統(tǒng)的健康教育主要是以護(hù)士口述或文字版內(nèi)容為主，對于患者受教育程度和短時間內(nèi)的學(xué)習(xí)能力要求較高。另外，患者只是被動的接受教育知識，參與度和積極性不高。為此研究者們也致力于探索更為有效的健康教育管理模式?；诨厥诜ǖ亩嘣】到逃Ｊ酱蚱屏嘶颊呤芙逃潭鹊南拗?，它主要是通過患者的復(fù)述和回饋演示來了解患者的掌握情況，對于未能理解和理解錯誤的信息，教育者會再次進(jìn)行講授，直到完全掌握。在這種模式下教育者能夠及時了解患者掌握情況，并進(jìn)行針對性的調(diào)整和指導(dǎo)，但這往往也會受到時間和空間的限制，患者在掌握后，健康教育即停止，很難保證患者掌握內(nèi)容的可持續(xù)性。通過閉環(huán)式健康教育平臺的研發(fā)，更為全面的了解患者的需求及對于疾病知識的掌握情況。護(hù)士在宣教前根據(jù)患者受教育程度和學(xué)習(xí)能力選擇合適的健康教育推送形式，在宣教結(jié)束后對患者本次掌握情況進(jìn)行評價，通過再推送再宣教的方式不斷強化和鞏固患者未掌握的教育內(nèi)容。在這種健康教育模式下患者能夠積極參與進(jìn)來，共同完成疾病健康教育目標(biāo)，提高了患者的積極性和滿意度。有研究表明護(hù)理信息系統(tǒng)能夠有效提高患者對于疾病的知識掌握度、遵醫(yī)行為以及自我護(hù)理能力。另外，相比于以往的健康教育模式來說，基于CDSS 的健康平臺通過建立閉環(huán)式的教育路徑在更大程度上實現(xiàn)了對于患者的延續(xù)性健康教育管理，保證了護(hù)理教育信息的有效性。

4 總結(jié)

目前CDSS 在先天性心臟病、阿爾茲海默病以及妊娠期糖尿病中的應(yīng)用也為不斷探索護(hù)理信息系統(tǒng)在疾病管理中的積極作用提供了動力。本研究基于CDSS 設(shè)計的健康教育平臺打破了時間和空間的限制，為患者帶來了切實的效益。但目前關(guān)于CDSS的研究還處于探索階段，特別是針對基層衛(wèi)生醫(yī)療體系早期識別較匱乏。另外，CDSS 的應(yīng)用主要集中在住院患者，對于出院患者來說，疾病恢復(fù)和有效指導(dǎo)也至關(guān)重要，未來通過社區(qū)聯(lián)動有望給出院患者提供更為有效的健康指導(dǎo)。