程國(guó)佳

（天津市胸科醫(yī)院心外一科，天津 300222）

心臟瓣膜置換術(shù)（heart valve replacement，HVR）為心臟瓣膜病的主要治療方式，可通過人工瓣膜置換病變瓣膜，以改善心臟血流、緩解臨床癥狀，幫助患者回歸正常生活與工作[1，2]。但受到人體血流動(dòng)力學(xué)特征及瓣膜材料的影響，患者術(shù)后仍存在較大的瓣膜血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，需終身接受抗凝治療，以保證其術(shù)后安全[3]。華法林為當(dāng)前最常用抗凝藥之一，現(xiàn)普遍應(yīng)用于HVR 術(shù)后抗凝治療中，但其治療安全窗較窄，且日劑量個(gè)體差異大，若使用不當(dāng)，易導(dǎo)致抗凝不足或過量問題，增加栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。對(duì)此，開展合理的延續(xù)性護(hù)理方案尤為重要?，F(xiàn)階段，常規(guī)延續(xù)性護(hù)理方案多以基礎(chǔ)性指導(dǎo)為主，效果有限[6]。在此背景下，制定更為可行、有效的延續(xù)性護(hù)理方案，已成為改善HVR 患者術(shù)后抗凝治療效果的重要方式?；谒季S導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)屬于現(xiàn)代化新型護(hù)理方案，該方案可充分利用思維導(dǎo)圖的可視化、層級(jí)化、簡(jiǎn)明化特點(diǎn)，加強(qiáng)患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解與應(yīng)用，且有利于整體護(hù)理方案的系統(tǒng)化實(shí)施[7]，對(duì)HVR 患者術(shù)后抗凝效果的改善具有重要意義。目前，基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在HVR 術(shù)后應(yīng)用中的報(bào)道研究較少，為了探究該方案的可行性，本研究結(jié)合2021 年6 月-2022 年7 月于天津某三甲醫(yī)院行HVR 治療的80 例患者臨床資料，觀察基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)HVR患者術(shù)后抗凝效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年7 月于天津某三甲醫(yī)院行HVR 治療的80 例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40 例）與觀察組（40 例）。對(duì)照組中男25 例，女15 例；年齡30～80歲，平均年齡（58.76±5.12）歲；手術(shù)方案：主動(dòng)脈瓣置換11 例、二尖瓣置換14 例、瓣膜置換+瓣膜成形或其它15 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡30～80 歲，平均年齡（58.81±5.26）歲；手術(shù)方案：主動(dòng)脈瓣置換11 例、二尖瓣置換15 例、瓣膜置換+瓣膜成形或其它14 例。兩組性別、年齡、手術(shù)方案比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確且符合HVR 手術(shù)指征；②首次行HVR 治療；③無藥物禁忌；④認(rèn)知及溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙者；②存在既往心臟外科手術(shù)史者；③同期使用非甾體類抗炎藥物者；④精神疾病者。

1.3 方法 所有患者均行HVR 治療，術(shù)后應(yīng)用依諾肝素鈣（進(jìn)品藥品注冊(cè)證號(hào)：J20180035，SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 法國(guó)，規(guī) 格：0.4 ml∶4000 AxaIU×2 支）進(jìn)行院內(nèi)抗凝治療，后續(xù)選擇華法林（進(jìn)品藥品注冊(cè)證號(hào)：H20110108，Orion Corporation芬蘭，規(guī)格：3 mg×100 片）作為口服抗凝藥物。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)延續(xù)性護(hù)理：術(shù)后進(jìn)行基礎(chǔ)健康宣教，叮囑患者戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、清淡飲食，指導(dǎo)患者正確服用抗凝藥物，并介紹此類藥物的治療作用及不良反應(yīng)，叮囑其按時(shí)復(fù)查INR，教導(dǎo)患者正確識(shí)別術(shù)后出血傾向及血栓栓塞征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)就醫(yī)。干預(yù)時(shí)間15 d。

1.3.2 觀察組 應(yīng)用基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)：①思維導(dǎo)圖制作：將心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)知識(shí)、抗凝相關(guān)知識(shí)、康復(fù)行為管理知識(shí)作為一級(jí)分支，其中心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)知識(shí)的二級(jí)分支主要為手術(shù)目的、手術(shù)原理、手術(shù)治療效果、手術(shù)并發(fā)癥，抗凝相關(guān)知識(shí)的二級(jí)分支為抗凝治療原因、抗凝治療目的、抗凝藥物種類，康復(fù)行為管理知識(shí)的二級(jí)分支為飲食、作息、運(yùn)動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)管理，隨后依據(jù)其分支主題進(jìn)行擴(kuò)散，覆蓋知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)，需做到簡(jiǎn)潔生動(dòng)、一目了然，以便于患者理解；②護(hù)理干預(yù)：將思維導(dǎo)圖發(fā)給患者，依據(jù)圖中內(nèi)容開展階段性健康教育，對(duì)患者的掌握情況進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以便跟蹤其學(xué)習(xí)進(jìn)度，同時(shí)加強(qiáng)患者對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)心臟瓣膜置換術(shù)后終身抗凝治療的重要性，提高其重視程度，改善患者及家屬的遵醫(yī)用藥管理。此外，與患者保持良好溝通交流，了解其心理狀態(tài)及康復(fù)情況，借助以往正面案例鼓勵(lì)患者，提高其康復(fù)信心，及時(shí)提醒患者定期復(fù)診，以明確其康復(fù)效果及風(fēng)險(xiǎn)傾向。干預(yù)時(shí)間15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理結(jié)束當(dāng)天的服藥依從性、抗凝效果、INR 達(dá)標(biāo)率、抗凝相關(guān)并發(fā)癥[嚴(yán)重出血事件（消化道出血、顱內(nèi)出血）、輕度出血事件（牙齦出血、皮膚黏膜出血、眼球結(jié)膜出血）、血栓栓塞、死亡]、生活質(zhì)量。服藥依從性：采用Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）[8]進(jìn)行評(píng)估，總分0～8 分，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好，其中優(yōu)：8 分；良：6～8 分；差：＜6 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%?？鼓Ч翰捎肐NR 在治療范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（TTR）[9]指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：TTR＞70%，良：58%≤TTR≤70%；差：TTR＜58%?？鼓齼?yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。INR 達(dá)標(biāo)：正常范圍為0.8～1.3。生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）[10]進(jìn)行評(píng)估，包括生理（0～28 分）、心理（0～24 分）、社會(huì)關(guān)系（0～12 分）、環(huán)境（0～32 分）4 個(gè)領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)越高表示此領(lǐng)域生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較 觀察組服藥依從優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.033），見表1。

表1 兩組服藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組抗凝效果、INR 達(dá)標(biāo)率比較 觀察組抗凝治療優(yōu)良率與INR 達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗凝效果、INR 達(dá)標(biāo)率比較[n（%）]

2.3 兩組抗凝相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.048），見表3。

表3 兩組抗凝相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組生存質(zhì)量比較 兩組護(hù)理后WHOQOLBREF 評(píng)分中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境各維度評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05

3 討論

HVR 為心外科常見術(shù)式，患者在術(shù)后需終身服用抗凝藥物，其院內(nèi)通常可保持良好的遵醫(yī)服藥行為，但出院后，脫離了醫(yī)護(hù)的監(jiān)督管理，患者遵醫(yī)行為普遍下降，對(duì)其抗凝治療效果造成了較大影響，易導(dǎo)致出血及血栓等不良風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生[11，12]?；诖耍贖VR 患者的術(shù)后康復(fù)中，開展科學(xué)延續(xù)性護(hù)理尤為重要。常規(guī)延續(xù)性護(hù)理多以口頭形式的基礎(chǔ)宣教為主，患者理解及接受程度各異，應(yīng)用效果有限[13]。思維導(dǎo)圖是利用可視化方式整理并呈現(xiàn)信息的常用工具，可通過概念內(nèi)容的分層解析與關(guān)聯(lián)呈現(xiàn)，表現(xiàn)各主題之間的思維順序與層級(jí)關(guān)系，有利于加強(qiáng)記憶、提高學(xué)習(xí)效率[14，15]?；谒季S導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)則可充分利用以上特性，將心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)知識(shí)、抗凝相關(guān)知識(shí)及康復(fù)行為管理知識(shí)進(jìn)行分層呈現(xiàn)，完整體現(xiàn)其關(guān)聯(lián)內(nèi)容與思維邏輯，即可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、具體化、標(biāo)準(zhǔn)化的健康宣教目的，又可保證護(hù)理方案的階段化進(jìn)行，相較于常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，該方案具有較高的持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性優(yōu)勢(shì)，有利于整體護(hù)理質(zhì)量的提升[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥依從優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高患者的服藥依從性。分析認(rèn)為，基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可通過系統(tǒng)化、具體化的宣教干預(yù)，加強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的重視性及了解程度，對(duì)其遵醫(yī)行為的改善具有積極作用，故能更好維持用藥依從性[18，19]。同時(shí)，觀察組抗凝優(yōu)良率與INR 達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的術(shù)后抗凝治療質(zhì)量。分析原因，基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可通過階段性健康教育及良好的溝通交流，增強(qiáng)患者對(duì)抗凝治療的積極性，促使其康復(fù)管理行為的常態(tài)化。此外，其宣教知識(shí)的強(qiáng)化，有利于抗凝治療的規(guī)范化進(jìn)行，對(duì)其TTR 及INR 達(dá)標(biāo)率均具有積極改善價(jià)值[20]。觀察組抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可在一定程度上降低患者的抗凝相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)安全的改善。分析認(rèn)為，基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步提高患者的服藥依從性，幫助其形成良好的遵醫(yī)行為及健康的康復(fù)管理習(xí)慣，減少因藥物多服、漏服及食用影響抗凝效果的食物引起的出血及栓塞傾向，以保證患者的術(shù)后安全[21]。此外，觀察組護(hù)理后WHOQOL-BREF 評(píng)分（生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境）高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者生存質(zhì)量的改善。究其原因，相較于常規(guī)延續(xù)護(hù)理，基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可為患者的術(shù)后過渡期提供更為人性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有利于整體生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，基于思維導(dǎo)圖的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可改善HVR 患者的服藥依從性，提高其INR 達(dá)標(biāo)率及術(shù)后抗凝效果，降低抗凝相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。