溫五梅，郭黨紅，劉 鷙，郭 麗

（1.吉安市第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 吉安 343000；2.吉安市吉州區(qū)白塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，江西 吉安 343000）

重型顱腦損傷（swallowing function training）多是因暴力作用于頭部導(dǎo)致的顱腦組織損傷，會(huì)一定程度影響患者機(jī)體功能。尤其是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故發(fā)生率增加，顱內(nèi)損傷發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[1]。重型顱腦損傷患者多合并不同程度功能障礙，其中吞咽障礙最為常見(jiàn)，長(zhǎng)期以往容易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、增加再次中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。吞咽功能障礙重型顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床對(duì)于重型顱腦損傷后吞咽障礙患者多采用吞咽功能訓(xùn)練，但是部分患者存在意識(shí)障礙，依從性差，臨床訓(xùn)練效果有限[3]。在中醫(yī)學(xué)中，吞咽障礙屬于“喉痹”范疇，標(biāo)為咽喉，本在腦[4]。穴位電刺激干預(yù)是應(yīng)用一定的低頻脈沖電流刺激神經(jīng)肌肉，使肌泵收縮，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)受損組織恢復(fù)[5]。穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷后吞咽障礙具有積極的影響，但是具體的臨床應(yīng)用效果如何，還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。本文選擇2020年1 月-2022 年2 月在我院診治的62 例患者臨床資料，觀察穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2022 年2 月在吉安市第一人民醫(yī)院診治的62 例重型顱腦損傷后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31 例。對(duì)照組，男17 例，女14 例；年齡35～72 歲，平均（56.10±2.34）歲。觀察組，男19例，女12 例；年齡36～71 歲，平均（56.56±3.11）歲。兩組年齡、性別比較（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6，7]；②均為首次發(fā)病，無(wú)意識(shí)障礙；③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為3～5 分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道保護(hù)反射消失者；②合并消化道占位病變者；③病情危重，生命體征不穩(wěn)定者；④依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)：①面部肌肉訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行張閉口、伸縮舌、憋氣咽下等動(dòng)作訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作10 次為1 組，每天訓(xùn)練5 組；②舌上抬抗阻訓(xùn)練：護(hù)理人員利用壓舌板將患者舌頭下壓，患者則向上抬舌抗阻運(yùn)動(dòng)，每5 次為1組，每天訓(xùn)練5 組；③冰刺激訓(xùn)練：將沾有冰水的棉簽置于患者舌后跟和軟腭處，并進(jìn)行輕輕涂抹，促進(jìn)相關(guān)肌肉收縮，與此同時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，每次5 min，每天訓(xùn)練5 次；④吞咽反射訓(xùn)練：沿患者甲狀腺軟骨至下頜用手指對(duì)皮膚進(jìn)行反復(fù)摩擦，刺激吞咽肌群，誘發(fā)吞咽反射，并做下頜上下運(yùn)動(dòng)動(dòng)作、舌體前后運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，每次訓(xùn)練5 min，每天訓(xùn)練5 次。

1.3.2 觀察組 采用穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)：①電針刺激：采用電針儀干預(yù)，針具0.35 mm×40 mm，皮膚局部消毒后，取風(fēng)池穴（內(nèi)斜刺）、頰車(chē)穴（地倉(cāng)方向斜刺）、地倉(cāng)穴（頰車(chē)方向斜刺）、下關(guān)穴（垂直向下刺）、承漿穴（斜刺）、廉泉、外金津、外玉液穴（直刺）、人迎穴（向上平刺）、扶突穴（向上平刺）、治嗆及吞咽穴（向上平刺），針刺深度均為0.5 寸，分為地倉(cāng)、頰車(chē)穴通道，外津穴通道及外玉液穴通道。1次/d，每次留針30 min，共治療30 d；②吞咽功能訓(xùn)練：方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能恢復(fù)效果、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RSST）評(píng)分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分、吞咽功能分級(jí)情況及生活質(zhì)量。

1.4.1 吞咽功能恢復(fù)效果[9]參照吞咽困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制評(píng)定恢復(fù)效果，顯效：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8 分以上；好轉(zhuǎn)：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4～7 分；無(wú)效：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3 分以下?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 洼田飲水試驗(yàn)[10]1 分：一次性喝完30 ml 溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳；2 分：分2 次喝完30 ml 溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳；3 分：1 次喝完30 ml 溫開(kāi)水，有嗆咳；4 分：分2次或2 次以上喝完，有嗆咳；5 分：分3 次級(jí)以上喝完，有嗆咳。

1.4.3 RSST 評(píng)分[11]觀察患者30 s 內(nèi)完成吞咽次數(shù)、動(dòng)作速度、喉上抬力度及吞咽動(dòng)作自主啟動(dòng)情況，按障礙等級(jí)賦分1～4 分，評(píng)分越高則唾液吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 攝食-吞咽功能障礙評(píng)分[12]依據(jù)患者輔助進(jìn)食、經(jīng)口腔進(jìn)食、代償及適應(yīng)方法評(píng)估攝食吞咽障礙，評(píng)分1～4 分，評(píng)分越高攝食吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.4.5 吞咽功能分級(jí)[13]1 分：不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；2 分：僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；3 分：可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4 分：在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5 分：1～2 種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6 分：3 種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7 分：3 種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8 分：除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；9 分：可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10 分：正常攝食吞咽能力。1 級(jí)：1～2 分；2 級(jí)：3～4 分；3 級(jí)：5～6 分；4 級(jí)：7～8 分；5 級(jí)：9～10 分。

1.4.6 生活質(zhì)量[14]采用生活質(zhì)量量表（MENQOL）評(píng)定，包括生理癥狀、性生活、心理、臨床癥狀4 個(gè)維度，總共29 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，總分116 分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 20.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能恢復(fù)效果比較 觀察組吞咽功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、RSST 評(píng)分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分比較 兩組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、RSST 評(píng)分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、RSST 評(píng)分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分比較（，分）

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、RSST 評(píng)分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組吞咽功能分級(jí)比較 觀察組干預(yù)后吞咽功能1 級(jí)、2 級(jí)占比高于對(duì)照組，3 級(jí)、4 級(jí)、5 級(jí)占比低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組吞咽功能分級(jí)比較[n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量水平比較 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量水平比較（，分）

表4 兩組生活質(zhì)量水平比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

3 討論

從中醫(yī)學(xué)角度分析，重型顱腦損傷后吞咽功能障礙因氣血逆亂、陰陽(yáng)失衡、情志內(nèi)傷、外感風(fēng)寒濕邪等因素所致，其病機(jī)為咽喉開(kāi)合失司、痰瘀阻竅，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)言語(yǔ)不利、飲水嗆咳、吞咽障礙等癥狀[15]。吞咽功能訓(xùn)練是結(jié)合神經(jīng)發(fā)育特點(diǎn)和原理，通過(guò)神經(jīng)纖維興奮刺激，從而提高神經(jīng)敏感度，進(jìn)一步促進(jìn)吞咽反射靈活性，預(yù)防咽下肌群的萎縮，最終促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[16]。穴位電刺激具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陽(yáng)明的作用。同時(shí)穴位電刺激穴位，可改善局部血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)的功效[17]。因此，穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練從重型顱腦損傷后吞咽障礙患者病機(jī)入手，對(duì)吞咽障礙病機(jī)開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可減少護(hù)理盲目性，對(duì)重型顱腦損傷后吞咽障礙患者吞咽功能具有積極的影響。

本研究顯示，觀察組吞咽功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)可促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。分析認(rèn)為，吞咽功能訓(xùn)練可指導(dǎo)患者模擬科學(xué)的呼吸和吞咽，進(jìn)而提升患者腹部、胸廓、橫膈肌等運(yùn)動(dòng)幅度，有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。與此同時(shí)，聯(lián)合穴位電刺激通過(guò)相應(yīng)穴位電流刺激，可加快局部血流速度，緩解瘀血狀態(tài)，進(jìn)而可提升神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)，逐漸使患者形成正常吞咽模式[18，19]。同時(shí)研究顯示，干預(yù)后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、RSST 評(píng)分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可降低以上指標(biāo)評(píng)分，提高患者喝水、攝食、吞咽功能，進(jìn)一步改善吞咽障礙，為患者的良好預(yù)后提供條件。干預(yù)后，觀察組吞咽功能1級(jí)、2 級(jí)占比均高于對(duì)照組，3 級(jí)、4 級(jí)、5 級(jí)占比均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明以上聯(lián)合干預(yù)可降低患者吞咽功能分級(jí)，增強(qiáng)患者進(jìn)食能力。主要因?yàn)橥萄使δ苡?xùn)練可使患者逐漸形成條件反射，自主進(jìn)行吞咽、攝食。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用穴位電刺激，可刺激支配吞咽動(dòng)作的感覺(jué)神經(jīng)，從而促進(jìn)反射弧重建，進(jìn)一步改善吞咽功能[20]。此外，干預(yù)后，2 組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明應(yīng)用穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、水分的良好攝入，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，穴位電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷后吞咽障礙患者的吞咽功能具有積極影響，可改善吞咽障礙，降低洼田飲水試驗(yàn)、RSST 以及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。