賈吉宏,黃維益,韋安吉,張英杰,柴 富,覃林秀,農(nóng)雪娟,許桂丹,黃 瑜,王春芳,△

1.右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣西百色 533000

血紅蛋白E合并β-珠蛋白生成障礙性貧血(簡稱HbE/β-地貧)是一種復(fù)合雜合子病,由β-珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白病合并發(fā)生,其病理生理特征是成人血紅蛋白中β-珠蛋白鏈生成減少,導(dǎo)致α/β-珠蛋白鏈?zhǔn)Ш?、活性氧的產(chǎn)生和紅細(xì)胞過早死亡和(或)無效紅細(xì)胞生成[1-3]。HbE/β-地貧在我國及其他國家患病的人數(shù)逐漸增多,具有較高的發(fā)病率和病死率。本研究發(fā)現(xiàn)了1例臨床表現(xiàn)為輕型HbE/β-地貧但基因型提示為重型HbE/β-地貧患者,因癥狀不明顯而未予重視,最終喪失生命。因此臨床醫(yī)生在篩查珠蛋白生成障礙性貧血時要注重表型輕度的珠蛋白生成障礙性貧血的危險性。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者,男,36歲,因“咳嗽、咳痰3月余”入院。查體見脾臟腫大,肋下可觸及,余無異常。常規(guī)行血液學(xué)檢查提示輕度貧血。為探究其貧血原因,完善分子生物學(xué)檢查,考慮珠蛋白生成障礙性貧血可能。進(jìn)一步行珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測及基因測序,明確診斷為重度HbE/β-地貧?；颊叩难簩W(xué)表型提示為輕度非輸血依賴型珠蛋白生成障礙性貧血,而基因型分型提示為重度輸血依賴型珠蛋白生成障礙性貧血。該病例為罕見的血液學(xué)表型與基因型分型不一致的HbE/β-地貧患者。

1.2珠蛋白生成障礙性貧血初篩方法 采集患者外周血2 mL置于加有乙二胺四乙酸二鉀的紫色抗凝管中,采用XN 1000 sysmex全自動血細(xì)胞分析儀測定血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、平均血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC) 、紅細(xì)胞分布寬度CV值(RDW-CV)、紅細(xì)胞分布寬度SD值(RDW-SD)等紅細(xì)胞參數(shù);采用法國Sebia全自動Hydrasys毛細(xì)管電泳儀檢測胎兒型血紅蛋白(HbF)、成人血紅蛋白(HbA2)及其他異常血紅蛋白的占比。

1.3珠蛋白生成障礙性貧血基因分型檢測 DNA提取試劑及擴(kuò)增試劑均購自深圳亞能生物公司。使用跨越斷裂點(diǎn)PCR技術(shù)結(jié)合瓊脂糖凝膠電泳檢測3種常見的缺失型α-珠蛋白生成障礙性貧血(-SEA、α3.7、α4.2);使用DNA反向點(diǎn)雜交芯片技術(shù)技術(shù)檢測常見的3種α-突變基因型(αCS、αWS、αQS)和17種常見的β-突變位點(diǎn)(CD41-42、CD654、-28、CD71-72、βE、IVS-Ⅰ-1、CD27/28、CD43、CD17、-29、CD31、-32、-30、CD14-15、CAP、Int、IVS-Ⅰ-5)。

1.4β-珠蛋白基因測序 使用武漢華大智造科技有限公司生產(chǎn)的“測序反應(yīng)通用試劑盒(聯(lián)合探針錨定聚合測序法)”行測序反應(yīng),嚴(yán)格按照說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1血常規(guī)及血涂片結(jié)果 血紅蛋白減低,MCV、MCH低于正常范圍,結(jié)合血涂片結(jié)果提示輕度小細(xì)胞低色素性貧血。見表1、圖1。

注:Wright′s染色,A為40倍高倍鏡視野(×40),B為40倍高倍鏡視野(×100)。

表1 患者血常規(guī)結(jié)果

2.2血紅蛋白電泳結(jié)果 胎兒型血紅蛋白(HbF) 55.9%,成人血紅蛋白(HbA2)3.1%,異常血紅蛋白E(HbE)41%,異常蛋白帶可見HbE波峰,提示珠蛋白生成障礙性貧血可能。見圖2。

2.3珠蛋白生成障礙性貧血基因分型檢測結(jié)果 未檢出α-珠蛋白生成障礙性貧血-SEA、α3.7、α4.2基因缺失,未檢出α-珠蛋白生成障礙性貧血-SEA、α3.7、α4.2等3種點(diǎn)突變;檢測出β-珠蛋白生成障礙性貧血IVS-Ⅰ-1位點(diǎn)、E位點(diǎn)雙重突變(雙重雜合子),提示該患者的基因型為αα/αα、βE/βIVS-Ⅰ-1雙重雜合子。

2.4β-珠蛋白基因測序結(jié)果 HbE β+雜合及IVS-Ⅰ-1 (G>T) β0雜合,提示βE/βIVS-Ⅰ-1雙重雜合子即HbE/β-地貧。βIVS-Ⅰ-1的堿基IVS-Ⅰ-1(G>T),對應(yīng)的表型為β0,表示β鏈的完全喪失;βE即HbE突變位點(diǎn)為CD26(GAG>AAG),對應(yīng)的表型為β+,G>A使mRNA前體剪接加工的效率減低,導(dǎo)致β-珠蛋白鏈合成的減少,β0/β+符合重型β-珠蛋白生成障礙性貧血。見圖3。

圖3 IVS-Ⅰ-1 (G>T) β0雜合及HbE β+雜合變異基因測序圖

2.5生物化學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果 總膽紅素73.20 μmol/L(偏高),直接膽紅素6.00 μmol/L(正常),間接膽紅素67.20 μmol/L(偏高),提示肝細(xì)胞受損。鐵蛋白測定(稀釋法):1 478 ng/mL,提示鐵蛋白升高,考慮炎癥感染、肝臟疾病或鐵過載所引起,排除缺鐵性貧血。腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)無明顯異常。影像學(xué)檢查為肺部及上腹部CT顯示:(1)肝血色病,脾臟增大,廣泛骨質(zhì)改變;(2)右肺炎癥,右側(cè)胸腔少量積液;(3)心包積液,心臟超聲示少量心包積液,左心收縮功能正常。全身骨顯像顯示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)顯像劑濃聚影,考慮關(guān)節(jié)炎,提示患者由于鐵過載引起肝血色病及骨關(guān)節(jié)病理改變。見圖4。

注: A為橫斷位,B為冠狀位,C為橫斷位骨窗,D為冠狀位骨窗,其中A、B的肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性增高,CT值約80 HU,脾臟增大,超過9個肋單位;C、D的骨小梁增粗、稀疏。

3 討 論

β-珠蛋白生成障礙性貧血是由于11號染色體上的 β-珠蛋白基因 (HBB)發(fā)生缺失或突變,引起肽鏈合成減少或缺乏的一組單基因遺傳性血液病。異常血紅蛋白病是因?yàn)橹榈鞍谆蚪Y(jié)構(gòu)異常引起血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)改變的一類疾病,其中以HbE最為常見。HbE/β-地貧作為上述兩者合并形成的雜合子病,臨床表現(xiàn)具有顯著差異,范圍從無癥狀到依賴輸血。SRIPICHAI等[4]提出了一個基于6個獨(dú)立參數(shù)(血紅蛋白水平、發(fā)病年齡、首次輸血年齡、輸血需求、脾臟大小、生長發(fā)育)的新型評分系統(tǒng),將HbE/β-地貧患者根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度的HbE/β-地貧患者。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為0、0.5、1.0或2.0分。HbE/β-地貧患者總分在0～3.5分、4.0～7.0分和7.5～10.0分,分別為輕度、中度、重度。重度HbE/β-地貧患者貧血嚴(yán)重,通常依賴輸血;輕度和中度HbE/β-地貧患者通常表現(xiàn)為輕度貧血,不需要定期輸血。

本研究發(fā)現(xiàn)了1例罕見的重度非輸血依賴型HbE/β-地貧患者。本例患者基因測序獲得基因型為αα/αα、βE/βIVS-Ⅰ-1雙重雜合子。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn),使用Sripichai評分系統(tǒng),該患者屬于重度HbE/β-地貧。珠蛋白生成障礙性貧血基因測序結(jié)果也顯示為重度。據(jù)相關(guān)研究表明,多數(shù)類型的異常血紅蛋白沒有明顯的臨床表現(xiàn),但有少數(shù)異常血紅蛋白復(fù)合珠蛋白生成障礙性貧血時會加重珠蛋白生成障礙性貧血的臨床表型,表現(xiàn)為中間型或重型珠蛋白生成障礙性貧血[5]。重度HbE/β-地貧患者需長期規(guī)律輸血治療以維持生命。但HbE/β-地貧患者的臨床癥狀不明顯,多次測量血紅蛋白均為輕度貧血,并未進(jìn)行輸血治療。這種血液學(xué)表型與基因型分型不一致的HbE/β-地貧患者較為罕見。HbE/β-地貧患者血液學(xué)表型不明顯的原因在于轉(zhuǎn)錄因子BTB-CNC同源蛋白1 (BACH1)[6]、胎兒血紅蛋白(HbF)[7-8]及α-血紅蛋白穩(wěn)定蛋白 (AHSP)等對該疾病的影響[9]。

BACH1 作為一種調(diào)節(jié)多個基因表達(dá)的血紅素結(jié)合因子,通過抑制過量α-珠蛋白鏈和異常剪接的βE-珠蛋白mRNA 及防止過量游離血紅素產(chǎn)生細(xì)胞毒性的途徑來減輕HbE/β-地貧的臨床癥狀[6]。HbF的顯著升高彌補(bǔ)了成人血紅蛋白的不足,在某些情況下患者可完全無臨床表現(xiàn)[7]。HbE/β-地貧的嬰兒無癥狀表現(xiàn),得益于出生時高水平的HbF。而成年人由于β-珠蛋白鏈的缺乏,引起HbF水平升高,臨床表現(xiàn)不明顯[8]。AHSP是一種豐富的類紅細(xì)胞蛋白,可特異性結(jié)合游離 α-珠蛋白,穩(wěn)定其結(jié)構(gòu),并限制其參與產(chǎn)生活性氧的化學(xué)反應(yīng)的能力,使患者臨床表型趨于輕型[9]。合并α-珠蛋白生成障礙性貧血的HbE/β-地貧患者,因α-珠蛋白鏈突變減少了 α-珠蛋白鏈的合成,阻礙了過剩的α-珠蛋白鏈沉積引起的紅細(xì)胞損傷,恰好改善了患者的貧血癥狀。

本研究患者已經(jīng)出現(xiàn)珠蛋白生成障礙性貧血并發(fā)癥,但患者因無明顯臨床癥狀并未進(jìn)行包括輸血在內(nèi)的相關(guān)治療,病情嚴(yán)重而不自知,待發(fā)現(xiàn)時為時已晚,最終死于腫瘤。臨床表現(xiàn)與基因型檢測結(jié)果不一致的珠蛋白生成障礙性貧血患者容易漏診、誤診,導(dǎo)致重型珠蛋白生成障礙性貧血患兒出生率顯著增加,造成家庭和社會的情感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,應(yīng)采取各種預(yù)防措施,包括提高人們對該病的認(rèn)識并進(jìn)行攜帶者篩查和產(chǎn)前診斷等。為減少罕見珠蛋白生成障礙性貧血的漏診、誤診和因漏檢而導(dǎo)致的重型珠蛋白生成障礙性貧血患兒出生,必要時需應(yīng)用分子生物學(xué)甚至珠蛋白基因測序檢查。