劉暢,張澤欣,汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

抽動(dòng)障礙(Tic disorders, TD)是一種常見于兒童及青少年時(shí)期的神經(jīng)精神類疾病,其臨床表現(xiàn)以突然、快速、反復(fù)、無節(jié)律的發(fā)聲和(或)動(dòng)作為特點(diǎn)[1]。目前TD以心理教育和行為療法為首要治療手段,一線治療藥物包括硫必利、阿立哌唑、可樂定、菖麻熄風(fēng)片、九味熄風(fēng)顆粒等[2-3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同,TD主要可分為發(fā)聲性抽動(dòng)障礙和動(dòng)作性抽動(dòng)障礙,其中發(fā)聲性抽動(dòng)是一種僅以喉中異常發(fā)聲為表現(xiàn)的特殊類型,中醫(yī)辨證治療發(fā)聲性抽動(dòng)障礙在減輕癥狀、減少發(fā)作頻率、降低復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)少等方面均有顯著優(yōu)勢[4]。

抽動(dòng)障礙在中醫(yī)疾病范疇中屬“驚風(fēng)”?！毒霸廊珪ば簞t·驚風(fēng)》云:“小兒驚風(fēng),肝病也,亦脾腎心肺病也?！盵5]五臟發(fā)揮正常功能依賴于五臟氣機(jī)運(yùn)行生理功能健全完備,肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),肺主宣降,心氣下降,腎氣上升,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,人體五臟形成以脾胃為中心樞機(jī),肝腎左升、心肺右降為類似圓周的氣機(jī)循環(huán)系統(tǒng)。清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中提出“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中土之氣斡旋”的“一氣周流”思想是對(duì)以上理論的具體闡釋[6]。

首屆全國名中醫(yī)汪受傳教授從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作50余載,在治療兒童肺系、脾系疾病及疑難雜癥方面有獨(dú)到的見解和治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)障礙的病位在喉,主要病變臟腑在肝肺,與五臟氣機(jī)失常密切相關(guān)?，F(xiàn)將汪教授斡旋五臟氣機(jī)辨治兒童發(fā)聲性抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

發(fā)聲性抽動(dòng)障礙病位在咽喉,從經(jīng)絡(luò)循行來看,咽喉為諸經(jīng)通行之所,經(jīng)氣通于諸臟。國醫(yī)大師、中醫(yī)耳鼻喉科大家干祖望提出:“心為音聲之主,肺為音聲之門,脾為音聲之本,腎為音聲之根。聲帶屬肝,室?guī)倨?會(huì)厭、披裂屬陽明,環(huán)杓關(guān)節(jié)隸屬于肝腎?！盵7]由此可見,喉中異常發(fā)聲與肝、心、脾、肺、腎之五臟氣機(jī)失調(diào)皆息息相關(guān)。

1.1 風(fēng)邪犯肺,引動(dòng)肝風(fēng),內(nèi)外合邪

汪教授認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)障礙屬于風(fēng)證,多由外風(fēng)引動(dòng),觸動(dòng)內(nèi)風(fēng),內(nèi)外合邪,肝肺生風(fēng)。風(fēng)邪侵襲人體,易破壞五臟氣機(jī)運(yùn)行的平衡關(guān)系導(dǎo)致發(fā)病?！端貑枴づe痛論》言:“百病生于氣。”[8]80風(fēng)為百病之長,善行數(shù)變,易襲陽位,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,風(fēng)邪首先犯肺,肺之宣肅失調(diào),肺金損傷,金鳴異常,則見喉間發(fā)聲。喉為肺之門戶,喉間發(fā)聲,依賴于肺氣的推動(dòng)?！夺樉拇蟪伞な痔幏谓?jīng)》云:“肺為五臟之華蓋,聲音之所從出。”[9]《重樓玉鑰·喉科總論》曰:“喉者空虛,主氣息出入呼吸,為肺之系,乃肺氣之通道也?！盵10]

《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”[8]208從臟腑氣機(jī)而言,《素問·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右?！盵8]101肝從左升為陽,肺從右降為陰,肝升而肺降,肺降而肝升,相互制約,升降有序,出入交替,則氣機(jī)舒展。若木氣上升太過,金氣肅降不及,氣機(jī)運(yùn)行失調(diào),即發(fā)為本病。故本病以肝肺為主要病變臟腑,肝肺氣機(jī)運(yùn)行失衡是關(guān)鍵病機(jī)。

1.2 脾虛生痰,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)痰上擾

發(fā)聲性抽動(dòng)病位在咽喉?！夺t(yī)方集解·癰瘍之劑》曰:“咽主地氣,屬脾土。”[11]《靈樞·經(jīng)脈》云:“脾足太陰之脈……挾咽,連舌本,散舌下。”[8]258均說明咽喉與脾胃在生理上關(guān)系密切,而喉中異聲與脾胃生理功能失調(diào)有關(guān)。

五臟之中,肝與心脾腎關(guān)系密切,尤以脾胃為要。《四圣心源》載:“脾升則腎肝亦升,故水土不郁,胃降則心肺亦降,金火不滯?；鸾祫t水不下寒,水升則火不上熱。平人下溫而上清者,以中氣之善運(yùn)也?！木S之病,悉因于中氣。中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸。”[12]肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。小兒脾常不足,脾胃薄弱,飲食不節(jié)、寒熱失調(diào)、用藥不當(dāng)?shù)冉钥芍缕鋼p傷,運(yùn)化失健,水濕停聚成痰,致木虛土賊,或木亢乘土,風(fēng)痰相結(jié),上搏氣道,則見本病之清嗓、咳嗽、痰嘶等癥。

1.3 客邪入里,心火熾盛,肝動(dòng)生風(fēng)

發(fā)聲性抽動(dòng)與心關(guān)系密切,《靈樞·經(jīng)脈》云:“心手少陰之脈……從心系,上挾咽,系目系?！盵8]258且心為火臟,心火下降,以資腎陽,制約腎陰,腎水不寒;腎為水臟,上濟(jì)于心,以資心陰,制約心陽,心火不亢。心腎水火既濟(jì)、君相安位的關(guān)系方能達(dá)到人體陰平陽秘,精神乃治。臟腑氣機(jī)方面,肝木升發(fā)化為心氣,心氣下降溫于腎水,腎水隨肝木左旋上濟(jì)心火,故而心、肝、腎三臟在氣機(jī)運(yùn)行方面聯(lián)系亦緊密非常。心在竅為舌,舌者,音聲之機(jī)也。小兒臟腑薄、藩籬疏,易于傳變,且心肝常有余,又因其發(fā)育未臻完善,客氣邪風(fēng),鴟張入里,心火亢盛,引動(dòng)肝風(fēng),則見本病之驚叫、高喊之發(fā)聲性抽動(dòng)。

1.4 邪熱傷陰,腎陰不足,肝亢風(fēng)動(dòng)

《靈樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈……循喉嚨,挾舌本?！盵8]260腎為音聲之根,咽喉正常發(fā)聲依賴于腎陰濡養(yǎng)。肝屬乙木,腎屬癸水,小兒氣血未充,腎氣未固,稚陰未長,故邪熱易傷陰津,腎陰不足,則易出現(xiàn)陰虛水不涵木而風(fēng)陽內(nèi)生的病理狀態(tài),發(fā)病多屬陰虛風(fēng)動(dòng)證[13],故聞喉中干咳發(fā)聲。《靈樞·本神》曰:“腎藏精,精舍志”[8]249,本病患兒自我控制能力差即腎志不足之表現(xiàn)。

2 辨證論治

發(fā)聲性抽動(dòng)障礙發(fā)病與五臟相關(guān),臨證治療應(yīng)以整體觀為指導(dǎo),以五臟辨證為主要方法,治法不離燮理五臟氣機(jī)之大綱。

2.1 肝肺同病,清金制木,降逆消聲

《靈樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂?！尾貧?氣舍魄。”[8]249肺魄、肝魂對(duì)人體精神語言活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用,肺不藏魄則言語失常,肝不藏魂則氣逆陽亢,癥見喉中異聲,發(fā)聲響亮有力,頻繁時(shí)作,或伴清嗓、咳嗽、呃逆,重者兼見擠眉弄眼、咧嘴、聳肩、四肢抽動(dòng)等[14]。其病機(jī)主要為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝肺氣逆。平肝肅肺,降逆消聲為主要治法,如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》曰:“左升屬肝,右降屬肺,當(dāng)兩和氣血,使升降得宜”[15]。汪教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),自擬治療本證的基本方消聲飲,其藥物組成:鉤藤10 g(后下),天麻10 g,桑白皮10 g,黃芩10 g,旋覆花3 g(包煎),代赭石15 g(先煎),蜈蚣2 g,僵蠶6 g,地龍6 g,生甘草3 g。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng);蜈蚣、僵蠶、地龍祛風(fēng)解痙,且僵蠶、蟬蛻之類氣薄清輕,可升陽中之清陽;桑白皮、黃芩瀉肺調(diào)氣,另桑白皮還可固脾氣而補(bǔ)不足,《雷公炮制藥性解》云:“桑皮辛則走西方而瀉肺金,甘則歸中央而利脾土。”[16]旋覆花、代赭石降逆消聲,生甘草緩急制動(dòng)。諸藥合用,息風(fēng)解痙平肝,降逆肅肺消聲,有升有降,陰陽相配,則肝肺氣機(jī)條暢,風(fēng)平聲消。若偏肝陽內(nèi)亢,氣郁化火,癥見口中異聲穢語,發(fā)作頻繁,煩躁易怒,面紅目赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù)者,則用消聲飲加龍膽、梔子、生地黃加強(qiáng)瀉肝降火之功。若偏風(fēng)束肺竅,肺咽不利,癥見咽癢清嗓,咯咯作聲,鼻癢噴嚏者,可加蟬蛻、射干、牛蒡子、木蝴蝶、蘆根等利咽消風(fēng)。

2.2 肝脾同病,扶土抑木,化痰息風(fēng)

肝脾同病,多為脾虛肝亢,風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn),癥見發(fā)聲重濁遲滯,喉間痰鳴,憂思抑郁,體虛疲勞,納呆等,治宜扶土抑木,化痰息風(fēng),方用緩肝理脾湯。兼脾竅失主,癥見口角抽動(dòng)、噘嘴、不時(shí)張口者,可加升麻、藿香、石膏瀉脾消風(fēng);吸腹者加白芍、大腹皮;四肢抽動(dòng)者加雞血藤、木瓜、蒺藜等舒筋定搐;兼脾意不舒者,情緒抑郁,淡漠無趣,可加黃芪、太子參(或生曬參)、茯苓、玫瑰花健脾疏肝;納差食少者,加雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒稻芽調(diào)脾助運(yùn);兼痰濁內(nèi)蘊(yùn)者,喉間痰鳴,舌苔白膩者,可加法半夏、陳皮、蒼術(shù)燥濕化痰理氣以調(diào)暢氣機(jī)。

2.3 肝心同病,平木清火,養(yǎng)心安神

肝心同病,可為心火偏亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),癥見發(fā)聲短促有力,甚則驚叫、高喊,好動(dòng)不寧,急躁易怒,睡眠障礙,舌紅,脈弦數(shù)等,治宜清心平肝,息風(fēng)止動(dòng),方用消聲飲合龍膽瀉肝湯加減。兼心煩躁擾,煩鬧不安,夜寐不安,污言穢語者,可加生龍齒、煅磁石、淡竹葉、燈心草等以降心火,安神鎮(zhèn)驚;兼痰濁蒙竅,焦慮煩躁,喉中痰鳴者,可加石菖蒲、膽南星、遠(yuǎn)志、青礞石等豁痰開竅,寧心安神。

肝心同病,或?yàn)樾纳袷юB(yǎng),血虛風(fēng)動(dòng),癥見發(fā)聲無力,低聲穢語,精神倦怠,面色無華,注意力不集中,記憶力差,舌淡苔薄白,脈細(xì),治宜養(yǎng)心陰,補(bǔ)血?dú)?方用生脈散合甘麥大棗湯加減,使心陰得養(yǎng),氣血得補(bǔ),氣機(jī)得利;兼陰血虧虛,抽搐蠕動(dòng),夜寐盜汗者,可加麥冬、當(dāng)歸、生地黃、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)陰寧心安神。

2.4 肝腎同病,滋水涵木,息風(fēng)定志

肝腎同病,多為腎陰不足,陰虛風(fēng)動(dòng),癥見發(fā)聲低沉緩柔,多動(dòng)不安,盜汗,手足心熱,舌質(zhì)紅,苔薄,脈弦細(xì)等,治宜滋水清肝息風(fēng),方用杞菊地黃丸或大定風(fēng)珠加減。重癥兼見四肢不自主抽動(dòng),雙耳顫動(dòng),聳肩搖頭,手足心熱,舌紅,苔薄,脈細(xì)者,可加生地黃、枸杞子、白芍、桑椹、龜甲等滋腎柔肝息風(fēng);兼腎志不足,癥見膽怯沖動(dòng),自控力差,可加百合、沙苑子、黃精、遠(yuǎn)志補(bǔ)腎定志。

3 重視調(diào)理

汪教授臨證發(fā)現(xiàn),本病與情志失調(diào)、感受外邪關(guān)系密切,故在藥物治療的同時(shí),要重視調(diào)暢情志,減少患兒精神刺激與壓力,調(diào)攝寒溫。調(diào)理與藥物相配合,方能收獲較好的療效。此外,病程后期兼肺脾氣虛,體虛易感,注意力不集中者,當(dāng)以健脾平肝,培土生金,補(bǔ)肺固表定魄為主要治則,方選四君子湯、異功散、玉屏風(fēng)散、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、黃芪桂枝五物湯等加減治療。

4 驗(yàn)案舉例

龔某某,男,11歲,2021年1月5日初診。主訴:口中異常發(fā)聲1月余?；純?月前在校期間因調(diào)護(hù)失宜出現(xiàn)嘔吐,后頻繁干咳,予中成藥及西藥口服、霧化吸入等對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn),至外院行肺功能檢查提示:支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性,吸藥后輕度限制性通氣障礙。過敏原檢測示:粉塵螨、黃豆過敏。診斷為“哮喘”,先后予阿奇霉素、氯雷他定、孟魯司特鈉口服,舒利迭及內(nèi)舒拿霧化治療近1月后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)。但出現(xiàn)由原有咳嗽轉(zhuǎn)變?yōu)榇舐晣娞鐦赢惓０l(fā)聲,發(fā)聲前口腔張大、仰頭,發(fā)聲時(shí)弓腰向前,發(fā)聲后恢復(fù)如常,未伴隨其他抽動(dòng)癥狀,輕時(shí)1日數(shù)次,重則數(shù)秒發(fā)作1次。曾就診于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,診斷為“抽動(dòng)障礙”,予菖麻熄風(fēng)片、硫必利治療(具體用法用量不詳),發(fā)作頻次稍有減輕,效不顯,癥狀仍同前,現(xiàn)為求進(jìn)一步中醫(yī)治療至汪教授門診?？滔?患兒口中異常噴嚏樣發(fā)聲時(shí)作,聲音洪亮,約數(shù)十秒發(fā)作1次,性情煩急,走動(dòng)不寧,納寐可,大便2～3日一行,質(zhì)成形,小便調(diào)。查體:咽紅,舌苔薄白,發(fā)育正常,心肺聽診未見異常。西醫(yī)診斷:①發(fā)聲性抽動(dòng)障礙;②哮喘。中醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙(肝肺氣逆,心肝陽亢證)。治則:瀉肝清心,消風(fēng)肅肺。方藥:消聲飲加減,龍膽3 g,黃芩10 g,梔子6 g,桑白皮10 g,旋覆花3 g(包煎),代赭石15 g(先煎),蜈蚣2 g,僵蠶6 g,地龍6 g,法半夏6 g,地骨皮10 g,生甘草3 g。7劑,水煎服,每日3次。

1月12日二診,患兒口中異常發(fā)聲頻率稍有減少,嚴(yán)重時(shí)約數(shù)分鐘1次,情緒緊張時(shí)頻率增多。予前方去僵蠶、地骨皮,加蒺藜10 g,刀豆10 g,生地黃10 g,白芍10 g,膽南星6 g,蟬蛻6 g,柴胡5 g。7劑,水煎服,每日3次。

1月19日三診,患兒口中大聲噴嚏樣發(fā)聲頻率已明顯減少,每日約4～5次,聲音仍洪亮,發(fā)作時(shí)動(dòng)作基本同前。予前方去膽南星、蟬蛻、蒺藜,加僵蠶6 g,生地黃12 g。14劑,水煎服,每日3次。另易蜈蚣為蜈蚣粉1 g,沖服,每日2次。

2月2日四診,患兒現(xiàn)口中異常發(fā)聲每日約1～3次,聲音較前減小,發(fā)聲前后張口、仰頭、弓腰等動(dòng)作幅度均較前減小,大便干。予前方去僵蠶、桑白皮、刀豆,加決明子10 g。21劑,水煎服,每日3次。蜈蚣粉繼服。

2月25日五診,患兒喉中發(fā)聲巨響已消,偶有輕度異聲,伴隨動(dòng)作亦減,轉(zhuǎn)為干咳,清嗓,咽部不適,伴惡心,納寐正常,大便較前變軟。治以前法加減冀圖鞏固。前方去白芍,加紫菀6 g,姜竹茹5 g。21劑,水煎服,每日3次。蜈蚣粉繼服。

4月13日六診,患兒喉中異聲癥狀明顯減輕,咳嗽時(shí)作,白天夜間均咳,咳呈“空空”聲,每次咳1～2聲,干咳,伴鼻塞,清嗓。查體:咽紅,舌苔薄白,心肺聽診無異常。證屬外風(fēng)侵襲咽喉,肺氣不利,治以清利咽喉,消風(fēng)止咳。方藥:射干8 g,蟬蛻6 g,桑白皮10 g,牛蒡子10 g,紫菀6 g,膽南星6 g,葶藶子10 g,地龍6 g,土牛膝12 g,貫眾10 g,蚤休10 g,蘆根15 g。7劑,水煎服,每日3次。

4月22日七診,患兒咳嗽好轉(zhuǎn),偶有干咳,無鼻塞,情緒緊張時(shí)喉間異聲仍作,語聲輕微,舌苔薄黃。前方去牛蒡子、葶藶子、貫眾、蚤休、蘆根,加百合10 g,百部10 g,天麻10 g,鉤藤10 g(后下),玫瑰花6 g,生甘草3 g。14劑,水煎服,每日3次。

5月8日八診,近1周未聞及患兒喉中異聲發(fā)作,咳嗽亦消。癥情平穩(wěn),屬病程后期,治以健脾平肝調(diào)理,方藥:黨參10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,蒺藜10 g,鉤藤10 g(后下),百合10 g,萊菔子10 g,地龍6 g,雞內(nèi)金6 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,炒麥芽15 g,炒稻芽15 g,陳皮3 g。21劑,水煎服,每日3次。

5月29日九診,患兒無咳嗽,無發(fā)聲抽動(dòng),活動(dòng)后易喘,繼予前方加減調(diào)理體質(zhì)。

6月26日十診,患兒抽動(dòng)癥狀已痊愈近2月,唯活動(dòng)后易喘,但癥狀較前減輕,汗出多,惡熱,夜寐欠安,納少。方藥:炙黃芪15 g,生曬參8 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,黃精10 g,癟桃干10 g,酸棗仁10 g,黃芩10 g,煅龍骨15 g(先煎),煅牡蠣15 g(先煎),柏子仁12 g,浮小麥12 g,焦神曲12 g,焦山楂12 g,陳皮3 g。21劑,水煎服,每日3次。

按:本例患兒因哮喘誘發(fā)為發(fā)聲性抽動(dòng)障礙,西醫(yī)治療數(shù)月無效,無奈停學(xué),求治中醫(yī)。初診時(shí)患兒喉中異常發(fā)聲,心理壓力較大,影響正常生活。汪受傳教授分析本案患兒為外感后哮喘發(fā)作,肺金受損,金鳴振響,肝肺氣逆,后客氣入里化熱,犯肝則肝風(fēng)動(dòng)、肝火亢,故聲短促、異動(dòng)頻;襲心則心火炎,聲洪亮,性煩急。方用消聲飲合龍膽瀉肝湯加減以清瀉肝熱,降逆肅肺,恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降出入平衡。方中龍膽、梔子瀉肝清心;黃芩、桑白皮、地骨皮瀉肺清熱降火;旋覆花、代赭石、半夏降逆消聲;蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類藥功以消外風(fēng),息內(nèi)風(fēng)。二診仍從肝肺為主論治,增消風(fēng)化痰下氣之品,其中柴胡、蟬蛻升發(fā)清陽;白芍苦平,氣味俱降;蒺藜溫苦,氣升味降,升降相因,氣機(jī)條暢。三診至五診,發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀頻率逐漸減少,隨癥進(jìn)行藥物加減,如咳嗽加紫菀、便秘加決明子、惡心欲嘔加竹茹等。六診至七診時(shí)患兒發(fā)聲性抽動(dòng)已明顯緩解,咳嗽為“空空”音,則從肺論治,稍佐平肝息風(fēng)之品,方用射干、牛蒡子、土牛膝、貫眾清肺解毒,下氣利咽;桑白皮、葶藶子瀉肺平喘;又佐地龍、膽南星、蚤休息風(fēng)定驚;蘆根滋陰清熱;百合、百部清金潤肺,寧嗽降逆;天麻、鉤藤緩肝止痙;玫瑰花行氣解郁。八診至十診患兒抽動(dòng)基本已平,諸證悉除,方用異功散加減,黃芪、生曬參、黨參、茯苓、白術(shù)、黃精益肺健脾;焦山楂、焦神曲、炒稻芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子消積助運(yùn)以復(fù)中氣升降;蒺藜、鉤藤、地龍疏木息風(fēng),百合、柏子仁益智寧心;癟桃干、酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥安神定志,固表止汗;黃芩清心肺之熱;陳皮一藥通調(diào)四臟,升肝氣,通肺氣,降心氣,行脾氣。諸藥合用,使肝氣平,肺氣清,脾氣健,心氣降,諸氣得調(diào),氣機(jī)得復(fù),五臟各安,諸癥皆消。