車翀

受訪專家

龔向東 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（皮膚病研究所）研究員，中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心流行病學(xué)室主任，中國疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場流行病學(xué)導(dǎo)師。中國性病艾滋病防治協(xié)會預(yù)防母嬰傳播專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)分會委員等。從事性病監(jiān)測工作，兼皮膚病與性病臨床治療；主持制定我國性病監(jiān)測方案，組建我國性病監(jiān)測點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)并負(fù)責(zé)實(shí)施；參與制定我國傳染病信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)方案，性病防治管理辦法，中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃，梅毒、生殖器皰疹、性病性淋巴肉芽腫等性病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

老齡化社會不可避免的到來了，隨之而來的是對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，種種慢性病在我國的發(fā)病率不斷刷新紀(jì)錄。與此同時，性傳播疾?。ê喎Q性病）的發(fā)生群體、發(fā)病趨勢也出現(xiàn)了較大改變，老年群體中的性病發(fā)生率正在快速增高。

▎快速增長、基數(shù)龐大、隱匿傳播

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，性病的主要發(fā)生人群應(yīng)為性活躍期的青年、中年，但近年來的多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國老年群體中性病的發(fā)生率正在快速增長。2020年受新型冠狀病毒感染疫情影響發(fā)病率短暫下降，之后又出現(xiàn)增長趨勢?！?022年65歲以上老年人中性病報告發(fā)病率為126.08/10萬人口。監(jiān)測的5種性病中，老年人中梅毒病例數(shù)最多，占90%以上，其次為尖銳濕疣、淋病，生殖器皰疹和生殖道沙眼衣原體感染相對較少。老年性病患者中，男性明顯多于女性，男性為女性的1.5倍以上?！?/p>

但其實(shí)，這一趨勢的開始遠(yuǎn)早于新型冠狀病毒感染疫情。2014年《中國老年學(xué)雜志》中發(fā)布有《老年人隱性梅毒感染的特征分析》研究，顯示在27000多名老年住院患者中檢查出422名梅毒患者，大部分是潛伏梅毒，沒有癥狀，男性梅毒的感染率在60歲以后陡增。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心的監(jiān)測資料，這一趨勢更加刺眼——全國65歲以上老年人群梅毒報告發(fā)病率從2005年的11.42/10萬增長到2019年的81.03/10萬，增長了近8倍。

“與此同時，老年患者的性疾病就診率很低，知曉率也很低?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（皮膚病研究所）龔向東研究員告訴我們，老年梅毒患者目前最主要的檢出渠道，就是住院治療時的實(shí)驗(yàn)室檢查。處于對患者的病情和醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)，目前絕大部分醫(yī)院都將“傳染病5項(xiàng)”檢查作為入院檢查的必檢項(xiàng)目，而在這個過程中，許多老年患者才發(fā)現(xiàn)自己感染了相關(guān)疾病?！袄夏耆巳盒圆z查的普及率本就不高，再加上如果沒有明顯癥狀，患者很難發(fā)現(xiàn)自己患病，甚至也有的患者出現(xiàn)了癥狀但羞于就醫(yī)”，使得性病已經(jīng)成為老年人健康的“隱形殺手”。

▎老年性病中最大的威脅——梅毒

“梅毒可以算得上是目前最主要的老年人群性病了，對他們的威脅也最大?！泵范臼侨祟愖罟爬系募膊≈?，隨著地理大發(fā)現(xiàn)被從美洲帶到了歐洲，后來開始世界范圍內(nèi)的流行。而隨著特效藥青霉素的運(yùn)用，梅毒得到相對有效的控制。我國曾在20世紀(jì)60年代一度消滅了梅毒，但20世紀(jì)90年代隨著對外交往的密切，梅毒又開始在我國傳播，并且發(fā)病率快速增長。

性傳播毫無疑問是梅毒主要的傳播方式（其他傳播方式為母嬰、血液傳播），95%—98%的梅毒患者經(jīng)由性行為感染。人體生殖器部位的皮膚黏膜較薄且血管豐富，性生活時處于極度充血狀態(tài)，性生活的摩擦可能會引起皮膚黏膜的損傷，即使是微小的損傷，也會為梅毒螺旋體的入侵敞開大門。同性性行為、口-生殖器接觸等行為同樣可傳染梅毒，損害可發(fā)生在口唇、肛門、舌、咽部等部位。而其就診率低、知曉率低，與其早期癥狀變化多端關(guān)系密切。曾有人將其稱為“偉大的疾病模仿者”，這便是說明早期梅毒的誤診之多、鑒別之難。

梅毒的元兇是一種叫作“蒼白密螺旋體（又稱梅毒螺旋體）”的微生物，它不是細(xì)菌也不是病毒，在生物學(xué)上的位置介于細(xì)菌和原蟲之間，在分類學(xué)上由于更接近細(xì)菌而歸屬在細(xì)菌的范疇。它進(jìn)入人體后變化多端，致病的機(jī)制過程十分復(fù)雜，至今科學(xué)家也沒能完全明晰，反映在患者身上便是梅毒在不同時期的表現(xiàn)有著巨大差別。根據(jù)臨床特征、病程、血清學(xué)結(jié)果等，獲得性梅毒可分為一、二、三期、隱性梅毒。

一期梅毒——硬下疳。梅毒螺旋體從性接觸部位侵入開始繁殖，產(chǎn)生無痛性硬結(jié)節(jié)丘疹，壞死形成潰瘍，這種情況被稱為硬下疳。硬下疳雖看著恐怖，但大多數(shù)情況下不痛不癢，它附近的淋巴結(jié)多會出現(xiàn)無痛性腫大。即使不治療，硬下疳也會在3—6周自行消退，這使得很多人難以發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)后以為是皮膚問題且會自行好轉(zhuǎn)。

龔主任提醒，如果出現(xiàn)了硬下疳和淋巴結(jié)腫大的癥狀，并且近期有過高危性行為，就應(yīng)及時就醫(yī)，并進(jìn)行梅毒檢測。這是治療梅毒的最佳窗口，這一時期梅毒并未對人體其他系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的傷害，經(jīng)青霉素治療可以有效治愈，且預(yù)后較好。

二期梅毒——全身反應(yīng)。如果錯過了一期的治療窗口，梅毒進(jìn)入二期，梅毒螺旋體侵入血液，會引起全身反應(yīng)。二期梅毒的典型癥狀為“暗紅斑或脫屑性丘疹”梅毒皮損，常出現(xiàn)在軀干、四肢，廣泛而對稱。手掌和足底常見暗紅斑及脫屑性斑丘疹，易被誤認(rèn)為是濕疹、銀屑病等；“口腔黏膜斑”部分患者的口腔會出現(xiàn)灰白色的黏膜斑，但并無疼痛。有的患者會出現(xiàn)頭部的不規(guī)則片狀脫發(fā)，也可以出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟損害等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。二期梅毒的癥狀也可能自行消退，但這不是痊愈，如果不及時治療，未來可發(fā)展為三期梅毒。

三期梅毒——危及生命。在感染梅毒螺旋體2年以上，甚至長達(dá)數(shù)十年后，一些梅毒患者會發(fā)展為三期梅毒。三期梅毒的損害主要表現(xiàn)為樹膠腫、組織缺損、器官破壞等，梅毒螺旋體會侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致如梅毒性腦膜炎、腦血管栓塞、麻痹性癡呆、脊髓癆等，患者會出現(xiàn)狂躁、癡呆等癥狀，也可以侵犯心血管系統(tǒng)、眼、耳和其他內(nèi)部臟器，引起心血管梅毒、眼梅毒、耳梅毒，出現(xiàn)梅毒性主動脈瘤，視力下降甚至失明，聽力下降甚至失聰，還可危及生命導(dǎo)致死亡。

龔主任告訴我們，臨床上的老年患者中發(fā)現(xiàn)已到三期的比例并不低，這與其多年感染未治療、未徹底治療有關(guān)。三期梅毒的治療難度較大，預(yù)后通常也不佳。

▎次多見的病種——淋病、尖銳濕疣

淋病和尖銳濕疣也是老年性病患者中，較多見種類。近年發(fā)布的多地多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查報告中，尖銳濕疣、淋病往往僅次于梅毒，位列高發(fā)性病病種的第二或第三。

其中淋病主要由淋病奈瑟菌所致，屬于細(xì)菌感染，主要依靠抗生素治療。男性淋病主要表現(xiàn)為尿道炎，潛伏期1—14天，多數(shù)為2—5天，感染初期多出現(xiàn)尿道口灼癢、紅腫。排尿時灼痛，伴尿頻，尿道口有少量黏液性分泌物。如不及時治療，幾天后尿道黏膜上皮壞死，會產(chǎn)生大量膿性分泌物，排尿時刺痛，龜頭及包皮紅腫顯著。尿道中可見淋絲或血絲，晨起時尿道口可結(jié)膿痂。女性淋病則多表現(xiàn)為宮頸炎，如果不及時治療，可出現(xiàn)上行性感染，出現(xiàn)盆腔炎、慢性盆腔疼痛。

尖銳濕疣則由HPV病毒感染生殖器、肛門部位皮膚黏膜所致的良性增生性病變。濕疣男性患者好發(fā)于包皮系帶、冠狀溝、包皮、尿道、陰莖、肛門周圍。病癥初期為淡紅或污紅色粟狀大小贅生物，性質(zhì)柔軟，頂端稍尖、逐漸長大或增多，可發(fā)展成乳頭狀，基底稍寬或有蒂，表面為顆狀。在肛門部常增大，狀如菜花。女性則好發(fā)于外陰、陰道、宮頸、肛周，可累及多個部位。局部表現(xiàn)為淡紅色或灰色小丘疹，呈疣狀突起，常融合形成菜花樣贅生物。

龔主任告訴我們，尖銳濕疣的治療關(guān)鍵還是在早發(fā)現(xiàn)早治療。早期疣體數(shù)量少、體積小，局部治療損傷小，愈合更快，患者痛苦更小。后期疣體增大增多，治療難度增大，皮損愈合恢復(fù)時間長，后期復(fù)發(fā)的風(fēng)險也會增加。尖銳濕疣治療后均有20%—50%的復(fù)發(fā)率，這取決于治療方法、治療技術(shù)、患者本人的抵抗力及是否有基礎(chǔ)性疾病等情況。如患者同時患有糖尿病，則更易復(fù)發(fā)。由于缺乏特效的口服藥物，一般采用局部外治，包括化學(xué)腐蝕劑、激光治療、微波、電灼治療等，治療方法的選擇主要取決于疣體大小， 對于巨大型尖銳濕疣則采用外科手術(shù)切除。

▎污名化與病恥感，就診率提高的最大阻礙

幾乎每個臨床工作者，都會感受到患者們對于性病的諱莫如深，這也使得入院時的傳染病篩查成了重要手段。性相關(guān)的問題在我國傳統(tǒng)的社會觀念中一直屬于“相對禁忌”的話題，性的個人性、私密性也使得這一領(lǐng)域至今遠(yuǎn)未成為“陽光下的議題”，文化傳統(tǒng)、社會觀念與疾病感染部位的特殊性的雙重屬性，使得性病患者的就診情況并不樂觀。

但疾病并不會因?yàn)椴蛔鰴z測而不存在，也不會因?yàn)椴蝗ゾ驮\而不對人體造成傷害?！捌鋵?shí)在治療層面，性病盡管可能棘手，但均有治療方法，梅毒、淋病、生殖道沙眼衣體感染、支原體感染、尖銳濕疣等性病均可完全治愈，生殖器皰疹也可達(dá)到臨床控制，縮短病程，減輕患者痛苦。但是，就診率并不高”。筆者曾目睹，一位兒子在陪父親就診時獲知其感染梅毒，暴跳如雷轉(zhuǎn)而破口大罵，老人只能在孩子的謾罵和圍觀人群的指點(diǎn)下沉默、流淚。他們恐懼更多的是被戴上“性病患者”帽子后親人的不理解，甚至是社會性死亡（社會性死亡是一個網(wǎng)絡(luò)流行語，主要是指在熟人面前出丑，也泛指在社交圈中做了很丟人的事情，抬不起頭，沒有辦法再去正常地進(jìn)行社會交往）。

對污名化與社會性死亡的恐懼，讓很多患者即使已經(jīng)出現(xiàn)軀體上的異常，也從未敢走進(jìn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)而去尋求“隱蔽的診治”。很多患者還停留在期待自愈、自行買藥，甚至是購買、調(diào)配偏方的階段，各種形式的性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)充斥著大街小巷，治療性病的小廣告也鋪天蓋地、隨處可見，給老年性病患者的正確就醫(yī)帶來了很大的障礙。其實(shí)正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生不會戴任何有色眼鏡去看待患者，也會嚴(yán)守患者秘密，僅為患者提供合適的診療和正確的建議。

而老年性病患者往往存在較多基礎(chǔ)疾病，有的性病需要更長時間的治療，方案也需要專門設(shè)計(jì)，長周期的治療需要患者的高度配合，這往往也需要患者家屬的支持和理解。因?yàn)榧胰藷o法接受、害怕家人知道而在治療周期中消失的患者并不罕見，這大大增加了老年性病的治療難度。

而比起治療，老年性病的關(guān)鍵問題是如何堵住源頭，但這又是一個知易行難的問題。

▎防范的關(guān)鍵——需要被正視的“性需求”

其實(shí)防范性病的方法是反復(fù)被科普的內(nèi)容——拒絕高危性行為，固定性伴侶，遠(yuǎn)離性亂，等等。而老年性病的快速增長，無關(guān)乎道德，是一個必須面對的社會性問題。

老年人群也有性需求嗎？在很多人的心中，這屬于一個“認(rèn)知盲區(qū)”，即未曾想過，或者至少從未認(rèn)真思考過，而在老年性病的話題之下，我們毫無疑問必須正視這一話題。其實(shí)，只要生命沒有終結(jié)，人類就一直有情感和性的需求，我們每個人皆是如此。老年人的性需求，恰如年輕人的性需要一樣的正當(dāng)、自然、合理。但現(xiàn)實(shí)中，他們大多數(shù)人都沒有得到過理解和尊重。

當(dāng)人類最本能的需求失去了應(yīng)有的理解與尊重時，我們能見到的就是高危性行為、非法性交易在快速增長。需求若無法被消弭，且通過合理途徑無法被滿足，最終一定會導(dǎo)向不合理的方向?，F(xiàn)在，在部分老年人口較多的村落、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城鎮(zhèn)中老年人聚集的公園，甚至出現(xiàn)了專門誘導(dǎo)老年人、向其提供性交易的黑色產(chǎn)業(yè)鏈。這在很多調(diào)查中，已經(jīng)被認(rèn)定為老年性病發(fā)生率快速增長的主要原因。

正視這個問題，才是老年性病預(yù)防和控制的第一步。這既包括外界、他人的正視，也包括老年人群自己的正視。唯有正視和尊重，后續(xù)的宣教和科普才有觸達(dá)老年群體的可能。僅以避孕套使用為例，青少年尚可在學(xué)校的性教育、衛(wèi)生部門主管的性宣教中，獲知避孕套使用的重要性，而信息相對閉塞的老年群體，又該從何處獲知這些信息呢？由于老年男性生殖功能的下降，其外生殖器的勃起情況往往受避孕套的負(fù)面影響較大，加之認(rèn)為年老無須擔(dān)心懷孕的問題，老年群體性行為中的避孕套使用率一直處于極低的水平。但避孕套對性病的預(yù)防切實(shí)有效，應(yīng)向老年人重點(diǎn)宣教。

而對于子女來說，我們必須認(rèn)知老年人也有合理的性需求，尤其對于喪偶、離異的單身老人，鼓勵其再婚從而擁有穩(wěn)定的性伴侶，遠(yuǎn)好于其受到誘惑后發(fā)生的高危性行為。另一方面，如果無法找到合適的伴侶，那子女的陪伴與豐富的生活便極為重要，可避免其陷入寂寞孤單的情緒中。

除了家人和老人自己，國家和社會也在逐步構(gòu)建老年人友好的社會環(huán)境，很多地區(qū)開設(shè)了老年大學(xué)，或是依托于社區(qū)、街道開展了適合老年人的文化、娛樂活動。部分地區(qū)甚至已經(jīng)開始嘗試設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)的老年人提供心理咨詢和疏導(dǎo)。相信在社會、家庭、個人三方協(xié)同努力下，我們將得到一個更加適老、助老的環(huán)境，老年人正常的生理、心理需求會得到良好的理解、尊重和支持。

（編輯? ? 董? ? 玲 、王? ? 幸）