任冬冬 陳彬鈞

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031； 2.國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海 200031；3.上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床中心 上海 200031)

耳內(nèi)鏡手術(shù)是一種利用耳內(nèi)鏡設(shè)備和器械，通過耳道進行中耳和顳骨疾病診斷和治療的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。近年來在國內(nèi)迅速發(fā)展，尤其在基層和年輕一代的耳外科醫(yī)師臨床實踐中，耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用更為普及。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)應(yīng)用范圍也逐漸擴大，囊括了復(fù)雜的引起中耳傳導(dǎo)性聾的疾病、內(nèi)耳疾病、側(cè)顱底腫瘤等。國內(nèi)外許多專家在耳內(nèi)鏡臨床技術(shù)方面進行了探索，并取得了較好的效果。目前耳內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用主要集中在以下幾個方面。

1 中耳炎及中耳膽脂瘤的治療

耳內(nèi)鏡手術(shù)在中耳炎外科治療中可以根據(jù)手術(shù)方式的不同分為全耳內(nèi)鏡手術(shù)、雙鏡聯(lián)合手術(shù)以及耳內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)。其中全耳內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證包括：①內(nèi)鏡下鼓膜穿刺、鼓膜切開、鼓膜置管治療分泌性中耳炎；②單純鼓膜穿孔；③慢性化膿性中耳炎、局限于鼓室的中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥；④上述病變累及鼓竇或部分乳突。

1.1 耳內(nèi)鏡手術(shù)對于鼓膜的處理 鼓膜修補術(shù)或Ⅰ型鼓室成形術(shù)是耳內(nèi)鏡手術(shù)中較為基礎(chǔ)的應(yīng)用。顯微鏡手術(shù)中的內(nèi)植法、外植法以及夾層法[1-2]均可用于耳內(nèi)鏡手術(shù)中。目前主要的研究進展在于鼓膜移植材料方面。一般主流的移植材料包括顳肌筋膜、自體全厚或修薄耳屏軟骨、自體全厚或修薄耳屏軟骨-軟骨膜、軟骨膜或自體脂肪等，目前最主要的移植材料是自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物。除此之外，各種異體材料也被用于鼓膜修補，包括生物羊膜[3]、人工硬膜[4]、豬小腸黏膜[5]等，但移植物的臨床效果還需要進一步明確。

1.2 耳內(nèi)鏡手術(shù)對于鼓竇的處理 耳內(nèi)鏡應(yīng)用于中耳炎或中耳膽脂瘤手術(shù)時，鼓竇是一個極為重要的解剖結(jié)構(gòu)，判斷病灶是否位于鼓竇，鼓竇中的病灶是否要清除，對于手術(shù)方式的確定具有重要意義。鼓竇是鼓室向后上延展的空間，位于外耳道上方[6-7]。在耳內(nèi)鏡進入外耳道直視下時，鼓竇并不能暴露，因此對于術(shù)前病灶的判斷極為重要：①當(dāng)鼓竇內(nèi)存在需要清理的病灶如膽脂瘤、硬化灶、新生骨等，應(yīng)用耳內(nèi)鏡手術(shù)時，需要采取磨骨的方式充分暴露鼓竇[8]；②當(dāng)鼓竇內(nèi)存在靜止性肉芽，不影響聽骨鏈的生理性傳音振動結(jié)構(gòu)時，可選擇不清理。針對鼓竇開放，可以選擇刮匙或水下灌流技術(shù)進行耳內(nèi)鏡下的磨骨，其中水下灌流技術(shù)[9]極大地降低了耳內(nèi)鏡下手術(shù)開放鼓竇的難度，即在形成一定壓力下的水流單向循環(huán)，術(shù)中操作形成的滲血、骨渣持續(xù)灌洗流出耳道，始終維持內(nèi)鏡視野和術(shù)腔的清晰狀態(tài)(持續(xù)灌流模式下的耳內(nèi)鏡外科手術(shù))，顯著縮短了手術(shù)時間。

1.3 耳內(nèi)鏡手術(shù)對于乳突的處理 如果中耳炎、膽脂瘤病變超過了鼓室和鼓竇的范圍，是否能進行耳內(nèi)鏡手術(shù)需要進行仔細評估。一般來說，侵犯乳突的中耳膽脂瘤，推薦使用顯微鏡手術(shù)或雙鏡聯(lián)合手術(shù)，避免病灶的殘余導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10-11]。也有學(xué)者[12]提出經(jīng)外耳道后壁開放骨窗，探查鼓竇及周圍情況，確定病變范圍后再確定手術(shù)方案。針對乳突手術(shù)，筆者的體會是：不能因為盲目追求微創(chuàng)導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)，由于中耳鼓室的生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純耳內(nèi)鏡手術(shù)不適合進行乳突病變的清理。

2 耳內(nèi)鏡下聽骨鏈?zhǔn)中g(shù)

在耳科手術(shù)中，聽骨鏈傳音結(jié)構(gòu)的完整是實現(xiàn)良好術(shù)后聽力預(yù)后的基礎(chǔ)，因此在耳部手術(shù)中，聽骨鏈的探查和重建是常規(guī)操作。在手術(shù)中，耳內(nèi)鏡光源明亮，能抵近觀察聽骨鏈的情況，對于判斷患者聽骨鏈活動是否良好、病變腐蝕的程度以及兩窗的正?；顒佑兄貏e的優(yōu)勢。已經(jīng)有證據(jù)顯示內(nèi)鏡下聽骨鏈重建手術(shù)可以在更短的時間內(nèi)達到與顯微鏡下聽骨鏈重建手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)和聽力學(xué)結(jié)果[13]，并且通過耳內(nèi)鏡對人工聽骨進行內(nèi)鏡術(shù)中的即時評估，可降低聽骨鏈重建術(shù)失敗的風(fēng)險，并改善膽脂瘤手術(shù)中聽骨鏈重建后的功能結(jié)局[14]。有研究者[15]認為，與顯微鏡技術(shù)相比，內(nèi)鏡似乎提供了更好的視野和早期聽力學(xué)結(jié)果。此外，針對不存在鼓室病灶的先天性聽骨鏈畸形的聽骨鏈重建病例，耳內(nèi)鏡是最佳的處理方式。也有學(xué)者[16-17]比較了先天性聽骨鏈畸形顯微鏡和耳內(nèi)鏡手術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)具有相當(dāng)?shù)穆犃y量結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率，并且耳內(nèi)鏡手術(shù)具有操作時間更短的優(yōu)點。通過評估發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)能明顯改善聽小骨畸形病例的術(shù)后聽力水平，雖然術(shù)后觀察到短暫性惡心、舌癱和味覺障礙，但未見其他并發(fā)癥[18]。

鐙骨手術(shù)對精細度的要求極高，操作不當(dāng)易引起術(shù)后神經(jīng)性聾、眩暈甚至迷路炎等嚴重并發(fā)癥。然而，隨著耳內(nèi)鏡高清晰成像系統(tǒng)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡迅速被應(yīng)用于鐙骨手術(shù)中治療耳硬化癥等，并且臨床效果與顯微鏡手術(shù)相當(dāng)[19]。并且還有一項薈萃分析報道，內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)對于鼓索神經(jīng)的牽拉明顯減少，術(shù)后患側(cè)的味覺功能障礙相較于顯微鏡手術(shù)減少了69%[20]。同時窄帶成像技術(shù)可以對鐙骨上血管和鈣化灶的分布進行鑒別，判斷硬化灶復(fù)發(fā)的可能性[21]。總之，耳內(nèi)鏡目前在鐙骨手術(shù)方面已經(jīng)可以替代大部分顯微鏡手術(shù)，在臨床聽力預(yù)后效果相當(dāng)?shù)那闆r下，發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，更加符合患者的需求。

3 中耳及側(cè)顱底腫瘤的治療

3.1 中耳腫瘤切除 中耳腫瘤發(fā)病率極低，約占頭頸部腫瘤的1%[22]，其中較為常見的是鼓室體瘤。耳內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于鼓室體瘤治療時，需要對鼓室體瘤的分級進行判斷，一般來說Glasscock-Jackson 分級的Ⅰ、Ⅱ級腫瘤可以在內(nèi)鏡下完全切除[23]。筆者在行全耳內(nèi)鏡下手術(shù)的體會是：①對于局限于鼓室的Ⅰ型鼓室體瘤，是耳內(nèi)鏡手術(shù)的最佳指征；②鼓室體瘤手術(shù)時，由于腫瘤的豐富血供會造成內(nèi)鏡下視野不清，因此使用腎上腺素棉球壓迫并在腫瘤根部推進切除能較好地避免出血引起的解剖結(jié)構(gòu)不清晰。此外，罕見的中耳腫瘤還包括中耳腺瘤、中耳乳頭狀瘤以及局限于鼓室的面神經(jīng)鞘瘤等。中耳腺瘤是一種良性中耳腫瘤，大多數(shù)為惰性生長。耳內(nèi)鏡或乳突切除手術(shù)適用于局限于中耳和(或)乳突的腺瘤，因為這些腫瘤中的大多數(shù)具有良性和惰性的臨床病程。對于腺瘤擴散到鼓室腔以外的患者，需要進行更廣泛的手術(shù)，例如巖骨次全切除術(shù)[24]。中耳乳頭狀瘤是通過咽鼓管從鼻竇腔直接延伸或繼發(fā)于黏膜內(nèi)膜化生改變的中耳原發(fā)性受累[25]。已有學(xué)者聯(lián)合耳內(nèi)鏡和顯微鏡治療侵犯咽鼓管的中耳乳頭狀瘤[26]。筆者處理中耳腺瘤和中耳乳頭狀瘤病例的體會是：①術(shù)前對于腫瘤的范圍要有判斷，特別是乳頭狀瘤，殘留病灶極易復(fù)發(fā)；②此類腫瘤較容易侵犯咽鼓管，耳內(nèi)鏡下水下磨骨對于開放咽鼓管口、清理腫瘤具有特殊優(yōu)勢。

3.2 側(cè)顱底腫瘤切除 對于特定部位的側(cè)顱底腫瘤，可以使用耳內(nèi)鏡輔助甚至在全耳內(nèi)鏡下進行切除，減少由于手術(shù)暴露解剖結(jié)構(gòu)的需求而導(dǎo)致重要生理功能的損傷和手術(shù)遺留的局部畸形影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者提出了內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)的簡單分類，主要包括內(nèi)鏡輔助下的側(cè)顱底手術(shù)以及內(nèi)鏡下經(jīng)耳道、耳蝸或前庭的側(cè)顱底手術(shù)[27]。針對局限于內(nèi)耳的腫瘤，全耳內(nèi)鏡下手術(shù)具有特殊優(yōu)勢，比如迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。前庭神經(jīng)鞘瘤起源于第八對腦神經(jīng)，當(dāng)起源于內(nèi)耳時，成為迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。在耳內(nèi)鏡應(yīng)用于該類內(nèi)耳腫瘤的切除方面，已有學(xué)者做出了一些探索[28]。有學(xué)者[29]提出，在手術(shù)顯微鏡下，前庭角度周圍的完全可視化可能受到限制，使用內(nèi)窺鏡切除前庭神經(jīng)鞘瘤可能具有改善狹窄和傾斜前庭部位的可視化、確認周圍結(jié)構(gòu)的完整性和確保完全切除腫瘤的優(yōu)勢。此外，耳內(nèi)鏡可以處理側(cè)顱底膽脂瘤、巖部的囊腫及膽固醇肉芽腫等非實質(zhì)性病變，該類手術(shù)的入路既可以是內(nèi)鏡下輔助入路也可以經(jīng)耳道耳內(nèi)鏡獨立完成[30]。針對特殊的聽神經(jīng)瘤-迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，已有學(xué)者進行了手術(shù)入路的探索，比如雙鏡聯(lián)合手術(shù)[31]或全耳內(nèi)鏡手術(shù)[28-29]。筆者在進行一例局限于耳蝸的迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的全耳內(nèi)鏡下切除時，體會在于灌流技術(shù)下的耳內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰，大大提高了磨骨效率，減少了手術(shù)時間和創(chuàng)傷?？傊瑑?nèi)鏡技術(shù)目前對于側(cè)顱底腫瘤的應(yīng)用范圍還較小，局限性的腫瘤病例可以采取內(nèi)鏡下切除，但大部分情況下，內(nèi)鏡只能作為顯微鏡手術(shù)的輔助來對腫瘤進行切除，抵近觀察以減少腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)。

3.3 耳內(nèi)鏡經(jīng)耳道用于外傷性面神經(jīng)減壓同時行聽骨鏈重建手術(shù) 耳內(nèi)鏡下面神經(jīng)減壓術(shù)可以到達面神經(jīng)的鼓室段并進行可視化。該徑路一般適用于外傷后伴有聽骨脫位，術(shù)中去除砧骨和錘骨，更好地顯露膝狀神經(jīng)節(jié)和水平段面神經(jīng)，減壓同時可以行聽骨鏈重建，避免乳突切除術(shù)、骨質(zhì)磨除和腦膜或腦葉牽引，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究[32]證明對于有鼓室段和(或)膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)域受累且未累及乳突段的放射學(xué)證據(jù)的患者，經(jīng)內(nèi)鏡面神經(jīng)減壓是治療外傷后面癱的可行選擇。經(jīng)耳內(nèi)鏡面神經(jīng)減壓術(shù)是一種安全有效的方法，適用于高度選擇的病例。

4 耳內(nèi)鏡手術(shù)的新應(yīng)用

4.1 人工耳蝸植入 傳統(tǒng)的人工耳蝸植入是在顯微鏡下經(jīng)乳突面隱窩進入中耳開窗后植入耳蝸電極，近年來有學(xué)者嘗試在耳內(nèi)鏡下行人工耳蝸植入。內(nèi)鏡的主要優(yōu)點在于內(nèi)窺鏡的抵近觀察可以改善圓窗的可見細節(jié)。以往研究顯示，內(nèi)鏡下植入人工耳蝸主要降低了面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險[33-34]。也有研究[35]指出在某些病例中，由于解剖結(jié)構(gòu)的變異，比如突出的后上骨懸垂，導(dǎo)致要暴露圓窗時，顯微鏡手術(shù)需要磨除更多的骨質(zhì)，但面神經(jīng)暴露和損傷的風(fēng)險會增加，而內(nèi)鏡用于該類病例時，可以避免面神經(jīng)的損傷。然而也有研究者[34]認為，耳內(nèi)鏡下進行人工耳蝸植入術(shù)中單手操作，需要一個學(xué)習(xí)過程，并且較長的電極在耳道內(nèi)需要仔細處理，否則易突出進入外耳道導(dǎo)致感染?？傊?，內(nèi)鏡下人工耳蝸植入對于某些中耳畸形或解剖結(jié)構(gòu)異常的患者可能起到一定的輔助作用，但是其臨床效果和患者受益需要進一步得到證實。

4.2 內(nèi)耳給藥 目前通過將治療藥物局部直接遞送通過圓窗膜進入內(nèi)耳已經(jīng)引起越來越多研究者的關(guān)注并進行了諸多探索。目前的主要方法包括：鼓室注射[36]、應(yīng)用緩釋載劑[37]、通過鼓膜通氣管或放置在圓窗龕的植入微量泵導(dǎo)管插入芯[38]。目前耳科治療技術(shù)飛速發(fā)展，例如通過內(nèi)耳給藥的基因編輯技術(shù)，對于注射量有著極為精確的要求，此時耳內(nèi)鏡可以發(fā)揮重要的作用。耳內(nèi)鏡清晰放大的視野能夠精準(zhǔn)定位圓窗龕，通過局部精準(zhǔn)的操作，達到內(nèi)耳給藥的目的。

4.3 人工智能 目前耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍主要依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，尚無一個確定的金標(biāo)準(zhǔn)。如何通過大數(shù)據(jù)的訓(xùn)練使得人工智能客觀地確定耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍是未來研究的方向。目前人工智能在耳科方面的研究，卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在診斷慢性中耳炎方面表現(xiàn)出令人滿意的效果[39-42]。并且基于單層CT 影像，人工智能也能做出媲美于臨床專家的中耳炎/膽脂瘤的診斷效果[43]，能初步指導(dǎo)耳科醫(yī)師臨床手術(shù)方案的選擇。而接下來，需要對耳科疾病病灶進行精細化的解剖學(xué)分類，并對治療方案的術(shù)后聽力效果、生活質(zhì)量進行綜合判斷，使得人工智能能真正發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍，真正服務(wù)于臨床實踐，幫助基層醫(yī)院進行耳科患者的分級診療。

4.4 其他新技術(shù) 除了耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用范圍的日益發(fā)展。有學(xué)者評估了新型高分辨率3D 內(nèi)窺鏡在內(nèi)鏡手術(shù)中的可行性，認為外科醫(yī)師對使用該系統(tǒng)感到舒適，其主要優(yōu)勢是測量聽骨鏈重建的距離以及中耳和橋小腦角提供的深度感[44]。窄帶成像已被證明可以改善基于不同程度血管的組織可視化。有學(xué)者研究使用高清4K 內(nèi)窺鏡窄帶成像過濾器和分辨中耳解剖結(jié)構(gòu)和不同病灶的外觀[21,45]。

5 耳內(nèi)鏡手術(shù)的不足

主要在于單手操作，在處理精細病變方面用時較多，甚至難以達到顯微鏡下雙手操作的效果。此外，耳內(nèi)鏡手術(shù)需要在熟練掌握顯微鏡解剖的基礎(chǔ)上才能開展，因此，想要真正掌握復(fù)雜耳內(nèi)鏡手術(shù)，需要更扎實的功底。

6 總結(jié)

耳內(nèi)鏡手術(shù)具有視野廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于單純鼓膜穿孔、中耳膽脂瘤、聽骨鏈畸形、中耳腫瘤等疾病。近年來，隨著國際和國內(nèi)的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)創(chuàng)新，耳內(nèi)鏡手術(shù)在國內(nèi)得到了快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)院和年輕醫(yī)師中受到了歡迎。目前，我國已經(jīng)形成了一批耳內(nèi)鏡手術(shù)的專家團隊和培訓(xùn)基地，不斷提高耳內(nèi)鏡手術(shù)的水平和質(zhì)量，為改善患者的聽力和生活質(zhì)量做出了重要貢獻。未來，耳內(nèi)鏡手術(shù)將繼續(xù)向更深層次的顱底區(qū)域拓展，與其他?？迫绫强啤⑸窠?jīng)外科等進行跨學(xué)科合作，探索更多的微創(chuàng)手術(shù)途徑和方法，為耳外科的發(fā)展開辟新的領(lǐng)域。并且人工智能大數(shù)據(jù)處理的應(yīng)用，可以真正客觀地確定耳內(nèi)鏡外科的手術(shù)應(yīng)用范圍，將微創(chuàng)理念和益處應(yīng)用于臨床實踐中，造福耳病患者。