鄭思雨 燕振國 席歡 楊少華

(甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 蘭州 730000)

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的快速發(fā)展，近視發(fā)病率不斷提高，且呈逐漸年輕化趨勢。東亞近視患病人數(shù)增長迅速，2020 年達25億人，兒童近視以每年近1 D 的速率增長，大約24%的兒童到成年時發(fā)展為高度近視[1]。超高度近視(≥-9.00 D)更容易導致視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下新生血管、白內(nèi)障和青光眼等并發(fā)癥，引起嚴重視力下降和不可逆性視力損傷[2]?，F(xiàn)主要的屈光手術(shù)有角膜屈光術(shù)和眼內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber intraocular lens,pIOL)植入術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，已在屈光手術(shù)中獲得一席之地。依鏡PRL 是取得國家食藥監(jiān)管總局(CFDA)認證，是中國唯一擁有自主產(chǎn)權(quán)的有晶狀體眼后房屈光晶狀體，在國內(nèi)外PRL 治療超高度近視的研究仍處于新的領(lǐng)域。

1 屈光手術(shù)概述及PC-PRL植入手術(shù)優(yōu)勢

角膜屈光手術(shù)以準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Laserassisted in situ keratomileusis, LASIK)、飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(small incision extraction, SMILE)為代表，受角膜基質(zhì)層厚度的限制，角膜屈光手術(shù)治療高度近視甚至超高度近視的治療效果不夠理想，切削角膜組織過多或相對過多，患者術(shù)后易出現(xiàn)角膜膨隆、角膜知覺減退；眼像差增加，出現(xiàn)影響視覺質(zhì)量如眩光、光暈等現(xiàn)象[3]。隨著眼科顯微技術(shù)的快速發(fā)展，通過有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視已經(jīng)成為臨床常用的手術(shù)方法之一，除了能保留自身調(diào)節(jié)功能之外，還具有矯正近視度數(shù)更高、安全穩(wěn)定、可逆、恢復快等諸多優(yōu)點[4-5]。前房型人工晶狀體的植入易導致虹膜萎縮、角膜內(nèi)皮持續(xù)損失、損傷房角結(jié)構(gòu)引起繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，現(xiàn)已摒棄。后房型的睫狀溝固定型植入式透鏡(implantable collamer lens, ICL)使用廣泛，其有良好的生物兼容性，帶有中央孔型ICL 4Vc 也有效減少高眼壓、白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生[6]，ICL 植入手術(shù)能矯正-18.00～-0.50 D 的近視；-6.00～-0.50 D 的散光；要求患者前房深度(anterior chamber, ACD)≥2.8 mm；白到白(White-To-White, W-T-W)≥10.65 mm的患者。懸浮型PRL 植入術(shù)具有矯正范圍廣、高清視覺質(zhì)量、白內(nèi)障發(fā)生率極低的優(yōu)勢。其可矯正-30.00～-10.00 D 的超高度近視，達到全球最高可矯正度數(shù)；并且突破了國內(nèi)外-30.00～-18.00 D 的近視矯正空白區(qū)。適合更淺前房、更窄房角、更小角膜的近視眼，即ACD ≥2.5 mm、前房角≥35°、W-T-W值≥10.3 mm；且因其懸浮的設計對睫狀肌囊腫患者亦可適用。此手術(shù)不能提供散光矯正，在散光對視覺效果有顯著影響的情況下，可結(jié)合角膜激光手術(shù)。

2 PC-PRL的設計及選擇

PRL 設計為后房懸浮型晶狀體，不對睫狀體施加壓力，不與自身晶狀體前表面接觸。PRL 是光學體和襻一體式結(jié)構(gòu)，度數(shù)設計在前表面，后表面與自身晶狀體曲率一致。PRL 由新一代疏水硅膠制成，具有超薄、彈性、疏水的特點[7]。光學直徑為4.5～5.5 mm，鏡片直徑為10.8、11.3 mm。通過角膜直徑來決定人工晶狀體的型號：水平W-T-W ≤11.0 mm或垂直W-T-W ≤10.5 mm，選用BK108；其余選用BK113，型號選擇方便。屈光度計算由制造商根據(jù)預先獲得的等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent, SE)進行，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況預留或不預留一定的不矯正度數(shù)。前段光學相干層析成像(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT)和高分辨率Scheimpflug 攝影技術(shù)可以提供高度精確和可重復性的前段測量[8]，例如利用AS-OCT 對pIOL 植入術(shù)后拱高測量具有可預測性?？筛鶕?jù)術(shù)前測得的角-角(angle-to-angle,A-T-A)間距和溝-溝(sulcus-to-sulcus, S-T-S)間距來評估晶狀體尺寸大小和預測術(shù)后拱高[9-10]。S-T-S 間距、W-T-W 和平均角膜曲率存在相關(guān)性，晶狀體尺寸也可通過這些參數(shù)測量來確定[11]。另一項研究[12]表明，在AS-OCT 上，A-T-A 間距測量比W-T-W 測量具有更佳的預測性，使其成為更重要的術(shù)后預測指標。因此，準確測量并選擇合適型號的人工晶狀體對于避免諸如晶狀體旋轉(zhuǎn)、偏移和白內(nèi)障等術(shù)后并發(fā)癥非常重要。

3 PC-PRL植入術(shù)后視力及屈光度

PRL 植入在后房內(nèi)可起到放大物體的作用[13]，通常pIOL 植入術(shù)后的高度近視患者，裸眼視力(uncorrected vision,UCVA)會比術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)提高l～2 行。許多研究表明，術(shù)后大多數(shù)患者視力UCVA 達到或者超過術(shù)前BCVA，長期隨訪視力和屈光狀態(tài)均保持穩(wěn)定，很少發(fā)生屈光回退。Lisa等[14]研究術(shù)后1 年68.0%眼UCVA 達到20/20 或更好，93.9%眼在目標屈光度±0.50 D內(nèi)，所有眼(100%)在目標屈光度±1.00 D 內(nèi)，也說明其良好的屈光可預測性。Alfonso等[15]研究術(shù)后6 個月內(nèi)，幾乎所有眼BCVA 不變、增加1 行或多行，視力結(jié)果與安全指數(shù)(12 個月時1.04)和療效指數(shù)(12 個月時1.00)相關(guān)，也令人滿意。雷萬江等[16]研究采用PC-PRL 植入術(shù)治療高度近視患者UCVA、BCVA 均高，有助于促進其視力恢復，且術(shù)后患者滿意度高。

4 PC-PRL植入術(shù)后拱高和晶狀體旋轉(zhuǎn)

拱高是指pIOL 植入術(shù)后晶狀體前表面與人工晶狀體后表面的距離，低拱高(＜250 μm)會導致PRL 后表面與晶狀體前表面接觸，增加白內(nèi)障形成的風險，高拱高(＞750 μm)使房角閉合、引起瞳孔阻滯、增加色素播散性青光眼的風險[17-18]。有研究[19]顯示，術(shù)后6 月內(nèi)拱高下降快，12 個月時的拱高為(405.5±184.7) mm，大多數(shù)眼的拱高范圍是400～600 μm。隨著時間的推移，拱高呈有下降的趨勢，術(shù)后1 年以后拱高下降幅度減小且趨于平穩(wěn)[14,20-21]。國內(nèi)ICL V4c 和ICL V4 植入手術(shù)對比研究[20]顯示，拱高在術(shù)后1 年間變化明顯，且ICL V4c 組的早期拱高更加穩(wěn)定，在眼內(nèi)的變化更小。PRL 植入術(shù)后早期拱高無顯著變化，可能與PRL 所選用材料減少炎癥細胞的附著有關(guān)[16]，且懸浮設計保持拱高的穩(wěn)定，手術(shù)的安全性高。

后房狹小的空間可限制人工晶狀體的移動，大多數(shù)眼在術(shù)后都有一定程度的旋轉(zhuǎn)，但在安全范圍內(nèi)。一項關(guān)于TICL植入術(shù)的研究[22]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后90%的眼在隨訪期間變化≤5°，位置保持穩(wěn)定。在一項前瞻性單中心研究用后部反光照明法觀察PRL 晶狀體旋轉(zhuǎn)(第1 年為18.5°，第2 年為0°)，第二年旋轉(zhuǎn)要小的多[21]。PRL 前后表面炎癥細胞等較少附著，晶狀體比重發(fā)生輕微改變，會導致短期內(nèi)發(fā)生輕微旋轉(zhuǎn)或偏移，PRL 無散光，旋轉(zhuǎn)也不會影響視覺質(zhì)量，術(shù)后用藥消除炎癥反應后PRL 在房水中保持懸浮。通過PRL 植入術(shù)后拱高測量和晶狀體旋轉(zhuǎn)觀察，表明植入后PRL 在后房的位置穩(wěn)定。

5 PC-PRL植入術(shù)后眼壓和角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)

國內(nèi)外許多長期的研究報道pIOL 植入術(shù)的屈光狀態(tài)得到維持的同時，角膜生物力學也保持穩(wěn)定。眼壓升高最常發(fā)生在術(shù)后第1 天，常為黏彈性潴留阻塞房角所致；術(shù)后2～4周出現(xiàn)可能是術(shù)后激素用藥的反應[23]。這些都可以通過術(shù)中徹底清除黏彈劑、減少或停用激素用藥以及使用降眼壓藥物、術(shù)后前房放液等對癥治療得到改善，無需抗青光眼手術(shù)。少部分可能與pIOL 高拱高和瞳孔阻滯有關(guān)，因此術(shù)前充分虹膜周切和準確測量相關(guān)參數(shù)以保合適的晶狀體尺寸十分重要。大量文獻[3,5-7,14-17,21,23-24]提出術(shù)后短期內(nèi)可出現(xiàn)眼壓增高，數(shù)月后即可保持眼壓的穩(wěn)定。

內(nèi)眼手術(shù)會導致角膜內(nèi)皮細胞受損，使角膜內(nèi)皮細胞密度(Endothelial cell density, ECD)減少[25]。PC-PRL 植入術(shù)后早期內(nèi)皮的代償過程即內(nèi)皮細胞遷移到受手術(shù)創(chuàng)傷即角鞏膜切口影響的區(qū)域會造成ECD 短暫減少，隨時間延長驅(qū)于穩(wěn)定。PRL 植入術(shù)對患者角膜內(nèi)皮細胞無較大影響[7,16,21,26]，體現(xiàn)出切口小、術(shù)后恢復快、植入材料具有安全無毒、生物相容性高、對眼球組織無損害的優(yōu)勢。美國眼科學會工作組提出將pIOL植入手術(shù)3 年后總ECD 損失25%作為新的臨床研究的終點[24]。pIOL 和角膜之間的距離短、術(shù)前更淺ACD 是ECD 減少的危險因素，因此PC-PRL 植入術(shù)長期穩(wěn)定性仍是我們關(guān)注的問題。也有機構(gòu)提出將ECD ＜1500 cells/mm2或總ECD損失30%作為pIOL 取出術(shù)的閾值，使患者能夠耐受pIOL取出和白內(nèi)障的手術(shù)，而不會損害角膜內(nèi)皮的長期完整性[24]，pIOL 植入術(shù)后的患者每年復查ECD 具有重要的意義。

6 PC-PRL植入術(shù)后視覺質(zhì)量及光學結(jié)果分析

人們不僅追求良好術(shù)后視力，優(yōu)良的視覺質(zhì)量，視物的穩(wěn)定性及舒適性同樣越來越被人們重視。評估患者視覺質(zhì)量分為主觀和客觀兩個方面，主觀包括視力、對比敏感度、視覺質(zhì)量表，雙眼視功能等，客觀包括擴散函數(shù)、光學傳遞函數(shù)、波前像差等。眩光、光暈等不良視覺效果與像差[27-29]和眼散射[27]增加和對比敏感度(contrast sensitivity, CS)下降有關(guān)。視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量評價5 個指標：調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff frequency, MTFcutoff)、二維Strehl 值(Strehl2D)、3 種對比度下視力(objective vision at contrasts of 100%、20%、9%,OV100%、OV20% 和OV9%)值越高，表示光學質(zhì)量越高；目標散射指數(shù)(objective scatter index, OSI)值越高，光學質(zhì)量越差[30]，進一步的研究提出OSI 可作為監(jiān)測pIOL 植入術(shù)后早期白內(nèi)障形成的客觀參數(shù)[31]。一些ICL 植入術(shù)和SMILE 對比研究中，ICL 組在明光無眩光的條件下改善CS 的程度比SMILE 組的大[32]。pIOL 不切削角膜，避免了角膜屈光手術(shù)獨有的光學區(qū)域角膜愈合和瘢痕形成的過程，理論上比角膜屈光手術(shù)引起的高階像差少，視網(wǎng)膜放大成像作用又使CS 提高，使患者術(shù)后視覺質(zhì)量提升。2 組術(shù)后短時間MTFcutoff下降、OSI 值升高，術(shù)后 3 個月、6 個月時可恢復正常水平且保持穩(wěn)定，可能與術(shù)后早期炎癥、角膜水腫、淚膜不穩(wěn)定有關(guān)[33-34]，隨著炎癥好轉(zhuǎn)、角膜切口愈合、淚膜穩(wěn)定，視覺質(zhì)量可進一步提高。且主觀的屈光矯正生活質(zhì)量問卷調(diào)查表顯示，患者達到了預期的手術(shù)目的，視覺相關(guān)生活體驗明顯改善，視功能評分高[33]。Miao等[35]研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c 植入后視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量5 個指標優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后第1 個月和第3 個月光學質(zhì)量結(jié)果相同，說明ICL V4c 植入術(shù)后的光學質(zhì)量高且穩(wěn)定，這與Bai等[27]研究得出結(jié)論一致。PRL 植入術(shù)在視覺質(zhì)量方面報道較少，少部分報道提出PRL 植入術(shù)后CS 提高，但也有出現(xiàn)在高空間頻率CS 低于正常的情況，可能此手術(shù)適用大多是超高度近視患者，超高度近視的眼底病變影響不容忽視。PRL 無中心孔，術(shù)前仍需要虹膜周邊激光打孔；表面太光滑術(shù)中不易調(diào)位；因光學區(qū)的限制，術(shù)后易出現(xiàn)眩光、光暈，需進一步優(yōu)化PRL 的設計，長期的視覺質(zhì)量的研究尤為缺乏。

7 結(jié)語

高度近視甚至超高度近視嚴重影響患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)是屈光手術(shù)一個重大的突破。PC-PRL 為后房懸浮型人工晶狀體，極大程度拓寬了可矯正近視度數(shù)的范圍及對眼前節(jié)參數(shù)的要求，使更多的超高度近視患者能夠通過手術(shù)矯正近視。手術(shù)的成功需要醫(yī)師準確的術(shù)前檢查、精湛的操作技術(shù)，更需要術(shù)后嚴密的隨訪。但國內(nèi)有關(guān)PC-PRL 植入術(shù)的研究相對較少，且長期的療效和并發(fā)癥待進一步觀察，此手術(shù)遠期的療效、安全性和穩(wěn)定性仍需持續(xù)關(guān)注。